暫緩建立院前高級氣道管理的前瞻性觀察研究

高 蕾 賈 丹 許 萍 王 捷 王舒燕 顧衛(wèi)東

院前高級氣道管理(pre-hospital advanced airway management，PHAAM)是指急救醫(yī)師在院前為患者建立安全有效的人工氣道的管理方式。PHAAM是院前重癥患者急救的重要環(huán)節(jié)[1]，對于改善重癥患者的預(yù)后具有積極作用[2-5]。對院前急救醫(yī)師而言，最具挑戰(zhàn)的決定是何時建立PHAAM。盡管院前氣管插管有明確的適應(yīng)證[6]，但在救治現(xiàn)場和轉(zhuǎn)運途中，在有限的救治時間窗內(nèi)，權(quán)衡患者的病情和實際醫(yī)療條件(如可能的氣管插管困難、設(shè)備和經(jīng)驗的相對不足、可能的氣管插管并發(fā)癥等制約因素)，許多急救醫(yī)師會決定暫緩實施PHAAM，而改用其他替代方案進行院前氣道管理。Rognas等[7]報道，在丹麥，暫緩建立PHAAM的比例為32.1%。目前，國內(nèi)有關(guān)暫緩建立PHAAM的比例及其原因尚未見報道，而這一問題的闡明對于提高院前危重患者的急救成功率，指導(dǎo)制定相應(yīng)的公共衛(wèi)生政策具有重要的意義。本研究采用前瞻性觀察研究，分析了上海急救中心西區(qū)部分急救車輛對于符合建立PHAAM指征的患者暫緩建立PHAAM的比例、原因、替代方案和各類不良事件，總結(jié)上海市急救中心在重癥患者氣道管理方面的現(xiàn)況、處理經(jīng)驗和不足之處。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年7月1日—12月31日上海市急救中心西區(qū)4個急救車輛小組(分別來自天佑站、利群站、同仁站、普中心站)為研究對象，其主要承擔上海市區(qū)西區(qū)(長寧區(qū)、普陀區(qū))的院前急救任務(wù)。在所有呼叫120的院前患者中，由急救醫(yī)師評估并選出具備建立PHAAM指征[6]的患者：①心跳、呼吸驟停；②意識水平下降(昏迷)；③低氧血癥(脈搏血氧飽和度<90%)；④通氣不足；⑤存在氣道梗阻；⑥有氣道梗阻可能；⑦對有攻擊性或不合作的患者使用麻醉相關(guān)藥品；⑧對疼痛患者使用麻醉相關(guān)藥品。

1.2 研究方法 本研究采用前瞻性觀察研究。根據(jù)實際工作中遇到的各種情況，結(jié)合Rognas等[7]提出的制約建立PHAAM的原因，設(shè)定主要觀察指標和次要觀察指標。主要觀察指標：①暫緩建立PHAAM的患者數(shù)和比例；②制約建立PHAAM的原因。次要觀察指標：①不同氣道管理替代方案的實施情況；②暫緩建立PHAAM引起的不良事件；③暫緩建立PHAAM的患者在急診室的氣管插管率和急診室困難氣管插管率。困難氣管插管的定義：無論存在或不存在氣管病理改變，插管次數(shù)≥3次[8]。

對于暫緩建立PHAAM的患者，急救醫(yī)師可根據(jù)患者的病情，選擇替代的氣道管理方法并做好相應(yīng)記錄?？晒┻x擇的替代氣道管理方法：①單純自主呼吸(吸氧或不吸氧)；②自主呼吸(吸氧或不吸氧)聯(lián)合輔助手法(提下頜或下頜角)；③自主呼吸(吸氧或不吸氧)聯(lián)合口咽通氣道；④球囊面罩通氣；⑤球囊面罩通氣聯(lián)合口咽通氣道。

2 結(jié) 果

共納入患者2 980例，排除轉(zhuǎn)院患者616例(20.7%)，無需建立PHAAM的患者2 176例(73.0%)，共有符合建立PHAAM指征的患者188例(6.3%)。在188例患者中，剔除數(shù)據(jù)記錄不完整的患者3例(1.6%)，暫緩建立PHAAM的患者168例(89.4%)，在院前建立PHAAM的患者17例(9.0%)。暫緩建立PHAAM的患者所選擇的替代氣道管理方法：單純自主呼吸69例(41.1%)，自主呼吸聯(lián)合輔助手法34例(20.2%)，自主呼吸聯(lián)合口咽通氣道15例(8.9%)，球囊面罩通氣34例(20.2%)，球囊面罩通氣聯(lián)合口咽通氣道16例(9.6%)。其中，在非心臟驟?；颊吆托呐K驟?；颊咧凶畛Ｓ玫拇胧┓謩e為單純自主呼吸(41.1%)和球囊面罩通氣(20.2%)。

