田豐銘, 胡國恒
湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 (長沙410000)
胡國恒教授系湖南省名中醫(yī),主任醫(yī)師,博士生導(dǎo)師,擅長治療內(nèi)科常見病及疑難雜癥。他借鑒溫病治療中的衛(wèi)氣營血理論所構(gòu)建的思想體系來指導(dǎo)失眠疾病的治療,逐漸體悟出了獨(dú)特的見解,取得了豐碩的治療成果。
失眠,古時又稱不寐,是能夠嚴(yán)重影響人類身心健康的疾病。根據(jù)中國近年來調(diào)查資料顯示[1-3],失眠癥患病率為15.0%,古代醫(yī)學(xué)家的認(rèn)識使不斷發(fā)展的,《內(nèi)經(jīng)》與《難經(jīng)》指出失眠病是由營衛(wèi)失調(diào)和腑氣受擾而致“胃不和則臥不安”;張仲景將本病分為外感和虛勞虛煩兩類;李中梓將失眠病因分為氣虛、陰虛、胃不和、水停、痰滯五大類[3]。失眠不僅能夠引起焦慮、抑郁的情志改變[4],同時也是誘發(fā)冠心病、心律失常[5]、高血壓、腦卒中、糖尿病、高脂血癥和偏頭痛等疾病的重要危險因素。另外尚有研究表明[6],在中國失眠與首次卒中患者死亡風(fēng)險增加有關(guān)。因此,治療失眠病在心、腦、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的防治方面意義重大[7]。
胡國恒教授認(rèn)為不寐分為新發(fā)不寐與久病不寐[8]。新發(fā)不寐多為實證,多因營衛(wèi)不和或臟腑之氣偏亢,導(dǎo)致神不內(nèi)守造成入睡困難、寐而時醒或多夢易擾。久病不寐多為虛證,多為臟腑精氣或陰血虧損,使神失所養(yǎng),造成虛煩不眠。中醫(yī)認(rèn)為失眠的總體病機(jī)為營衛(wèi)失和,氣血不調(diào)而致五臟陰陽不調(diào),神志失養(yǎng)。衛(wèi)氣營血辨證為葉天士創(chuàng)立,胡國恒教授結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗,將失眠的病機(jī)演變分成營衛(wèi)失交、氣分為病、血分失養(yǎng),三個階段的病機(jī)變化是逐漸深入的。臨證時往往強(qiáng)調(diào)因人而異,審病機(jī),察病因,辨其證。
1辨營衛(wèi)氣血,察不寐之位
1.1 營衛(wèi)失交 所謂營衛(wèi)證即指因各種邪氣造成營、衛(wèi)二氣的有余不足而致營衛(wèi)失和,在未影響臟腑氣化及其氣血充盈的情況下所造成的失眠病證。
營衛(wèi)二氣,同出于中焦運(yùn)化之水谷精微,兩者伴而相隨,內(nèi)外相貫,循于經(jīng)脈內(nèi)外。營衛(wèi)失和是引發(fā)失眠的首要病機(jī)因素[9]:《靈樞·大惑論》中說:“衛(wèi)氣不得入于陰,常留于陽……故目不瞑矣”,衛(wèi)氣久出,營氣難獨(dú)內(nèi)守,則臟腑神志難養(yǎng),故見不寐;《靈樞·營衛(wèi)生會》中又指出“營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐”,可見“晝不精,夜不瞑”。明代張景岳歸納營衛(wèi)失和的造成失眠的病機(jī)為 “一由邪氣之?dāng)_,一由營氣之不足耳”,邪氣阻擾,衛(wèi)氣奮起抗邪,難入陰分,則營衛(wèi)失調(diào);營氣衰少,衛(wèi)氣屬陽而稍亢,入于陰分,則琴瑟難合。
