吳文靜, 喬積民

(南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院) 心內科, 江蘇 南京, 210006)

肥厚性梗阻型心肌病(HOCM)是一種以左室流出道梗阻及室間隔不均勻肥厚為主要特點的心肌病[1], 全球成人發(fā)病率為0.02%～0.23%[2], 中國約為0.08%[3]。HOCM患者生活質量較差，常伴有胸痛、心律失常、暈厥等癥狀，而心源性猝死是其重要的死亡原因[4]。經皮腔內室間隔心肌化學消融術(PTSMA)是將無水酒精注入前降支的室間隔支動脈，造成前室間隔部分上段肥厚心肌發(fā)生心肌梗死，進而降低左室流出道壓力階差，是治療肥厚性梗阻型心肌病的新型療法[5]。循證醫(yī)學[6]已證實PTSMA安全性良好，與外科手術治療效果相近，可以減輕患者的臨床癥狀，提高生活質量。本院心內科2017年1月—2018年6月對55例肥厚性梗阻型心肌病患者行PTSMA治療，術后癥狀均有不同程度的緩解，現(xiàn)將PTSMA的護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共55例，男35例，女20例。55例患者均有活動后胸悶、胸痛、心悸等癥狀，甚至暈厥; 均服用過倍他樂克、洛丁新、合心爽，但癥狀無明顯改善; 均無腦出血或腦梗死; 心電圖提示均有左心室肥厚勞損, 28例Ⅱ、Ⅲ、AVF、V5～6導聯(lián)出現(xiàn)異常Q波, 19例I、AVL、V4～7導聯(lián)出現(xiàn)異常Q波; 46例為單純性室間隔非對稱性肥厚, 5例為室間隔+心尖部肥厚, 4例為左心室普遍肥厚; 術前心臟彩超提示間隔厚度26～42 mm, 平均厚度(37.9±2.8) mm, Sam征陽性; 經心導管壓力測定左心室流出道靜息壓力階差(LVOTPG)>50 mmHg和(或)激發(fā)壓差(LVOTPG)>70 mmHg。

1.2 手術方法

局麻下以Seldinger法穿刺雙側橈動脈，先行冠狀動脈與左心室造影術，再測定左室心尖和主動脈的壓力階差，確定壓力階差達到PTSMA的指征后穿刺一側股靜脈，安裝臨時起搏器供術中、術后使用。左冠指引導管置于左冠口，指引導絲通過左前降支到達間隔支遠段(一般位于第1、2間隔支)，沿導絲將美敦力OTW球囊置于間隔支，擴張球囊后測量左室壓力階差，若下降明顯即可證實為此間隔支與肥厚心肌部分相關。從OTW球囊腔內注入小劑量無水酒精消融，行冠狀動脈造影驗證間隔支閉塞后撤出OTW球囊，測量左心室和主動脈壓力階差較術前明顯下降則為治療有效。臨時起搏器保留5～7 d, 預防術后Ⅲ度房室傳導阻滯(Ⅲ°AVB)的發(fā)生。

1.2 護理

1.2.1 術前護理: ① 心理護理: 告知患者及家屬PTSMA治療HOCM為國內外最新的微創(chuàng)治療方法，手術費用較低，詳細介紹手術的目的、優(yōu)點、必要性、安全級別及手術經過和手術后注意要點。告知胸痛是手術的正常反應，不必驚慌，以解除患者的緊張情緒。② 術前準備: 手術部位備皮，指導患者練習床上大小便，更換清潔的病員服，術前禁食4 h，排空大小便，確保睡眠充足，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，建立可靠的靜脈通路，術日晨予測量體溫、血壓與脈搏。

1.2.2 術中護理: ① 肝素抗凝: 橈動脈穿刺成功后注入雞尾酒(肝素2 500 U+硝酸甘油100 μg+維拉帕米1.25 mg)抗凝、防止血管痙攣，置入左冠指引導管前補足肝素至100～120 U/kg, 手術每間隔1 h再補肝素1 000～2 000 U, 防止術中血栓形成。② 胸痛的護理: 心肌消融時，無水酒精會造成心肌梗死，患者會出現(xiàn)胸痛。鑒于患者自身疼痛閾值的差異，應及時評估患者胸痛的耐受性，過度的胸痛會使患者煩躁、緊張，甚至發(fā)生迷走反射。應告知患者這是一種顯效的正常反應，切勿緊張，深呼吸、放松。③ 嚴密心電監(jiān)護: 術中采用6導聯(lián)心電圖進行心電監(jiān)護，心電導聯(lián)設置為I、Ⅲ、AVF、AVR、Vl、V6，方便術中及時發(fā)現(xiàn)左、右束支傳導阻滯及其他類型的心律失常，并密切關注各心電導聯(lián)ST段、PR間期、QRS波的變化。術中及時將異常心電圖報告醫(yī)生，術中心電圖出現(xiàn)右束支傳導阻滯常為手術有效的指征。④血流動力學監(jiān)測: 測量無創(chuàng)血壓1次/10 min, 并持續(xù)記錄左心室流出道和主動脈根部壓力值，關注壓力階差的變化。若壓力階差靜息狀態(tài)和早搏刺激均<30 mmHg, 或壓力階差下降≥50%, 提示手術基本成功。本組55例患者術后壓力階差靜息狀態(tài)和早搏刺激均<30 mmHg, 壓力階差下降>50%。

