張優(yōu)儀，蒲 紅，李 娟

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 a.放射科，b.病理科；四川 成都 610072)

肺黏膜相關(guān)淋巴組織(mucosa-associated lymphoid tissue，MALT)淋巴瘤是一種原發(fā)于肺部的少見淋巴瘤[1]。因發(fā)病率低，進(jìn)展緩慢，容易誤診。本文通過回顧分析在我院經(jīng)病理證實(shí)的17例肺MALT淋巴瘤的臨床特征，影像學(xué)表現(xiàn)，診斷、治療及預(yù)后，以提高臨床醫(yī)師對(duì)本病的重視和認(rèn)知水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料2012年1月至2017年10月在四川省人民醫(yī)院經(jīng)病理確診的17例肺MALT淋巴瘤患者。病理診斷根據(jù)2016年WHO淋巴瘤新分類方法[2]。腫瘤分期按照Ann Arbor分類法分為四期[3]，I期：只侵犯1個(gè)淋巴結(jié)；Ⅱ期：侵犯≥2個(gè)膈上淋巴結(jié)；III期：同時(shí)侵犯膈上和膈下淋巴結(jié)； IV期：淋巴結(jié)外的侵犯及轉(zhuǎn)移。

1.2 方法收集患者首診時(shí)的一般情況、主要癥狀、胸部CT表現(xiàn)、臨床病理分期、診斷及治療方法、隨訪情況等。生存時(shí)間是指從患者確診到截止觀察時(shí)間或最后隨訪日期。記錄患者死亡時(shí)間及死亡原因，以排除肺MALT淋巴瘤以外的其他原因所致死亡。隨訪截至2018年4月30日，隨訪時(shí)間為6～62月，平均48月。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征17例患者的臨床特征，見表1。

2.2 病理表現(xiàn)17例均經(jīng)病理確診。其中纖支鏡活檢5例，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿9例、手術(shù)2例。病理標(biāo)本大體觀：腫塊呈類圓形或不規(guī)則形實(shí)性腫塊或結(jié)節(jié)，直徑約2～5 cm，切面灰白，質(zhì)軟，無壞死，邊界清楚。顯微鏡下見大量淋巴細(xì)胞增生，呈片狀或多灶性，見圖1。高倍鏡下見增生細(xì)胞主要為邊緣區(qū)B細(xì)胞，胞質(zhì)豐富，可見輕度核異質(zhì)細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞亦可浸潤部分淋巴濾泡及黏膜上皮，可見淋巴上皮損傷。免疫組化，腫瘤細(xì)胞表達(dá)B細(xì)胞抗原，CD19、CD20(見圖2)和CD79a陽性，CD5、CD10、CD23、Cyclin-D1、BCL-2陰性。瘤組織中殘存的支氣管黏膜上皮顯示CK陽性，見圖3。

表1 患者臨床特征

#B癥狀包括發(fā)熱，消瘦，盜汗。

圖1 肺MALT的鏡下表現(xiàn)(HE染色，×40倍) 支氣管黏膜下，軟骨周圍，肺泡內(nèi)成片淋巴細(xì)胞浸潤

圖2 肺MALT的免疫組化(CD20染色，×40倍) 腫瘤細(xì)胞CD20陽性，淋巴細(xì)胞彌漫性浸潤

圖3 肺MALT的免疫組化(CK染色，×100) CK陽性，支氣管及肺泡上皮破壞，淋巴上皮病變。

2.3 CT影像學(xué)表現(xiàn)肺MALT的CT征象主要以實(shí)變或腫塊/結(jié)節(jié)為基本表現(xiàn)。17例均為雙肺多葉段受累。6例患者行增強(qiáng)掃描，病灶均表現(xiàn)為明顯均勻強(qiáng)化，可見血管造影征。具體影像學(xué)征象主要有空氣支氣管征，支氣管擴(kuò)張，磨玻璃影，多發(fā)小結(jié)節(jié)，支氣管血管束、小葉間隔增厚，縱隔及肺門淋巴結(jié)增大、胸腔積液等，見表2。

實(shí)變型共10例，雙肺上下葉均有受累，可見空氣支氣管征(見圖4a、4b)，經(jīng)治療后范圍明顯縮小(圖4c)。腫塊/結(jié)節(jié)型共4例9個(gè)病灶，病灶分布亦較隨機(jī)。4例腫塊/結(jié)節(jié)型中單發(fā)2例，多發(fā)2例，多發(fā)者合并實(shí)變(見圖5a、5b)，經(jīng)治療后實(shí)變范圍顯著縮小(圖5c)。病灶中腫塊直徑1.2～4.9 cm，平均2.7 cm；平掃CT值約40 HU，增強(qiáng)CT值約78 HU，增強(qiáng)后可見血管造影征。13例(76.5%)見空氣支氣管征，合伴支氣管擴(kuò)張9例(52.9%)。磨玻璃影9例(52.9%)，多發(fā)小結(jié)節(jié)11例(64.7%)，胸腔積液4例(23.5%)，縱隔及肺門淋巴結(jié)增大3例(17.6%)。1例(5.9%)患者僅表現(xiàn)為支氣管血管束、小葉間隔等間質(zhì)增厚；2例(11.8%)患者可見實(shí)變、結(jié)節(jié)及間質(zhì)增厚等多種形態(tài)病灶。

表2 患者CT影像學(xué)特征

圖4 肺MALT的CT表現(xiàn) a：(肺窗)示雙肺多發(fā)實(shí)變影；b：(縱隔窗)肺實(shí)變區(qū)的密度均勻，可見空氣支氣管征；c：經(jīng)治療后隨訪12個(gè)月，雙肺內(nèi)病灶范圍明顯縮小。右側(cè)少量氣胸。