在“由邪氣之?dāng)_”類失眠病中,致病邪氣范疇既有風(fēng)寒六淫、溫?zé)嶂暗韧飧行皻?,又有痰飲、火熱等?nèi)邪。因感邪輕淺,僅營衛(wèi)交會受擾,臟腑未受所擾,則“通其道而去其邪”,而失眠在這類情況中常為它病中之兼癥,運(yùn)用發(fā)表攻邪之劑,則此癥可除。仲景在《傷寒論》中運(yùn)用梔子豉湯加減治療心中煩熱、不眠等類證,意在調(diào)泄有余之衛(wèi)氣[10]。
“由營氣不足”類失眠病中,營衰而衛(wèi)有余而致營衛(wèi)失和。營氣所傷較輕者,多為過汗等傷津耗營所致,臟腑未病,可用桂枝湯。稍重者,如《傷寒論》中言:“傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之”?!鹅`樞·邪客》中言“營氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血,以榮四末,內(nèi)注五臟六腑”,《靈樞·營衛(wèi)生會》中又道:“營衛(wèi)者,精氣也,血者,神氣也,故血之與氣,異名同類焉”,營氣屬陰可化而為血,榮養(yǎng)臟腑,若營氣虧損較重,當(dāng)按血分證論治。
1.2 氣分為病 各種病因使臟腑氣化失常,使臟氣腑氣失衡,而出現(xiàn)的失眠病證,分為氣分實證及氣分虛證,對應(yīng)臟腑氣化太過與不及。
五臟所藏神志不同,臟氣受擾或亢或損,則精神不安,魂魄不寧,意志難和,故不得安臥?!端貑枴れ`蘭秘典論》通過取類比象將臟腑對應(yīng)“十二官”,腑為臟之使,并指出“凡此十二官者,不得相失也”,腑氣通降下行以傳化,六腑受擾,“道閉塞而不通,形乃大傷”,則人亦不得眠。如《素問·太陰陽明論》曰:“陽受之則入六腑……入六腑則身熱不時臥?!迸K腑為內(nèi)外病邪所擾,正邪交爭,氣化太過,臟腑偏亢,可見氣分實證。如《韓氏醫(yī)通》的交泰丸,重用黃連以制過亢心火?!锻馀_秘要·集驗方》中溫膽湯治療膽胃不和不寐,后世醫(yī)家加減運(yùn)用治療失眠類證。若精氣稍損,臟腑氣稍衰而致不寐,可見氣分虛證。此類失眠多有驚恐、憂思臟氣耗傷而成,以仲景所治桂枝甘草龍骨牡蠣湯證、《醫(yī)學(xué)心悟》中安神定志丸證及《醫(yī)方類聚·經(jīng)驗秘方》中歸神丹類證為代表。
1.3 血分失養(yǎng) 各種病因?qū)е屡K腑有失陰血所養(yǎng),而出現(xiàn)失眠的病證,此類失眠多為久病或津血營陰長期耗傷或血絡(luò)不通而引發(fā)。
《血證論》謂:“血虛則神不安……火擾其血則懊”。仲景所治酸棗仁湯證、黃連阿膠湯證,及《濟(jì)生方》中的歸脾湯主“解郁,脾陰虛”,均為血虛而臟腑失于所養(yǎng),導(dǎo)致神志不寧,夜臥失和。血行不暢,經(jīng)行瘀滯,或邪與血結(jié),蓄留經(jīng)絡(luò)臟腑,使“晝?nèi)彰髁耍箘t譫語”,可見于仲景的小柴胡湯證、桃核承氣湯證等。血分證失眠的辨治繁復(fù),病位較深,致病邪氣與病機(jī)常難明辨,因此需細(xì)察精詳。在治療上,血分為病之失眠,常要?dú)庋{(diào),《溫病條辨》中道“善治血者,不求之有形之血,而求之無形之氣”,同時在治法上言“上焦之血,責(zé)之肺氣,或心氣;中焦之血,責(zé)之胃氣,或脾氣;下焦之血,責(zé)之肝氣、腎氣、八脈之氣”,為血分失眠治療之總綱。
