中藥干預急性心肌梗死后心室重構(gòu)研究進展

彭 星，冷建春

（1.成都中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院2016級碩士研究生，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610075）

急性心肌梗死（AMI）后心室重構(gòu)（VR）即心室腔形態(tài)、大小及室壁厚度發(fā)生的變化，導致梗死區(qū)心肌變薄擴張、非梗死區(qū)心肌肥厚拉長，進而心室腔擴大變形，心室收縮功能降低，其貫穿于整個病程的始終，是梗死后心力衰竭的主要病理基礎(chǔ)，也是遠期心臟性死亡的重要危險因素。因此，干預AMI后VR對于治療AMI后并發(fā)癥具有重要的臨床意義。近年來中藥干預AMI后VR具有多靶點、多環(huán)節(jié)調(diào)控的優(yōu)勢，且效果顯著?，F(xiàn)將近幾年來中藥干預AMI后VR的研究進展綜述如下。

1 單味中藥

牡丹皮。丹皮酚能調(diào)控TGF-β1/Smads信號通路，抑制NF-KB p65和IL-1 mRNA表達，抑制RAS的過度激活，顯著降低AMI大鼠左心指數(shù)，抑制心肌組織膠原形成，減輕心肌間質(zhì)纖維化程度，明顯抑制心肌細胞凋亡，保護心肌細胞，延緩或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)［1-5］。

黃芪。黃芪甲苷治療心梗后2周老年大鼠可降低心肌細胞凋亡率，不同程度的改善心肌細胞超微結(jié)構(gòu)的改變，下調(diào)由于缺血誘導的凋亡心肌細胞內(nèi)鈣離子濃度升高，下調(diào)GRP-78、Caspase-12蛋白表達量，提示其可減少老年大鼠急性心肌梗死后非梗死區(qū)心肌細胞凋亡率而保護心肌，延緩心室重構(gòu)，其機制與抑制內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)凋亡途徑有關(guān)［6］。

三七。三七總皂苷治療AMI后心室重構(gòu)大鼠4周，可顯著降低血清NO、MDA、TNF-α含量，升高GSH-Px活性、ACE2濃度，提示其可通過促進病鼠ACE2的釋放，抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)及TNF-α的釋放，減輕心肌細胞損傷，保護心肌，改善心室重構(gòu)［7］。

西洋參。劉蜜等［8］用西洋參莖葉總皂苷治療AMI大鼠4周后，發(fā)現(xiàn)其可降低左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD），升高射血分數(shù)（EF）、短軸縮短率（FS），降低心肌梗死范圍；降低心肌組織羥脯氨酸含量，降低TUNEL陽性率，降低內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激分子GRP78和CRT蛋白表達、CHOP蛋白表達，降低促凋亡蛋白Bax表達，升高抗凋亡蛋白Bcl-2表達。提示其可改善心肌梗死后心室擴張和心功能，降低非梗死區(qū)心肌細胞凋亡率，其作用機理與抑制CHOP介導的ERS相關(guān)凋亡途徑有關(guān)。

苦參。氧化苦參堿治療AMI大鼠8周，與模型組相比，大鼠左室指數(shù)（LVMI）、左室指數(shù)（HRI）顯著降低，左室內(nèi)徑比值（LVAW/R）明顯升高，非梗死區(qū)心肌組織膠原降低，心臟纖維組織增生程度減輕。提示其能夠有效延緩心臟結(jié)構(gòu)的變異，抑制膠原沉積，對AMI后心室重構(gòu)具有一定的預防作用［9］。

2 復方藥

益氣活血類。楊丹丹等［10］用益氣活血方（黃芪、人參、當歸、川芎、三七粉）治療AMI模型大鼠的實驗研究表明，其能夠減小AMI大鼠梗死邊緣區(qū)心肌細胞肥大，減輕炎性浸潤，顯著改善AMI后心臟射血分數(shù)，并且長期應(yīng)用益氣活血方，對于提高心臟功能，改善心室重構(gòu)效果更佳。范世平等［11］在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加服加味補陽還五湯治療心肌梗死患者50例，結(jié)果顯示有效地降低左室收縮末期容積（LVESV）、左心室舒張末期容積（LVEDV），從而有抑制MI后舒張末內(nèi)徑的擴大，改善心室局部運動障礙和整體左室功能的作用，具有一定的抗心室重構(gòu)功能。