圖5 肺MALT的CT表現(xiàn) a：(肺窗)示右肺中葉及左肺上葉下舌段見實(shí)變影，雙肺下葉見磨玻璃影；b：(縱隔窗)示右肺中葉及左肺上葉下舌段實(shí)變區(qū)密度均勻，可見空氣支氣管征；c：經(jīng)治療后隨訪6個(gè)月，雙肺內(nèi)病灶范圍縮小。

2.4 治療方法單純手術(shù)1例，手術(shù)+化療5例，單純化療10例，1例患者僅使用抗生素抗感染后出院?；煼桨笧槔孜魡慰?含有環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿和潑尼松的R-CHOP方案9例，以及不含利妥昔單抗的CHOP方案6例。

2.5 生存情況隨訪時(shí)間6～62個(gè)月，中位隨訪時(shí)間48個(gè)月。至末次隨訪，有1例患者失訪，4例復(fù)發(fā)，全組無死亡患者?；颊呓?jīng)治療并經(jīng)CT檢查隨訪發(fā)現(xiàn)病灶范圍有縮小(圖4c、圖5c)。

3 討論

肺MALT淋巴瘤約占肺原發(fā)腫瘤的1%[1]，是一種少見的邊緣區(qū)惰性淋巴瘤。研究發(fā)現(xiàn)，由于慢性炎癥的反復(fù)刺激，支氣管壁中可以產(chǎn)生MALT，部分患者可形成肺MALT淋巴瘤[4，5]。肺MALT淋巴瘤的好發(fā)年齡在50～70歲，性別無明顯差異。本研究中男12例，女5例，年齡32～81歲，平均年齡為61歲，與文獻(xiàn)報(bào)道大致相符[6，7]。肺MALT淋巴瘤患者大多無臨床癥狀，有癥狀者一般較輕微，多為非特異性呼吸道癥狀(咯痰，咳嗽，氣緊等)，B癥狀(盜汗、乏力及體重減輕)少見(本研究中B癥狀出現(xiàn)率23.53%)[8]。肺MALT淋巴瘤可合并干燥綜合征等自身免疫性疾病，本組患者中，合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或干燥綜合征2例，占11.8%。

肺MALT淋巴瘤的確診依賴于病理。腫瘤細(xì)胞來源于邊緣區(qū)的B淋巴細(xì)胞，主要表現(xiàn)為小淋巴細(xì)胞樣細(xì)胞浸潤，并向周圍肺泡和間質(zhì)彌漫性浸潤。免疫組化，腫瘤細(xì)胞表達(dá)B細(xì)胞抗原，CD19、CD20等B細(xì)胞抗原陽性，而CD5、CD10、CD23、Cyclin-D1、BCL-2表達(dá)陰性。

本研究中肺MALT淋巴瘤的CT表現(xiàn)以實(shí)變，腫塊/結(jié)節(jié)等為基本征象，病灶呈隨機(jī)分布，沒有肺葉傾向性，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9，10]。由于腫瘤細(xì)胞沿支氣管血管束周圍間質(zhì)及小葉間隔生長蔓延，形成了實(shí)變和腫塊等基本影像表現(xiàn)，并且多部位、多種形態(tài)病灶同時(shí)存在。病灶內(nèi)肺的支架結(jié)構(gòu)未被破壞，從而形成空氣支氣管征、血管造影征等特征性影像學(xué)表現(xiàn)[11，12]。病灶邊緣模糊，可表現(xiàn)為磨玻璃影或暈征。由于病灶內(nèi)血管完整，血供較豐富，且生長較慢，腫瘤很少發(fā)生壞死，故CT圖像上病變密度較均勻。另外，肺MALT淋巴瘤的少見征象包括：肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積液等[13]。本研究有3例伴有肺門、縱隔淋巴結(jié)輕度腫大，臨床考慮為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，未行活檢。4例伴有胸腔積液。4例肺外累及(胃、骨髓和縱隔，其中骨髓和胃的病灶經(jīng)病理證實(shí))。故在胸部CT發(fā)現(xiàn)本病后應(yīng)行全身其他部位檢查，以了解病變范圍，評(píng)估病變程度。

肺MALT淋巴瘤單發(fā)病灶可以手術(shù)治療，如果無手術(shù)指征，化療也可取得較好的治療效果?；煼桨复蠖嗖捎肅HOP方案(環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿和潑尼松)。靶向治療主要為針對(duì)CD20抗體的利妥昔單抗。聯(lián)合化療即利妥昔單抗聯(lián)合CHOP化療效果更為理想[14]。

肺MALT淋巴瘤病程長，進(jìn)展緩慢，短期內(nèi)不會(huì)發(fā)生肺外侵犯，預(yù)后較好。通過隨訪本組患者的生存情況，最長隨訪時(shí)間62個(gè)月。我們發(fā)現(xiàn)除1例患者失訪外，全組患者無死亡。有4例病情復(fù)發(fā)，再次治療后一般情況較穩(wěn)定。文獻(xiàn)報(bào)道原發(fā)性肺MALT淋巴瘤5年總生存期可達(dá)89.7%，體力狀態(tài)差、高齡、多肺葉受累、B癥狀等可導(dǎo)致總生存期縮短[15]。

綜上所述，肺MALT淋巴瘤臨床癥狀不典型，進(jìn)展緩慢，影像特征以實(shí)變、結(jié)節(jié)或腫塊為主，部分患者可伴有自身免疫性疾病，抗炎治療效果不佳。臨床易因認(rèn)識(shí)不足而誤診。確診依賴病理，聯(lián)合化療預(yù)后良好。