2辨營衛(wèi)氣血,明不寐證治
2.1 營衛(wèi)證 此類失眠病證中,病邪害人輕淺,未入臟腑,多為它病兼證。失眠癥表現(xiàn)多為心中煩熱,并見惡寒發(fā)熱,多汗或無汗等表證,舌象變化多不明顯,脈象多為實性或浮或澀等。治療上多用辛宣散邪行氣如:桂枝、葛根、首烏藤、淡豆豉等,配伍酸甘等味如:甘草、白芍、麥冬等養(yǎng)營柔衛(wèi),使邪去正安,營衛(wèi)調(diào)和,失眠可除。此證病例常見,不再舉隅。
2.2 氣分證
2.2.1 臟腑氣化失常而致失眠證:若為氣分實證可表現(xiàn)失眠癥加上臟腑之氣偏亢如:心火炎上舌尖紅赤、肝膽氣郁心煩易怒等,或臟腑關(guān)系失常如:膽胃不和反酸厭食等所主功能異常的表現(xiàn),舌質(zhì)多或紅或暗,苔色、苔質(zhì)改變,脈多弦、數(shù)、滑等實象??偨Y(jié)臟腑氣分實證用藥多以苦寒清熱如龍膽草、石膏等味,辛涼之品行氣通利如柴胡、通草、竹茹、淡竹葉等,配伍豁痰化濕如菖蒲、遠(yuǎn)志、半夏等。
典型病例患者劉某,女,54歲,于2018年12月3日因“夜寐不安3月”來我處診,自訴3月前無明顯誘因出現(xiàn)入睡困難,伴見呼氣時自覺發(fā)熱,胃內(nèi)有灼熱感,伴有呃逆、口干等癥象,平躺時自覺后背發(fā)熱,自服助眠類保健品,具體不詳。現(xiàn)癥見:患者入睡困難,睡眠時間1-2h/晚,晚間易醒,醒后不易復(fù)睡,白天午睡半小時,精神欠佳。有頭暈頭痛,腰部以下怕冷,腰以上發(fā)熱,夜間偶有潮熱汗出。納食尚可,伴有呃逆、反酸等癥狀,二便可。查體:舌尖紅,苔薄白,脈數(shù)。既往史:有高血壓病史,未服用降壓藥,門診測血壓BP:168/98 mmHg;有慢性胃炎病史;高脂血癥,發(fā)現(xiàn)脂肪肝15年;曾行“O”型腿糾正術(shù)。月經(jīng)史:51歲絕經(jīng),絕經(jīng)3年。處方烏龍安神湯加減:青龍齒30 g,石決明、珍珠母各20 g,首烏藤、牛膝、梔子仁、天冬、茯神、鉤藤、炒酸棗仁各15 g,黃芩、遠(yuǎn)志、天麻各10 g,蓮子心6 g,黃連5 g,肉桂3 g。14劑,1d1劑,分兩次溫服。
二診:2018年12月17日,病史同前,失眠癥狀改善,原方去肉桂,加入桑寄生15 g,7劑,配合西藥行降壓治療,囑定期復(fù)診。
按:此患者就診時為不寐病氣分證,內(nèi)經(jīng)云“胃不和則臥不安”,長期陽明胃腑有郁熱,胃為陽土,子病及母,則上焦心火亦亢,擾神不安。土盛木侮,肝陽虛亢,下焦見寒。故治當(dāng)清瀉陽明、少陰之火,同時鎮(zhèn)肝潛陽,引火入下,使相火得守,則臟腑之氣復(fù)平,上、下二焦相通。
2.2.2 氣分虛而致失眠證:若為氣分虛證則在失眠的基礎(chǔ)上有臟腑之氣虧虛的表現(xiàn),多有默默欲哭、膽怯易驚、怵惕悲郁、神志不安等癥狀,舌質(zhì)或淡胖或瘦小,苔質(zhì)或厚滑,脈象多弱,脈體偏短。此類證常以補(bǔ)氣之藥如紅參、黃芪等為君,配以重鎮(zhèn)安神之品如青龍齒、煅牡蠣等。
