方海名 張 明 桑裴銘 陳斌輝 顧仕榮 盧良杰

經(jīng)椎板間入路全脊柱內鏡技術治療腰椎間盤突出癥是近年來發(fā)展起來的一項新技術。Ruetten等[1]于2006年首次報道采用經(jīng)皮內鏡椎板間入路腰椎間盤切除術(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID)摘除突出的椎間盤組織。PEID手術入路的解剖為脊柱外科醫(yī)師所熟悉，且具有術中透視少，不受高髂嵴、椎間孔容積、背根神經(jīng)節(jié)和出行神經(jīng)根限制等優(yōu)點[2]，故經(jīng)椎板間入路全脊柱內鏡技術在近些年發(fā)展十分迅速。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年6月—2016年7月間在寧波大學醫(yī)學院附屬李惠利醫(yī)院行經(jīng)椎板間入路全脊柱內鏡技術治療的患者84例，男44例、女40例，年齡22～81歲，平均年齡為(35.8±17.8)歲。所有患者術前均有不同程度的腰痛伴下肢疼痛，行腰椎正側位、腰椎過伸過屈位X線檢查和CT、MRI檢查，診斷為腰椎間盤突出癥，其中L4至L5節(jié)段突出3例、L5至S1節(jié)段突出81例。納入標準：反復腰腿痛經(jīng)保守治療3個月以上無明顯好轉；MRI檢查結果與患者癥狀、體征相符合；中央型或旁中央型腰椎間盤突出；X線檢查見L4至L5或L5至S1椎板間隙>1 cm；腰椎動力位片顯示,無明顯腰椎不穩(wěn)、單節(jié)段病變。排除標準：腰椎管狹窄;腰椎滑脫,或不穩(wěn)定;腰椎間盤椎間孔型,或極外側型突出;游離、脫垂、鈣化型腰椎間盤突出;有馬尾神經(jīng)損傷癥狀;凝血功能障礙;無法耐受手術;多節(jié)段病變。

1.2 手術方法 所有患者均行全身麻醉，取俯臥位。經(jīng)C臂機透視確定病變椎板間隙，于病變節(jié)段棘突旁開5 mm處作一長約7 mm的縱形實線作為體表標記。常規(guī)消毒、鋪巾，切開皮膚和淺深筋膜，置入鉛筆頭狀擴張管至黃韌帶表面，沿擴張管旋入工作管道。經(jīng)C臂機透視再次確定病變節(jié)段，置入脊柱內鏡，在鏡下用打孔鉗切除部分黃韌帶，探查神經(jīng)根、硬膜囊和椎間隙位置，進入椎管后咬除下關節(jié)突內側緣骨質，顯露移行神經(jīng)根外側緣，行椎間盤摘除，不強行推擠神經(jīng)根和硬膜囊，以減少對神經(jīng)根的刺激和損傷。椎間盤摘除步驟：見神經(jīng)根腋下突出的髓核組織和受壓的神經(jīng)根，松解突出或脫出的髓核組織，用髓核鉗將其取出，應用射頻電極消融絮狀髓核，取出部分髓核后，旋轉傾斜工作管道至神經(jīng)根肩部，旋轉手法應輕柔，將稍松弛的神經(jīng)根推向內側，尋找殘余的髓核組織，從神經(jīng)根肩上摘除殘余的髓核組織。神經(jīng)根肩上減壓與神經(jīng)根腋下減壓形成“會師”， 探查并摘除神經(jīng)根腋下可能殘余的髓核組織。嚴密止血，探查神經(jīng)根和硬膜囊無明顯受壓后取出套管，縫合切口。

1.3 術后處理 術后2 h內需絕對臥床，給予甲鈷胺、甲潑尼龍、甘露醇等對癥治療以減少神經(jīng)手術后的反應。術后2 h后患者可開始在腰圍保護下下床活動，并囑其術后3個月內避免重體力勞動，減少彎腰、持重物和久坐等活動。

1.4 臨床療效評估 分別于術前、術后1周、術后3和10個月采用疼痛VAS評分評估患者腰腿痛程度，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評估腰椎功能[3-4]。

1.5 術后并發(fā)癥情況 記錄麻醉蘇醒過程中患者是否出現(xiàn)煩躁不安，記錄隨訪期間患者有無硬脊膜和神經(jīng)根損傷、下肢肌力下降、切口感染、下肢麻木等并發(fā)癥發(fā)生。