符合建立PHAAM指征患者的具體病因：心跳、呼吸驟停53例(28.2%)，意識水平下降62例(33.0%)，低氧血癥45例(23.9%)，通氣不足40例(21.3%)，存在氣道梗阻5例(2.7%)，有氣道梗阻可能13例(6.9%)，未對有攻擊性、不合作或疼痛的患者使用麻醉相關(guān)藥品。其中，26例患者同時符合2項或2項以上建立PHAAM的指征。需建立PHAAM的前3位病因分別是意識水平下降、心跳呼吸驟停和低氧血癥。

制約建立PHAAM的主要因素有7種：患者因素(患者發(fā)生心跳、呼吸驟停需行心肺復(fù)蘇術(shù)，或由于患者存在嚴重疾病、損傷，生命體征不穩(wěn)定等，急救醫(yī)師評估認為建立PHAAM的風險大于所帶來的益處)129例(76.8%)，短距離護送(現(xiàn)場至醫(yī)院<2 km)79例(47.0%)，患者伴隨疾病[包括終末期慢性阻塞性肺疾病和(或)終末期腫瘤等更適合姑息性處理的疾病，以及創(chuàng)傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血和(或)卒中、哮喘、心臟疾病等伴隨疾病]47例(28.0%)，急救醫(yī)師對于處理此類患者缺乏培訓(xùn)或操作經(jīng)驗15例(8.9%)，可能的困難氣道9例(5.4%)，家屬反對9例(5.4%)，缺少合適的插管設(shè)備6例(3.6%)。暫緩建立PHAAM的168例患者中，94例(56.0%)患者的制約因素≥2項。前3位制約因素分別為患者因素、短距離護送和患者伴隨疾病。

實施PHAAM的17例患者均行氣管內(nèi)插管，其中4例出現(xiàn)氣管插管并發(fā)癥(1例為黏膜損傷、3例伴隨循環(huán)指標劇烈波動)。

在168例暫緩建立PHAAM的患者中，6例(3.6%)出現(xiàn)不良事件，3例(1.8%)為意識不清、保護性反射不完善的患者在轉(zhuǎn)運途中出現(xiàn)嘔吐大量胃內(nèi)容物，造成反流誤吸；另3例(1.8%)患者采用替代氣道管理方案，到院時的脈搏血氧飽和度<90%。9例現(xiàn)場死亡，159例最終送至醫(yī)院急診室。進一步觀察暫緩建立PHAAM的患者到醫(yī)院急診室30 min內(nèi)的即刻插管率和困難氣道情況。159例患者中，43例(27.0%)在急診室即刻行氣管插管。短距離護送的79例患者中，29例(36.7%)在急診室行即刻氣管插管。43例在急診室行即刻氣管插管的患者中，困難氣管插管3例(7.0%)。

3 討 論

國外PHAAM包括放置氣管導(dǎo)管、喉罩和鼻咽通氣道等[7]，PHAAM的實施率更高，為68.0%。本研究所有建立PHAAM的患者均實施氣管內(nèi)插管，這是因為目前在上海市急救車輛上，后兩項操作尚未普及推廣。喉罩建立氣道方便快捷，但在行駛的車輛上使用喉罩易移位，增加了漏氣、胃脹氣、反流誤吸等風險。鼻咽通氣道能快速解決舌后墜引起的氣道梗阻，但存在損傷鼻黏膜和鼻出血的風險。因此，根據(jù)我國的國情，采用何種PHAAM的措施仍有待進一步研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，在制約建立PHAAM的各項因素中，前3位的原因分別為患者因素(76.8%)、短距離護送(47.0%)和患者伴隨疾病(28.0%)。而Rogn?s等[7]報道，在丹麥，前3位制約因素分別為患者因素(75.1%)、患者伴隨疾病(30.8%)和短距離護送(18.4%)。本研究中，患者因素和患者伴隨疾病導(dǎo)致PHAAM延遲建立的比例與Rogn?s等的報道接近?；颊咭蛩刂校粑?、心跳驟停占較大比例(28.2%)。在心跳驟停的搶救中，胸外心臟按壓聯(lián)合球囊面罩通氣是現(xiàn)行心肺復(fù)蘇指南推薦的方法[9]。指南強調(diào)了實施胸外心臟按壓時盡可能減少按壓中斷的次數(shù)并縮短其時間。有研究證實，球囊建立通氣所需時間和并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于氣管插管[10]，而氣管插管對于提高復(fù)蘇成功率并無明顯益處[11]。但是，行心肺復(fù)蘇術(shù)時也要考慮到球囊面罩通氣的局限性：①根據(jù)2010年國際心肺復(fù)蘇指南推薦的30∶2的按壓-通氣比例，在球囊面罩通氣時，需短暫中斷胸外心臟按壓，因而會影響患者的無中斷心臟按壓；②指南強調(diào)在行心肺復(fù)蘇術(shù)期間連續(xù)監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓的價值，以判斷心肺復(fù)蘇術(shù)的質(zhì)量，并在早期判斷復(fù)蘇效果。因此，心跳驟?；颊咴呵靶姆螐?fù)蘇時采用球囊面罩通氣還是行氣管插管，目前仍存在爭議，有待進一步研究。