典型病例陽某,男,64歲,于2018年5月27日以“睡眠障礙2月余”來我處診?;颊哂?月前無明顯誘因出現(xiàn)入睡困難,多夢易醒,睡眠質(zhì)量欠佳。曾于他處門診服用中藥治療,未見明顯改善?,F(xiàn)癥見:患者入睡尚可,但睡眠易醒,無多夢,每晚睡5~6 h,醒后感覺肘、踝關(guān)節(jié)脹。白天精神尚可,不伴頭暈頭痛,偶有胸悶、心慌,多飲,喜飲溫水,平素怕冷,飲食可,夜尿頻多,大便可。既往史:發(fā)現(xiàn)糖尿病3月,現(xiàn)服阿卡波糖;有高脂血癥病史,服辛伐他?。辉蟹谓Y(jié)核,現(xiàn)已治愈;否認(rèn)高血壓病史,但測血壓偏高,BP:165/98 mmHg。查體:舌暗紅,苔薄白,脈弦數(shù)。輔助檢查:心電圖:正常心電圖;心臟彩超:①二尖瓣、三尖瓣輕度返流;②主動脈彈性減退;③左室順應(yīng)性降低,收縮功能測值正常。處方烏龍安神湯加減:葛根30 g,黃芪、煅龍骨、陳皮各20 g,夜交藤、合歡皮、柏子仁、酸棗仁、百合、劉寄奴、刺五加各15 g,炙甘草、川芎各10 g,紅參8 g,紅棗6粒。14劑,1d1劑,分兩次溫服。囑監(jiān)測控制血糖,調(diào)攝飲食,按時復(fù)診。
二診:2018年7月8日,服藥后癥狀緩解,但停藥半月后癥狀反復(fù)?,F(xiàn)癥見:每晚可睡6 h以上,白日下午稍感困乏,休息欠佳時巔頂脹感不適,無頭暈頭痛,近期感雙耳有阻塞感,大便調(diào),夜尿3次。查體:舌暗紅,苔薄白,脈弦數(shù)。處方為原方基礎(chǔ)上加入煅牡蠣20 g,黃精15 g。20劑,1d1劑,分兩次溫服。囑按時復(fù)診,監(jiān)控血糖基礎(chǔ)上,監(jiān)測血壓。
三診:2018年10月28日,睡眠癥狀改善,精神轉(zhuǎn)佳,未見明顯不適。血糖控制可。改本院安神助眠膏方調(diào)理,囑不適隨診。
按:本案中患者有“平素畏冷,夜尿頻多,雙耳阻塞”等下元虧虛癥象,而寐中反復(fù)易醒,借用《醫(yī)述·不寐》中言:“夫人之神,寤則棲心,寐則歸腎,故寐者,心神歸于腎舍也。心虛則神不能歸舍于腎,故不能成寐;腎虛則不能藏納心神于舍,故寐而不能沉,并不能久?!惫时景富颊咧萎?dāng)陪補(bǔ)腎之精氣,以使神志得藏則不寐可除。
2.3 血分證:此類失眠病證中為臟腑失于陰血濡養(yǎng)而成,故臨床表現(xiàn)上有血虛煩熱的表現(xiàn),并對應(yīng)相應(yīng)臟腑功能改變,常伴有久病或重病的病史,舌質(zhì)多淡嫩或苔少剝脫,脈多弱象。氣為血之帥,補(bǔ)血當(dāng)先補(bǔ)氣,故常用補(bǔ)氣養(yǎng)血之品如當(dāng)歸、黨參,配伍安臟解郁之品如合歡花、百合、玫瑰花等。