2 結 果

所有患者手術均順利完成，手術時間38～76 min，平均手術時間為(55.1±10.3) min。術前、術后1周、術后3個月、術后10個月的疼痛VAS評分分別為(3.7±1.6)、(1.7±1.0)、(0.4±0.1)、(0.4±0.1)分，腰椎ODI分別為28.1±9.2、14.2±8.2、4.0±1.1、2.8±0.3， 術后1周、術后3和10個月的疼痛VAS評分和ODI均顯著低于術前(P值均<0.01)， 術后3和10個月的疼痛VAS評分和ODI均顯著低于術后1周(P值均<0.01)， 術后3、10個月間疼痛VAS評分和ODI的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。典型病例見圖1。

2例患者在麻醉蘇醒過程中出現(xiàn)煩躁不安、胡言亂語，經(jīng)鎮(zhèn)靜等對癥處理后緩解。術后患者均無馬尾神經(jīng)損傷癥狀(若有馬尾損傷癥狀術后即刻即可發(fā)現(xiàn))。隨訪期間無患者發(fā)生硬脊膜和神經(jīng)根損傷、下肢肌力下降、切口感染；下肢麻木13例，給予營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，術后10個月隨訪時下肢麻木消失9例，好轉2例，無明顯緩解2例。術后無1例患者復發(fā)。

A 術前MRI檢查示，L5至S1椎間盤向右后側突出 B 術中照片，已置入工作套管 C 內鏡下見已摘除突出的腰椎間盤組織，神經(jīng)根無明顯受壓 D 術后10個月MRI檢查示，L5至S1椎間盤無明顯突出圖1 患者，女，35歲，腰痛伴右下肢疼痛4個月

3 討 論

L5椎板在L5至S1椎間隙的懸垂與其他腰椎椎間隙相比，產生了L5至S1水平較大的椎板間窗，為經(jīng)椎板間入路全脊柱內鏡技術提供了天然空間。因此，經(jīng)椎板間入路全脊柱內鏡技術主要應用于L5至S1節(jié)段，也可應用于椎板間窗較寬的腰L4至L5節(jié)段。有研究[5]明確了腰神經(jīng)根起點與相應椎間隙的解剖位置關系，發(fā)現(xiàn)在75%的標本中S1神經(jīng)根的起點位于L5至S1椎間隙上方，25%位于椎間隙水平，未發(fā)現(xiàn)有低于椎間隙水平發(fā)出的神經(jīng)根。另有研究[6]發(fā)現(xiàn)，S1神經(jīng)根從硬膜囊發(fā)出的起始角度平均為17.9°±5.8°。S1神經(jīng)根的起始角度(從L5至S1節(jié)段發(fā)出)與其他節(jié)段發(fā)出神經(jīng)根的角度相比較小，其特殊性決定了L5至S1椎間盤突出以腋下型最為常見。經(jīng)椎板間入路全脊柱內鏡技術處理L5至S1腋下型椎間盤突出時，易損傷神經(jīng)根和硬膜囊。因此，采用經(jīng)椎板間入路全脊柱內鏡技術治療腋下型腰椎間盤突出中，建議工作套管經(jīng)過黃韌帶破口進入椎管內時，不應立即、直接進入腋下部位，而應置于黃韌帶與神經(jīng)根、硬脊膜之間的硬膜外間隙，在脊柱內鏡下觀察、分辨清楚神經(jīng)根、硬脊膜、突出髓核三者之間的關系，再摘除髓核致壓物；如果突出的髓核組織較大，強行摘除可能會損傷神經(jīng)根，可先分離髓核組織，并用打孔鉗將髓核組織分塊摘除、減壓，以減少對神經(jīng)根和硬膜囊的損傷。

