胡花婷，何侃成，李東芳，林泉成

1. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院(長(zhǎng)沙 410007)；2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院(長(zhǎng)沙 410001)；3.湖南省腫瘤醫(yī)院(長(zhǎng)沙 410006)；4. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院(長(zhǎng)沙 410007)

痰飲病臨床較為常見，其致病廣泛，表現(xiàn)形式多樣，病因病機(jī)復(fù)雜，苓桂術(shù)甘湯為治療痰飲病常用的經(jīng)方，《傷寒論》及《金匱要略》均有所談及，周衡教授為湖南省名中醫(yī)，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼專家，從事臨床與教學(xué)50余年，我國(guó)知名仲景學(xué)說(shuō)研究專家，現(xiàn)已82歲高齡，仍堅(jiān)持每周2次門診，擅長(zhǎng)使用經(jīng)方治療內(nèi)科常見疾病及疑難雜癥[1-4]，臨床屢獲佳效，筆者有幸跟隨周老門診學(xué)習(xí)，臨床上發(fā)現(xiàn)周師治療許多疾病都是從痰飲角度考慮，苓桂術(shù)甘湯運(yùn)用較為頻繁，其治療的疾病包括心系、肺系、神經(jīng)官能癥、婦科、五官科等疾病，現(xiàn)將周老運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯治療痰飲病經(jīng)驗(yàn)淺析如下。

1 病因病機(jī)

痰飲有廣義與狹義之分，廣義痰飲包括痰飲、懸飲、支飲、溢飲四類，周師認(rèn)為四飲之中“痰飲”屬狹義之痰飲，僅指飲邪停留于腸胃的病變，雖名痰飲，重點(diǎn)論述飲，《素問·經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣,上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。此為人體水液正常運(yùn)行的情況，通過(guò)五臟六腑和三焦共同完成水液代謝的全過(guò)程，周師認(rèn)為痰飲病的形成是由于此過(guò)程被破壞，又分為內(nèi)因和外因，現(xiàn)代人由于生活方式及習(xí)慣的改變，常常飲食不規(guī)律，強(qiáng)調(diào)多飲水對(duì)身體健康有益，各種冰飲料、茶水等導(dǎo)致患者飲水過(guò)多，冰凍飲料易損傷患者中焦陽(yáng)氣，久之中陽(yáng)受損，《痰飲·咳嗽病脈證并治第十二》云：“夫病人飲水多，必暴喘滿，水停心下，甚者則悸，微者短氣”指出“夫病人飲水多，必暴喘滿”是痰飲病驟發(fā)的外因，由于患者飲水過(guò)多，水濕運(yùn)化不及，停聚于胃，庸滯氣機(jī)，肺失宣降，為一時(shí)性停水證，此為外因，患者素體中焦陽(yáng)虛，脾不健運(yùn)，水液氣化輸布失常，導(dǎo)致水邪上犯，水氣上沖，同時(shí)痰飲病又與心、肺、腎三臟陽(yáng)氣虛弱，氣化不利，三焦通調(diào)水道功能失常，水液輸布不及停聚有關(guān)[5]，此為痰飲病形成主要內(nèi)因，內(nèi)虛外犯，內(nèi)外相引而致痰飲。

2 方證對(duì)應(yīng)

周師臨床運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯注重方證對(duì)應(yīng)，有是證，則用是方，《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》亦說(shuō)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”體現(xiàn)了“有是證則用是方”的基本原則，周師認(rèn)為“方證對(duì)應(yīng)”是張仲景辨證的核心思想，臨床上應(yīng)當(dāng)抓住主癥，綜合兼癥，隨證治之，痰飲病由于中焦陽(yáng)氣虛弱，氣化不利，水液停聚而成，飲邪最易傷及陽(yáng)氣，所以，治療痰飲病需借助于溫藥以振奮陽(yáng)氣，開發(fā)腠理，通調(diào)水道，又可杜絕痰飲滋生之源，溫藥是治療痰飲病的不二法門[6]，《金匱要略》曰：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”為痰飲病的治療大法，張仲景述及苓桂術(shù)甘湯原文共有三條，《傷寒論》67條原文：“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，苓桂術(shù)甘湯主之，《金匱要略》16條原文云：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”，17條原文 “夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之”，“苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之”，《金匱要略心典》曰：“痰飲，陰邪也，為有形，以形礙虛則滿，以陰冒陽(yáng)則眩，苓桂術(shù)甘溫中去濕氣，為治痰飲之良劑，是即所謂溫藥也。清代傷寒大家尤在涇認(rèn)為苓桂術(shù)甘的主要方證為“頭眩、胸脅部虛滿不適等”[7]，《劉渡舟臨證傷寒指要》中劉渡舟教授認(rèn)為苓桂術(shù)甘湯的主要方證為“胸腹脹滿、心悸短氣、頭暈、水氣上沖等”[8]，著名經(jīng)方大家黃煌教授則認(rèn)為苓桂術(shù)甘的主要方證“胸脅部脹滿、胃內(nèi)振水聲、眩暈、心悸”[9]，而周衡教授認(rèn)為苓桂術(shù)甘湯的主要方證為“頭暈、心悸、惡心欲嘔、胃脘部脹滿、小便不利、舌質(zhì)淡胖苔水滑、脈沉弦”，周師運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯注重舌象，患者一般舌質(zhì)淡嫩、或胖大、苔水滑或白厚，表現(xiàn)為水飲內(nèi)停之象，凡是符合此方證的，無(wú)論頭暈、心悸、高血壓、哮喘、過(guò)敏性鼻炎等均可使用，體現(xiàn)了周師運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯遵從“方證對(duì)應(yīng)”的原則。