典型病例患者劉某,女,44歲,于2018年10月31日因“失眠半月余”,來我處診。半月前無明顯誘因出現(xiàn)失眠,整夜不能入睡,次日精神欠佳,頭昏頭痛,曾多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷不明確,未予藥物治療。現(xiàn)癥見:難以入睡甚或徹夜不眠,次日精神欠佳,伴頭昏脹痛,時有心悸及上腹部刺痛,偶有四肢麻木與視物不清,納欠佳,大便干,小便可。既往有肝炎病史、冠心病史,否認(rèn)慢性病史及食物、藥物過敏史。查體:舌絳紅,少苔,脈細(xì)數(shù)。BP:126/84 mmHg。輔助檢查:肝、膽、胰、脾彩超未見明顯異常;HBV-DNA:(+);頸部CT:頸椎退變,C3/4~C5/6椎間盤后突。處方烏龍安神湯加減:青龍齒30 g,酸棗仁、柏子仁、煅牡蠣各20 g,沙參、麥冬、天冬、生地黃、玄參、茯神、合歡皮、百合、夜交藤各15 g,當(dāng)歸、西洋參、桂枝、炙遠(yuǎn)志、川芎各10 g,黃連3 g。14劑,1d1劑,分兩次溫服。囑定期復(fù)診。
二診:2018年11月28日,失眠癥狀好轉(zhuǎn),每晚能睡6 h左右,仍有入睡困難,大便干結(jié),數(shù)日一行,小便可。查體:舌絳紅,苔薄,脈細(xì)數(shù)。原方減桂枝5 g,加入牡丹皮15 g,蓮子心6 g。14劑,1d1劑,分兩次溫服。囑定期復(fù)診。
三診:2018年12月12日,已無特殊不適,大便改善,予藥15劑,鞏固療效。
按:從患者舌脈及頭昏、四肢麻木等癥象來看,血不能榮養(yǎng)臟腑、四肢百骸。故知病在血分,此時當(dāng)以益氣養(yǎng)陰,補(bǔ)血行血,兼以清熱除煩,則病證可愈。
4討 論失眠的病證在臨床中頗為常見,胡國恒教授首次將失眠病的辨治分為營衛(wèi)、氣、血的思路體系,來指導(dǎo)此類疾病的治療,為復(fù)雜的慢性頑固性失眠的治療提供了新的可行的理論道路。
胡國恒教授經(jīng)過長期臨床實踐探索出治療氣分、血分失眠的驗方:烏龍安神湯,包括首烏藤、青龍齒、黃芪、當(dāng)歸、百合、生地黃、炒酸棗仁、柏子仁、茯神、合歡花或合歡皮等十味藥物組成。本方著重于調(diào)衡臟腑,氣血同治。方中首烏藤為君藥,性味甘平,功擅養(yǎng)血安神,亦可行血通絡(luò),使心、肝血絡(luò)通,而兩臟氣血得暢,則神魂可安;青龍齒味澀而性涼,偏于鎮(zhèn)驚安神,使虛陽得安,風(fēng)木得定,則魂可靜,為臣藥?!秲?nèi)經(jīng)》云:“二陽之病發(fā)心脾”,思慮無度,常傷心脾,黃芪為治療氣虛乏力之要藥,可益脾胃之氣,脾胃氣健則臟腑之氣可調(diào)。當(dāng)歸補(bǔ)血行血,有健脾養(yǎng)心之功,使氣血得旺神志可安,為臣藥。酸棗仁具有養(yǎng)肝寧心的作用,柏子仁可養(yǎng)心安神,二者相伍安神定志之力尤強(qiáng),共為佐藥。百合性寒味甘,入心、肺二經(jīng),養(yǎng)陰潤肺,清心安神,《日華子本草》謂:“安心,定膽,益志,養(yǎng)五臟”。生地黃“能涼心火之血熱,瀉脾土之濕熱,止鼻中之衄熱,除五心之煩熱”,與百合相配伍為仲景之百合地黃湯可治療心肺陰虛內(nèi)熱,百脈失和而引起的神志恍惚等癥,意在養(yǎng)陰益營。《本草再新》謂茯神:“治心虛氣短,健脾利濕”,助黃芪有健脾益氣之功,亦為佐藥。合歡花可解郁安神行氣,為本方理氣解郁之要藥,伍首烏藤、當(dāng)歸的行血通絡(luò)之力,使全身氣血暢達(dá)。諸藥合用,以收安神、靜魂、定魄、暢意之效。臨證運(yùn)用此方,需明辨病機(jī),察氣分、血分之異,方能得心應(yīng)手,桴鼓相應(yīng)。