1.2.3 術后護理: ① 臨時起搏器的護理: 55例患者術中均留置股靜脈鞘，內置臨時起搏電極，囑患者術后5～7 d絕對臥床休息，術側下肢伸直制動。術后每班測量起搏電極置入長度，固定是否牢固以防止滑脫，根據(jù)穿刺部位傷口具體情況及時換藥，每班檢查起搏器的功能是否正常，起搏頻率根據(jù)醫(yī)囑或患者的病情進行調節(jié)。每班測量雙下肢的皮溫、色澤、腿圍，協(xié)助患者做踝泵運動以預防深靜脈血栓的形成，臨時起搏器保留時間平均為5～7 d。② 心律失常的護理: PTSMA術后多出現(xiàn)室性心律失常、房室傳導阻滯與束支傳導阻滯。根據(jù)患者室早情況決定是否需要利多卡因靜脈持續(xù)泵入，以防室性心動過速和室顫的發(fā)生。③ 心肌梗死的護理: 由于PTSMA術中需將無水酒精注入間隔支內，造成人為的心肌梗死，使得局部心肌缺血壞死來減少左室流出道梗阻。術后每日吸氧，監(jiān)測心電圖ST段、心肌酶譜、肌鈣蛋白、N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)的變化，密切監(jiān)測患者胸痛的程度。

2 結 果

本組術中出現(xiàn)輕、中度胸痛(數(shù)字疼痛評分法)患者共計47例，在給予心理護理后，46例均能順利配合手術; 1例患者發(fā)生迷走反射，在靜脈注射間羥胺5 mg后癥狀解除并順利完成手術; 8例患者出現(xiàn)重度胸痛，在靜脈注射嗎啡3～6 mg后胸痛癥狀緩解，均順利完成手術。

本組術中50例出現(xiàn)完全性右束支傳導阻滯, 5例出現(xiàn)不完全性右束支傳導阻滯, 4例出現(xiàn)一過性左束支傳導阻滯, 36例出現(xiàn)暫時性III°AVB后轉為起搏心律，后期均在恢復竇性心率，且肌酸激酶恢復至基本正常后拔除臨時起搏器[7], 另有55例出現(xiàn)多源性室早。

本組無1例泵入利多卡因，大多數(shù)Ⅲ°AVB為暫時性, 1～7 d可以恢復[8], 若出現(xiàn)永久性的Ⅲ°AVB, 則需行永久起搏器植入術?；颊逷TSMA術后轉入冠心病重癥監(jiān)護室(CCU), 術后的心電監(jiān)護尤為重要。本組3例患者在術后2～3 d內出現(xiàn)III°AVB, 臨時起搏器協(xié)助工作后轉為竇性心律, 48例患者術后心電監(jiān)護可見室性早搏，經過治療后均轉為竇性心律，均未出現(xiàn)永久性Ⅲ°AVB。本組55例患者術后第1天均有不同程度的胸痛，經及時、有效的護理干預和(或)嗎啡3 mg靜脈鎮(zhèn)痛后胸痛解除。

3 討 論

PTSMA是治療HOCM的一種新型有效方法，也是目前最佳的治療手段[9], 與外科手術相比效果相當，但更具方便、實用、經濟、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢[10-12]。然而，該手術技術難度高，術后并發(fā)癥多且嚴重，目前能開展此類手術的醫(yī)院依然不是很多，手術的成功與術后效果取決于醫(yī)護人員的技術與患者自身的心理素質及良好的生活習慣。有研究[13-16]顯示，肥厚性梗阻型心肌病在青壯年人群中發(fā)病率高，男性多于女性。由于長期反復的胸痛伴暈厥，患者的身心負擔都很重，術前常表現(xiàn)為焦慮、恐懼，降低了痛閾，使得術中胸痛加重，迷走反射、心律失常的發(fā)生率大大增加，因而穩(wěn)定患者的焦慮、恐懼情緒十分重要。術后入住CCU期間，需密切行心電監(jiān)護與病情觀察，這就需要護士熟練掌握手術原理，并具備了解心電圖以及快速識別病情的能力，進而采取規(guī)范化的術后護理，保障患者的生命安全。