3 量病對(duì)應(yīng)

周師言“中醫(yī)不傳之秘在劑量”，因此臨床上常根據(jù)疾病的性質(zhì)、病情的輕重調(diào)整藥物的劑量，使藥物劑量與疾病相對(duì)應(yīng)，避免病重藥輕、病輕藥重等情況，苓桂術(shù)甘湯原方僅用四藥，藥味簡(jiǎn)潔，組方嚴(yán)密，方中茯苓健脾滲濕；桂枝通陽(yáng)降沖；白術(shù)、甘草健脾益氣，培土利水；茯苓、白術(shù)相配，增強(qiáng)健脾利水之功；桂枝、甘草相伍更加發(fā)揮溫通陽(yáng)氣之功，全方主治中陽(yáng)氣虛、痰飲內(nèi)停之證[10]，《傷寒論》中的苓桂術(shù)甘湯由“茯苓四兩，桂枝三兩，白術(shù)二兩，炙甘草二兩”組成，周師認(rèn)為治療心悸時(shí)，茯苓的用量必須要大，一般至少30 g以上，而治療眩暈時(shí)，則白術(shù)用量宜大，《名醫(yī)別錄》云：“白術(shù)為治療眩暈之要藥”[11]，張仲景所創(chuàng)治眩名方，諸如澤瀉湯、術(shù)附湯均重用白術(shù)，以白術(shù)為君藥治療眩暈，成人至少用至25 g以上，且必須用生白術(shù)，而不用炒白術(shù)，若治療心陽(yáng)虛衰，下焦水寒上犯，水氣上沖之心悸、胸悶、失眠等證，桂枝用量宜大，桂枝一般用至15 g以上，且茯苓與桂枝必須同時(shí)使用，若無(wú)桂則不能通心陽(yáng)而降沖逆，無(wú)茯苓則不能化飲利水，因此茯苓、桂枝配伍，相輔相成，實(shí)為通陽(yáng)降沖，化飲利水之主藥[12]。

4 合用經(jīng)方

臨床上患者病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，往往一方不能解決患者所有證候，此時(shí)則需要經(jīng)方合用，經(jīng)方合用可以擴(kuò)大適用范圍，增加療效，何慶勇名老中醫(yī)云：“醫(yī)之為道在乎達(dá)權(quán)通變，而經(jīng)方活用之關(guān)鍵在乎合用”[13-15]，周師在臨床中治療患者心悸、頭暈時(shí)，若患者兼有氣虛的表現(xiàn)，則合用外臺(tái)茯苓飲，加強(qiáng)益氣化飲之功效，若見患者月經(jīng)不調(diào)，小腹隱痛不適，小便不利，合用當(dāng)歸芍藥散，若患者夜寐不得安，口干口苦，舌苔黃膩，則合用黃連溫膽湯，若兼見患者咽喉異物感不適，吞之不下，吐之不出，伴有痰多，胸悶，則合用半夏厚樸湯，周師言痰飲之邪變化多端，怪病多責(zé)之于痰，痰飲之邪可阻氣機(jī)、可化熱、可成包塊，因此在溫化痰飲基礎(chǔ)上可合用其他經(jīng)方，治療痰飲病才會(huì)有更好的療效。