隨著脊柱微創(chuàng)理念的不斷深入，脊柱手術器械的不斷發(fā)展，經(jīng)椎板間入路全脊柱內鏡技術迅速發(fā)展，其具有切口小、術中出血少、術后恢復快的優(yōu)點，可最大程度地保護椎旁肌、椎板、關節(jié)突關節(jié)、黃韌帶，減少醫(yī)源性損傷，維持脊柱正常序列。在脊柱內鏡下摘除突出的椎間盤組織、減壓神經(jīng)根，可有效改善患者腰腿痛等臨床癥狀，且操作安全、療效確切。本研究結果顯示，患者術后1周、術后3和10個月的疼痛VAS評分和ODI均顯著低于術前，術后3和10個月的疼痛VAS評分和ODI均顯著低于術后1周，術后3、10個月間疼痛VAS評分和ODI的差異均無統(tǒng)計學意義；表明經(jīng)椎板間入路全脊柱內鏡技術治療后，患者的腰腿痛癥狀和活動功能均較術前顯著改善，術后3、10個月時趨于正常。

李振宙等[7]對72例L5至S1非包含型腰椎間盤突出癥患者行PEID，術后隨訪12個月，MacNab評分優(yōu)良率為97%，神經(jīng)根功能明顯恢復，無神經(jīng)損傷、感染等手術并發(fā)癥發(fā)生，術后復發(fā)率為1.4%。

PEID對黃韌帶和硬膜外脂肪的保護，減少了術后椎管內瘢痕形成，以及由其引起的神經(jīng)粘連癥狀的發(fā)生，該結果在翻修手術中得以證實[8]。由于可以不切除椎板、關節(jié)突關節(jié)，PEID可降低術后腰椎不穩(wěn)定的發(fā)生率[9]。

經(jīng)椎板間入路全脊柱內鏡技術治療腰椎間盤突出癥時，可取得非常好的臨床療效，但亦有相應的并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥的發(fā)生與術者的操作熟練程度、技術水平密切相關。常見的并發(fā)癥如下[10-13]。① 神經(jīng)根感覺異常：表現(xiàn)為神經(jīng)根所支配的區(qū)域痛覺過敏和感覺麻木，通常為一過性的。由于S1神經(jīng)根在椎管內走行的距離較長，在進行經(jīng)椎板間入路全脊柱內鏡操作時，易牽拉、推擠、損傷S1神經(jīng)節(jié)，特別對于關節(jié)突內聚的患者。本研究中，有13例患者術后發(fā)生下肢麻木，均為在該技術開展的早期，由于手術醫(yī)師缺乏脊柱內鏡操作經(jīng)驗，有時會強行推擠、牽拉、刺激神經(jīng)根，從而導致下肢麻木發(fā)生，經(jīng)對癥治療后可緩解。② 硬脊膜破裂：因硬脊膜粘連緊密，強行剝離、粗暴操作均可造成硬脊膜破裂。術中應在脊柱內鏡下仔細分辨組織結構，輕柔操作，切忌超出內鏡范圍盲目操作。③ 椎間隙感染、切口感染、不愈合：術中無菌操作規(guī)范、大量0.9%氯化鈉溶液持續(xù)沖洗術野均可降低感染發(fā)生率；在沖洗過程中應注意0.9%氯化鈉溶液引流，防止浸濕手術鋪巾。④ 神經(jīng)根損傷：與術中粗暴操作、鏡下組織分辨不清、誤傷，以及摘除巨大的髓核組織時擠傷等有關，故應注意術中操作。⑤ 根袖損傷：常見于腋下型腰椎間盤突出，在置入或移動工作套管時，如操作位置離神經(jīng)根與硬膜囊發(fā)出點較近則易造成根袖損傷。⑥ 減壓不充分、髓核殘留：與術者的操作熟練程度、MRI檢查時突出物大小的評估有關。⑦ 術后復發(fā)：是指腰椎間盤突出術后癥狀緩解至少6個月，其后出現(xiàn)同一節(jié)段同側或對側椎間盤再次突出。術后復發(fā)與術者對椎間盤破口的處理、患者術后康復鍛煉和生活習慣有關。本研究中無1例患者術后復發(fā)，也可能與病例數(shù)不多有關。⑧全身麻醉蘇醒過程中出現(xiàn)煩躁不安：本研究中有2例患者在麻醉蘇醒過程中出現(xiàn)煩躁不安，可能與術中0.9%氯化鈉溶液壓力過高，椎管內高壓、顱高壓等有關，經(jīng)鎮(zhèn)靜等對癥處理后緩解。

綜上所述，經(jīng)椎板間入路全脊柱內鏡技術安全、有效，其治療腰椎間盤突出癥的療效佳，但仍需要繼續(xù)隨訪，觀察其長期療效。