在院前救治階段，當患者存在心跳驟停以外的因素或伴隨疾病[如嚴重的顱腦或頜面部損傷、生命體征不穩(wěn)定、心動過緩或過速、血壓過高或過低、蛛網(wǎng)膜下腔出血和(或)卒中、哮喘、終末期腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、心臟疾病等]，由于急救醫(yī)師對患者的病情缺乏全面、客觀的了解，再加上家屬的圍觀和干預(yù)治療，是目前制約PHAAM及時建立的主要原因。在這種情況下，急救醫(yī)師更傾向于以保證通氣供氧為前提，做出暫緩插管、快速轉(zhuǎn)運的決定，并在途中穩(wěn)定患者的生命體征，到院后在醫(yī)護人員和設(shè)備更為完善的情況下再進行評估決策。但是，如果遇到意識不清的患者存在嘔吐風險，保護性反射減弱的情況，建議盡早建立安全氣道，以防止誤吸、窒息等嚴重不良事件的發(fā)生。

本研究因現(xiàn)場至醫(yī)院轉(zhuǎn)運距離短而暫緩建立PHAAM的情況較為常見，占47.0%，高于國外報道的18.4%[7]，這與上海市區(qū)范圍內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)資源豐富且分布較為合理有關(guān)。危重患者就近送院是院前急救的原則之一，在這短短2 km僅數(shù)分鐘的轉(zhuǎn)運途中，一名急救醫(yī)師需要同時承擔各種緊急而重要的工作(如心肺復(fù)蘇、心電監(jiān)護、開放靜脈通路等)來保障患者的生命安全，這也是制約PHAAM建立的主要原因。但是，對于伴有嚴重氣道或呼吸問題的患者來說，即使是數(shù)分鐘的轉(zhuǎn)運，也有可能存在生命危險。而且，轉(zhuǎn)運時間雖短，但患者在現(xiàn)場和到院后的搬運、交接，也可能會延誤氣管插管。本研究發(fā)生低氧血癥的3例患者中,有2例轉(zhuǎn)運距離短于2 km，表明不應(yīng)單憑轉(zhuǎn)運距離做出是否插管的決定，確?；颊叩挠行夂凸┭醪攀鞘滓紤]的因素。

本研究中，因醫(yī)師經(jīng)驗不足、家屬反對、可能的困難氣道和缺乏合適的設(shè)備推遲建立PHAAM的比例分別占8.9%、 5.4%、 5.4%、 3.6%。這4項制約因素均為人為原因，可采取下列措施加以改善：①通過進一步加強培訓(xùn)和考核，提高全市整體急救醫(yī)師的氣管插管能力；②盡快推進可視喉鏡在急救車上的全面普及，以降低困難插管率；③搶救車中配置喉罩和鼻咽通氣道等，為急救醫(yī)師在建立PHAAM時提供除氣管插管以外的其他選擇；④通過媒體宣傳，加強對院前急救的宣傳教育，普及急救常識，消除家屬對氣管插管不必要的顧慮，為危重患者贏得搶救時機。

本研究因暫緩建立PHAAM而發(fā)生不良事件的比例為3.6%，主要為反流誤吸和低氧血癥。對于這類不良事件高?；颊撸瑧?yīng)該采取更積極的措施，盡早建立PHAAM[5]。本研究發(fā)生的氣管插管并發(fā)癥主要為黏膜損傷和循環(huán)劇烈波動，占所有插管患者的23.5%。因此，急救醫(yī)師在緊急氣管插管過程中，應(yīng)盡可能手法輕柔，并備好血管活性藥物，控制氣管插管造成的血流動力學劇烈波動，以減少并發(fā)癥的發(fā)生[12-14]。由于本研究總的氣管插管例數(shù)較少，存在較大的抽樣誤差，要了解上海市急救中心整體急救醫(yī)師氣管插管的水平，還需要更大樣本量的調(diào)查研究。

綜上所述，目前上海市在院前急救過程中暫緩建立PHAAM的比例較高，制約因素較為復(fù)雜，其中患者因素、短距離護送和患者伴隨疾病是主要原因。本研究受觀察時間和研究范圍的限制，結(jié)果并不能完全代表上海市急救中心的整體現(xiàn)況，今后，有必要進行更大樣本、院前與院內(nèi)結(jié)合的多中心研究，采用大數(shù)據(jù)分析，為制定PHAAM的標準化操作程序和指南提供依據(jù)，從而提高急救患者的搶救成功率。