5 善用類方

清代徐靈胎《傷寒論類方》序“……而后悟其所以然之故，于是不類經(jīng)而類方”，周師言善用類方及借助類方思想化裁經(jīng)方是臨床應(yīng)用經(jīng)方的一個(gè)重要方法，若患者自覺有氣從少腹往上沖逆、胸滿憋氣、心慌心悸，欲作奔豚，此為心陽(yáng)虛衰，無(wú)以震懾下焦水寒，水寒之氣上沖，宜溫通心陽(yáng)，化氣行水，方用苓桂棗甘湯，此方為苓桂術(shù)甘湯去掉白術(shù)，加桂枝一兩，大棗十二枚組成，苓桂棗甘湯證為心陽(yáng)虛，下焦寒水欲上沖為患，見臍下悸動(dòng)而奔豚欲作，故治以大棗補(bǔ)脾益氣，培土制水，并重用苓桂以利水平?jīng)_，若兼見患者心下悸、脹滿不適，胃中有振水音，口不渴，脈弦而舌苔白滑，此為胃陽(yáng)不足，水停中焦的表現(xiàn)，當(dāng)溫胃陽(yáng)，散水飲，方用茯苓甘草湯，茯苓甘草湯為苓桂術(shù)甘湯去掉白術(shù)，減茯苓、桂枝各一兩組成，周師言臨床不可拘泥一方，有是證則用是方，以方測(cè)證，以證測(cè)方，合用經(jīng)方，善用類方，以提高臨床療效。

6 典型病例

病案一 患者，陳某，女，46歲，患者于2018年6月6日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)眩暈，無(wú)法自由行走，活動(dòng)即暈，遂就診，診斷為美尼爾氏綜合癥，西醫(yī)治療1個(gè)月后，未改善，于2018年6月15日來(lái)我院門診就診，患者眩暈隨體位改變而改變，平躺時(shí)眩暈減輕，活動(dòng)后眩暈加重，清晨和夜間嚴(yán)重，伴有耳鳴、心悸、口干不欲飲、惡心嘔吐、脹滿不適，同時(shí)大便干結(jié)，排出費(fèi)力，3-4 d1次，小便短少不利，面色晄白，形體稍胖，舌質(zhì)淡，苔白厚水滑，伸舌欲滴，脈沉滑。中焦陽(yáng)虛，痰飲內(nèi)停，上犯清竅之證，治溫補(bǔ)脾陽(yáng)，祛飲化痰，方用苓桂術(shù)甘湯加減，茯苓60 g，桂枝15g，生白術(shù)40g，澤瀉30g，法半夏、甘草各10 g，處方7付，日1劑，水煎，分2次早晚飯后1 h后溫服。2018年6月24日二診：諸癥減輕，效不更方。茯苓40 g，桂枝、甘草各10 g，生白術(shù)、澤瀉各30 g，繼續(xù)處方7付，2018年7月2日三診，無(wú)明顯頭暈、無(wú)耳鳴、心悸、惡心等癥狀，大便也正常，1個(gè)月后隨訪，未再頭暈。

按：周師言苓桂術(shù)甘湯治療頭暈有一個(gè)特點(diǎn)是患者頭暈隨體位改變而加重，輕則閉目即止，重者如坐舟船，因?yàn)樗嬛翱闪鲃?dòng)，無(wú)處不到，患者舌質(zhì)淡，苔白厚水滑，伸舌欲滴，一派陽(yáng)虛痰飲內(nèi)停之像。周師言判斷痰飲病，當(dāng)從舌脈以及癥狀來(lái)看，該患者面色晄白，舌質(zhì)淡，苔白厚水滑，伸舌欲滴，脈沉滑，此為典型的痰飲內(nèi)停之證，而且痰飲之邪較重，當(dāng)重用茯苓、白術(shù)以治水止眩，加法半夏以降逆止嘔，桂枝溫陽(yáng)化飲，筆者當(dāng)時(shí)問周師，該患者大便干結(jié)，是否要加通便之藥，周師言此為中焦陽(yáng)虛不運(yùn)，痰飲內(nèi)停之證，脾陽(yáng)虧虛，水氣不化，津液輸布失常，則小便不利而大便反秘結(jié)，此時(shí)應(yīng)當(dāng)溫補(bǔ)脾陽(yáng)，化氣行水，而非下之，如此脾陽(yáng)健運(yùn)，氣化正常，水液輸布正常，則諸癥自愈。

病案二 患者，胡某，女，42歲，2018年6月13日，咽喉有異物、悶塞感3個(gè)月余，吞之不下，吐之不出，伴有舌頭、嘴角麻木、心慌心悸、胃脘部痞悶等，夜間平躺時(shí)加重，稍頭暈，口干不欲飲，強(qiáng)喝則腹脹，白帶清晰量多，月經(jīng)期時(shí)小腹隱痛不適，月經(jīng)顏色、量正常，納差，大便正常，小便頻數(shù)，舌質(zhì)淡，苔薄白稍水滑，脈沉弦。痰飲交阻搏結(jié)于咽喉，水氣沖心所致，當(dāng)祛痰化飲，平?jīng)_降逆，予以苓桂術(shù)甘湯合半夏厚樸湯加減，茯苓30 g，桂枝、厚樸、紫蘇子各15 g，白術(shù)20 g，甘草、法半夏、蘇葉、陳皮各10 g，生姜5片。處方7付，水煎，日一劑，分2次溫服。二診2018年6月20日，患者自訴服藥后咽喉非常舒服，異物感明顯減輕，心慌心悸癥狀減輕，只是舌頭、嘴角仍麻木，稍頭暈，白帶也較前減少，查看舌脈同前，處方苓桂術(shù)甘湯合半夏白術(shù)天麻湯加減，茯苓20 g，白術(shù)、陳皮各15 g，桂枝、甘草、法半夏、天麻、枳實(shí)各10 g，處方7付。三診2018年7月2日，諸癥緩解，嘴角麻木感較前緩解，偶爾麻木，此次就診恰逢患者月經(jīng)期，訴小腹隱痛不適，伴有乳房稍脹痛，月經(jīng)量、色可，余未訴特殊不適，飲食、二便無(wú)異常，舌脈，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。處方苓桂術(shù)甘湯合當(dāng)歸芍藥散：茯苓、當(dāng)歸、白芍、澤瀉各15 g，桂枝、白術(shù)、川芎各10 g，益母草20 g，雞血藤30 g；處方7付，水煎，日一劑，分2次溫服；隨訪1個(gè)月，患者未訴特殊不適，月經(jīng)正常。

