周 儒 陳俏峰 陳 新 黃循波

1 病例資料患者男，45歲，因“近3個月反復(fù)右上腹絞痛伴惡心嘔吐”至上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院就診，患者既往無其他相關(guān)疾病病史或手術(shù)史。腹部檢查： 腹平軟， 腹部的4個象限均無壓痛。實驗室檢查： 血常規(guī)和肝腎功能各項指標(biāo)均無異常。腹部超聲檢查：膽囊收縮， 見一直徑為1 cm的結(jié)石。明確診斷為膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎， 行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。手術(shù)采用傳統(tǒng)的三孔操作法，取10 mm的臍下Trocar孔1個， 5 mm的孔2個(分別位于上腹部和右鎖骨中線)。手術(shù)過程：置入腹腔鏡鏡頭，見膽囊位于鐮狀韌帶的左側(cè)，考慮為較罕見的左位膽囊(LSG)，見圖1、2。抓住膽囊，在鐮狀韌帶下向右側(cè)拉，因暴露困難，遂將膽囊底部自膽囊床部分分離后仔細(xì)解剖分離膽囊三角，進(jìn)一步探查見膽囊管經(jīng)肝總管右側(cè)急轉(zhuǎn)向左側(cè)形成一“發(fā)夾彎”，呈銳角自右側(cè)匯入肝總管。膽囊動脈管位置基本正常，應(yīng)用Hem-O-lock結(jié)扎夾夾閉后切斷，自膽囊床將膽囊完整切除，見圖3、4。手術(shù)順利，患者次日出院。病理學(xué)檢查診斷為慢性膽囊炎。

圖1 術(shù)中探查肝圓韌帶右側(cè)未見膽囊

圖2 膽囊附于鐮狀韌帶左側(cè)肝葉

圖3 膽囊切除后膽囊床情況

圖4 膽囊切除后

2 討 論LSG的定義為膽囊位于肝圓韌帶左側(cè)，是一種罕見的異?，F(xiàn)象，其發(fā)病率為0.2%～1.1%[1]。一般情況，膽囊位于肝節(jié)段Ⅳ與Ⅴ之間的膽囊窩內(nèi)。LSG有3種改變形式[1-2]：①與內(nèi)臟鏡像轉(zhuǎn)位相關(guān)的LSG(SVI)；②真性LSG(T-LSG)；③肝圓韌帶異常位于膽囊右側(cè)的LSG(R-LSG)。后兩種統(tǒng)稱為不伴有內(nèi)臟鏡像轉(zhuǎn)位的LSG，是比內(nèi)臟鏡像轉(zhuǎn)位更罕見的變異，通常在術(shù)中發(fā)現(xiàn)。本例患者為T-LSG。T-LSG與R-LSG的區(qū)別：T-LSG患者的肝圓韌帶的位置相對正常，膽囊位于肝圓韌帶和鐮狀韌帶的左側(cè)，左肝葉Ⅲ段的位置；R-LSG則是由于肝圓韌帶位置異常，通常位于肝葉的Ⅳb段，使膽囊位置相對處于肝圓韌帶的左側(cè)。

T-LSG有兩種胚胎起源[2]：①膽囊從正常部位的肝憩室發(fā)育而來，但其依附于發(fā)育中的肝左葉，導(dǎo)致膽囊向肝左葉移動，以及膽囊管延長，從左向右穿過肝總管，并在其右側(cè)與肝總管相連；②膽囊直接從左肝管發(fā)育而來，主膽囊退化，在這種情況下，膽囊管匯入左肝管或從左側(cè)匯入膽總管。

雖然T-LSG較罕見，但其發(fā)生急性炎性反應(yīng)時的臨床表現(xiàn)與正常位置的膽囊相似，均為右側(cè)腹部癥狀，故術(shù)前診斷困難。Abongwa等[3]對55例內(nèi)臟鏡像轉(zhuǎn)位的患者進(jìn)行隨訪，LSG患者46例，膽囊左位的患者占83%，其中35例表現(xiàn)為右上腹疼痛；提示內(nèi)臟神經(jīng)纖維不會隨著膽囊轉(zhuǎn)位而出現(xiàn)左側(cè)癥狀。術(shù)前超聲或CT檢查可能有助于發(fā)現(xiàn)LSG，但仍有部分患者術(shù)前影像學(xué)檢查無法發(fā)現(xiàn)異常[1-2,4-5]，只能在術(shù)中發(fā)現(xiàn)。本例患者的臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛，腹部超聲檢查未顯示膽囊位于左側(cè)。

由于膽道、門靜脈等結(jié)構(gòu)變異，LSG手術(shù)切除過程中損傷膽管的風(fēng)險較高(7.3%)[3]。腹腔鏡手術(shù)中調(diào)整Trocar孔的位置，或者改變患者術(shù)中體位(左側(cè)抬高)，可能較常規(guī)方法更有利于提高手術(shù)操作的便捷性[6-12]。本例患者行經(jīng)典的腹腔鏡膽囊切除術(shù)，采用常規(guī)的三孔操作法(Trocar孔略向左移)，術(shù)中先將膽囊拉回右側(cè)鐮狀韌帶下，再進(jìn)行分離并切除。若術(shù)中腹腔鏡操作困難，發(fā)生膽道損傷或難以控制的出血，則需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。Velimezis等[6]對7例T-LSG患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時， 有2例因粘連緊密和膽囊動脈出血，需要中轉(zhuǎn)開腹。

綜上所述，T-LSG是一種較罕見的變異，術(shù)前超聲和影像學(xué)檢查無法發(fā)現(xiàn)，只能在術(shù)中發(fā)現(xiàn)。識別關(guān)鍵的解剖學(xué)標(biāo)志，以及細(xì)致分離膽囊邊界后，可行傳統(tǒng)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)。腹腔鏡手術(shù)時可采用經(jīng)典的穿孔方式和患者體位，為安全識別血管、膽道結(jié)構(gòu)和切除膽囊，術(shù)中可適當(dāng)調(diào)整Trocar孔位置和患者體位，以利于手術(shù)操作。在遇到解剖困難、意外出血等不能安全進(jìn)行手術(shù)時，應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，以避免損傷膽管。