益氣溫陽，健脾化飲類。王靚等［12］觀察苓桂術(shù)甘湯對AMI后心室重構(gòu)大鼠的影響，治療4周后大鼠血清AngⅡ和Ald含量顯著降低，心肌組織AT1R顯著降低，與模型組比有顯著性差異。表明苓桂術(shù)甘湯通過可通過調(diào)控RAAS相關(guān)因子，干預AMI大鼠心室重構(gòu)。

健脾益氣化痰類。孫劍光等［13］將100例隨機分為治療組和對照組各50例，對照組常規(guī)標準化治療1年，治療組常規(guī)標準化治療及健脾益氣化痰方（黃芪30g，瓜蔞12g，薤白12g，生半夏9g。術(shù)后加服3個月），結(jié)果治療組和對照組兩組術(shù)后3個月、6個月與本組術(shù)前左室射血分數(shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后3個月、6個月LVEF、左室射血分數(shù)之差（ΔLVEF）組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療組術(shù)后6個月的LVDd、左室舒張末期內(nèi)徑之差（ΔLVDd）明顯低于同時間點的對照組（P＜0.05）。提示健脾益氣化痰方具有改善急性心肌梗死患者PCI術(shù)后心功能及抗左室重構(gòu)的作用。

3 中成藥

芪參益氣滴丸。芪參益氣滴丸對AMI后炎癥反應(yīng)具有一定的調(diào)節(jié)作用，在心肌梗死后的早期重構(gòu)中，通過抑制促炎癥細胞因子TNF-αmRNA、IL-6的過度表達，調(diào)節(jié)MMP-9/TIMP-1比例及對促纖維化因子TGF-β1 mRNA在不同時間和不同部位發(fā)揮不同的作用，通過促進心梗早期心肌組織膠原的修復，減少心肌梗死早期的膨展，減輕心室重構(gòu)，從而改善心臟的功能［14］。另有研究發(fā)現(xiàn)芪參益氣滴丸能降低心肌梗死大鼠左室重量指數(shù)（LVMI）、室間隔厚度（IVST）、左室舒張末壓（LVEDP）、梗死面積、心肌及血漿血漿血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、心肌細胞凋亡指數(shù)（AI），升高左室內(nèi)壓曲線最大上升（下降）速率（±dp/dt），升高Bcl-2蛋白陽性表達，降低Bax蛋白陽性表達，改善心肌細胞超微結(jié)構(gòu)的改變，提示其可減輕大鼠心肌梗死后左室重構(gòu)，其作用可能與降低AngⅡ水平，調(diào)節(jié)心肌Bcl-2和Bax蛋白表達，減輕心肌細胞凋亡有關(guān)［15］。謝東霞等［16］將心肌梗死后氣虛血瘀證患者隨機分為治療組40組對照組42組，對照組接受常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用芪參益氣滴丸，觀察期為1年。結(jié)果對照組和治療組左心室收縮末期內(nèi)徑（LVDs）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）均有改善，治療組左心室舒張末期容積（LVEDV）較治療前降低更顯著，提示芪參益氣滴丸對心肌梗死后氣虛血瘀證患者心室重構(gòu)有一定改善作用。

麝香保心丸。楊波等［17］研究麝香保心丸抑制炎性反應(yīng)對模型大鼠急性心肌梗死后心室重構(gòu)的影響，給藥兩周后LVESP、LV±dp/dtmax顯著升高，左心室質(zhì)量指數(shù)（LVWI）、LVEDP、TNF-α、IL-6水平顯著降低，心肌病理學形態(tài)改變明顯減輕，提示其可以改善大鼠急性心肌梗死后的血流動力學指標，能顯著抑制梗死心肌中炎性因子的釋放，這可能與其改善心室重構(gòu)機制有關(guān)。