按：周師言：此為痰飲交阻搏結(jié)于咽喉、水氣沖心所致，徐忠可在《金匱要略》曰：“若心下有痰飲，心下即非胃也，乃胃之上，心之下，上焦所主，唯其氣挾寒濕，陰邪沖胸及脅而為支滿，支者，撐定不去，如痞狀也。痰飲病與心、脾、腎三臟的陽(yáng)氣虛衰有關(guān)，心陽(yáng)不足，不能震懾下焦水寒之氣，脾為中土，脾陽(yáng)虛，不能運(yùn)化，水液代謝、氣化失常，容易導(dǎo)致痰飲內(nèi)生。另外，腎陽(yáng)不足，氣化無(wú)權(quán)，不能主水于下，則津液停聚而為水邪，周師言由于心陽(yáng)虛衰，不能坐鎮(zhèn)于上，在下的水寒邪氣乘虛則發(fā)為水氣上沖，上沖癥狀依部位不同表現(xiàn)各異，包括沖心的心悸，沖頭的頭眩，沖咽喉的堵塞感、沖淚目的結(jié)膜炎、目眩等，該患者出現(xiàn)咽喉異物感，伴有舌頭、嘴角麻木、心慌心悸的癥狀，皆為痰飲搏結(jié)，水氣上沖所致，方用苓桂術(shù)甘湯以祛痰化飲，平?jīng)_降逆，一診合用半夏厚樸湯加強(qiáng)溫化痰飲的效果，二診諸癥減輕，唯有舌麻仍舊，考慮為風(fēng)痰上擾所致，合用半夏白術(shù)天麻湯祛風(fēng)化痰，三診諸癥減輕，轉(zhuǎn)調(diào)理月經(jīng)，合用當(dāng)歸芍藥散以養(yǎng)血利水，周師以苓桂術(shù)甘湯為基礎(chǔ)方，根據(jù)患者不同癥狀進(jìn)行合方，臨床療效甚佳，周師言看病當(dāng)抓主要病機(jī)，方證對(duì)應(yīng)，切不可被疾病表面現(xiàn)象所迷惑。

7 小 結(jié)

本文論述了周師對(duì)苓桂術(shù)甘湯的臨床經(jīng)驗(yàn)，周師認(rèn)為臨床治病應(yīng)當(dāng)遵循“有是證，用是方”“方證對(duì)應(yīng)” 的原則，周師認(rèn)為苓桂術(shù)甘湯主要方證為“頭暈、心悸、惡心欲嘔、胃脘部脹滿、小便不利、舌質(zhì)淡胖苔水滑、脈沉弦”等，臨床上應(yīng)當(dāng)抓主證，不可拘泥一證，當(dāng)患者病機(jī)復(fù)雜，證候較多時(shí)，切不可拘泥一方，應(yīng)當(dāng)合用經(jīng)方、善用類方，凡是符合此方證的，不論某種疾病，均可使用，同時(shí)在使用過(guò)程中應(yīng)當(dāng)根據(jù)疾病性質(zhì)，進(jìn)行藥物劑量的調(diào)整，若患者水飲重，則重用茯苓，至少用到40 g以上，若患者臨床表現(xiàn)水氣上沖癥狀嚴(yán)重，則重用桂枝，若患者眩暈嚴(yán)重，則重用白術(shù)，白術(shù)至少用至30 g以上，周師認(rèn)為苓桂術(shù)甘湯雖然只有四味藥，若方證對(duì)應(yīng)，臨床可達(dá)到“一劑知，二劑已的效果”。周師言臨床看病要學(xué)會(huì)方證對(duì)應(yīng)，講方不離證，辨證不離方，這樣不僅能保證理、法、方、藥一氣貫通，也能確保臨床的治療效果。