芪藶強心膠囊。芪藶強心膠囊可升高心肌梗死后大鼠EF和FS，降低左心室收縮末期內(nèi)徑（LVIDs）、收縮末期容量（ESV），減輕心肌纖維化程度，降低α-SMA、collagenⅠ、TGF-β1和p-Smad3等表達，提示其能夠降低心肌梗死大鼠心肌纖維化程度，抑制左室重構(gòu)，其作用機制可能與調(diào)控TGF-β1/Smad3信號通路相關(guān)蛋白有關(guān)［18］。

通心絡(luò)膠囊。田昭濤等［19］將急性心肌梗死PCI術(shù)后患者隨機分為觀察組和對照組各30例，兩組均用雙抗、阿托伐他汀鈣片、單硝酸異山梨酯，觀察組加服通心絡(luò)膠囊，療程3月。結(jié)果觀察組左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末內(nèi)徑（LVESD），左室射血分數(shù)（LVEF）及每搏輸出量（SV）的改善均優(yōu)于對照組（P＜0.05），觀察組血清NT-proBNP，TNF-α，IL-6及hs-CRP水平均低于對照組（P＜0.05）。提示通心絡(luò)膠囊能夠減輕炎癥損傷，改善急性心肌梗死PCI術(shù)后患者的心功能和心室重構(gòu)。

4 中藥注射劑

參麥注射液。軒靜靜等［20］將急性心肌梗死后的心力衰竭患者隨機分為治療組23例和對照組25例。對照組僅給予常規(guī)藥物治療及血運重建，治療組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上及血運重建后加參麥注射液治療，治療1年后兩組BNP、LVEF、LVEDd均比治療前有顯著改善，且治療組比對照組改善更加明顯（P＜0.05）。提示參麥注射液能逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，顯著提高急性心肌梗死后心力衰竭患者的遠期預后。

丹參注射液。丹參注射液可升高LVSEP、左室內(nèi)壓變化速率峰值（dp/dtmax）和CO，降低LVEDP、心室重量（HW）、左心室室腔內(nèi)徑（D）、心室重量指數(shù)（VWI）。提示丹參注射液能改善AMI家兔左心室重構(gòu)參數(shù)，增加心輸出量，改善心功能［21］。

黃芪注射液。侯燕等［22］將206例首次AMI患者溶栓后隨機分為黃芪組100例和對照組106例，兩組均用常規(guī)治療（肝素、硝酸酯類、腸溶阿司匹林、氯吡格雷、ACEI、β受體阻滯劑、利尿劑），黃芪組加用黃芪注射液靜滴。治療4周后，黃芪組左室舒張末容積指數(shù)（LVEDVI）、左室收縮末容積指數(shù)（LVESVI）、前部內(nèi)膜弧長（ASL）、峰充盈率時間（TPFR）減少，左室射血分數(shù)（LVEF）、左室峰射血率（PER）、左室峰充盈率（PFR）增加與對照組比較，差異均有統(tǒng)計意義（P＜0.05）。提示黃芪注射液能改善AMI后心室重構(gòu)。

丹參紅花提取物。彭放等［23］將STEMI患者隨機分為丹參紅花提取物組和對照組，兩組均在發(fā)病后6h內(nèi)行急診PCI，兩組手術(shù)前、后給予常規(guī)西藥治療（抗血小板聚集、抗凝、調(diào)脂、β受體阻斷劑及ACEI等），丹參紅花提取物組在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上，于PCI術(shù)當天加用丹參紅花提取物治療。治療24周，丹參紅花提取物組左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末內(nèi)徑（LVESD）、左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV）較對照組更低（P＜0.01），左心室射血分數(shù)（LVEF）較對照組更高（P＜0.01）。提示丹參紅花提取物可以干預心肌梗死后的心室重構(gòu)。

5 小 結(jié)

研究表明，中藥可干預AMI后VR的發(fā)生發(fā)展，但研究存在不足之處。研究類型較多的局限于實驗研究，臨床研究報道相對較少，所見報道中觀察病例也較少、時間過短，缺乏規(guī)范的大規(guī)模的循證臨床研究。研究報道僅僅局限于藥理研究，缺乏中醫(yī)理論的指導。因而，今后應(yīng)進一步加強臨床研究，使中藥在AMI后VR的綜合防治中發(fā)揮更重要的作用。