張 華，羅 燕，王 芳，李雪芹，刁永書(shū)

(四川大學(xué)華西醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 成都 610041)

出院帶藥是患者的院外藥物治療，是預(yù)防和治療疾病的重要手段[1]，而出院帶藥領(lǐng)取環(huán)節(jié)的工作效率及質(zhì)量高低往往影響到患者對(duì)整個(gè)醫(yī)療護(hù)理工作的滿(mǎn)意度[2]。目前，不依從用藥已成為一種普遍現(xiàn)象，國(guó)內(nèi)用藥不依從率為13%～93%，國(guó)外55%患者不知道如何正確用藥[3]。三元聯(lián)動(dòng)精細(xì)化管理模式是以護(hù)士為主導(dǎo)的醫(yī)生-護(hù)士-藥品配送中心一體化的管理模式，對(duì)患者出院帶藥實(shí)行精細(xì)化管理?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年1～6月，每日由總務(wù)護(hù)士收集出院帶藥患者總例數(shù)及漏發(fā)出院帶藥非冷藏藥物及冷藏藥物的例數(shù)，并記錄在患者出院帶藥領(lǐng)取登記本上，統(tǒng)計(jì)出半年來(lái)出院患者有出院帶藥共2050例，漏發(fā)出院帶藥的有51例，作為對(duì)照組(傳統(tǒng)帶藥組)；2017年7～12月患者出院帶藥實(shí)行三元聯(lián)動(dòng)精細(xì)化管理模式，共2662例患者有出院帶藥，作為觀察組(三元聯(lián)動(dòng)組)。兩組一般情況比較見(jiàn)表1。

1.2 三元聯(lián)動(dòng)精細(xì)化管理模式前出院帶藥流程主管醫(yī)生評(píng)估患者病情，行預(yù)出院計(jì)劃，在電腦上開(kāi)具出院帶藥醫(yī)囑。住院藥房根據(jù)醫(yī)囑審核藥物，16∶30之前的藥物當(dāng)天送回科室，之后的藥物第二天10∶00送回科室。本院的住院患者出院帶藥由中央運(yùn)輸人員送入我科A、B兩個(gè)病區(qū)護(hù)士站，并由本院護(hù)士簽收；各個(gè)護(hù)理小組分別領(lǐng)取所管患者的出院藥物，將特殊存儲(chǔ)條件藥品如冷藏藥品，貼上床號(hào)、姓名標(biāo)簽后，放置于第一治療室冰箱冷藏層暫存，將非冷藏藥品暫時(shí)存在粘貼有“出院帶藥”標(biāo)簽的專(zhuān)用柜中?；颊叱鲈寒?dāng)天，主管醫(yī)生開(kāi)具出院病情證明書(shū)，再由責(zé)任護(hù)士審查出院藥物配回情況，并點(diǎn)擊出院結(jié)算，最終向出院患者發(fā)放出院病情證明書(shū)，交代患者先到出院結(jié)算處辦理出院；有出院帶藥的患者再拿出院病情證明書(shū)回到病房護(hù)士站，由責(zé)任護(hù)士發(fā)放出院帶藥并行出院宣教。

1.3 出院帶藥現(xiàn)狀分析

1.3.1出院帶藥流程存在缺陷 ①每個(gè)醫(yī)療組由一名主治醫(yī)師和數(shù)名進(jìn)修醫(yī)師、規(guī)培生、研究生、實(shí)習(xí)生組成，而進(jìn)修醫(yī)師、規(guī)培生、研究生、實(shí)習(xí)生流動(dòng)性大，對(duì)出院帶藥流程不夠熟悉；部分醫(yī)生未嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)出院計(jì)劃，出院帶藥醫(yī)囑下達(dá)不及時(shí)，16∶30以后下的出院帶藥醫(yī)囑，藥物第二天配送回病房；患者臨時(shí)出院，出院帶藥送回病房不及時(shí)，致出院辦理的效率降低，降低患者滿(mǎn)意度。②出院帶藥回病房未及時(shí)發(fā)放，需出院當(dāng)日發(fā)放，存在藥物暫存環(huán)節(jié)，增加了發(fā)生錯(cuò)誤的機(jī)會(huì)；特殊情況無(wú)藥物特殊登記，如欠費(fèi)、無(wú)家屬等情況。③出院帶藥中冷藏藥物無(wú)登記，未及時(shí)告知患者知曉冰箱有冷藏出院藥物。④在藥物發(fā)放過(guò)程中，無(wú)護(hù)士、患者或家屬雙方核對(duì)簽字登記。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3.3部分患者對(duì)出院帶藥重視度低 ①由于經(jīng)濟(jì)原因、文化程度、對(duì)疾病重視程度、自我效能、領(lǐng)悟社會(huì)支持等差異，患者的用藥知識(shí)水平不一，個(gè)別患者或家屬對(duì)出院帶藥的領(lǐng)取依從性較差[4]。②住院患者大多離家求醫(yī)數(shù)日甚至數(shù)月，待病情好轉(zhuǎn)，醫(yī)生告知可以出院時(shí)，會(huì)產(chǎn)生急迫回家的心理，導(dǎo)致辦理出院結(jié)算手續(xù)后匆忙回家，忘記返回病區(qū)拿取出院帶藥，待護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者未拿取出院帶藥時(shí)，電話(huà)聯(lián)系患者已離開(kāi)醫(yī)院。

1.3 三元聯(lián)動(dòng)精細(xì)化管理模式應(yīng)用于出院帶藥管理

1.3.1規(guī)范出院帶藥流程 規(guī)定主治醫(yī)師必須對(duì)患者進(jìn)行計(jì)劃出院：①提前一天下計(jì)劃出院帶藥醫(yī)囑；②在患者出院前一天16∶30之前下出院帶藥醫(yī)囑，以保證出院帶藥在出院前一天送回到病區(qū)；③責(zé)任護(hù)士須核實(shí)有計(jì)劃出院的患者，關(guān)注患者是否需要出院帶藥，并據(jù)情況提醒醫(yī)生及時(shí)下達(dá)出院帶藥醫(yī)囑。

1.3.2建立出院帶藥登記制度 出院帶藥登記本內(nèi)容包括：日期、床號(hào)、姓名、登記號(hào)、藥名、數(shù)量、發(fā)放護(hù)士簽字及藥物領(lǐng)取者簽字、特殊藥物備注；

1.3.3確認(rèn)簽字 為了提高服務(wù)質(zhì)量，減少患者來(lái)回折返[5]，出院帶藥送回病房，責(zé)任護(hù)士領(lǐng)藥后需在出院帶藥登記本上做好登記，并及時(shí)發(fā)放給計(jì)劃出院的患者，雙方簽字確認(rèn)。如遇特殊情況出院帶藥未發(fā)放時(shí)，特殊情況需進(jìn)行交接班。

1.3.4加強(qiáng)健康宣教 護(hù)士向患者及家屬詳細(xì)講解藥物的具體用法、藥物的作用、貯存條件、藥物的副作用及用藥注意事項(xiàng)等。綜合考慮各方面因素，仔細(xì)評(píng)估患者的用藥能力，針對(duì)性地做好患者及家屬的出院健康宣教[6]，告知患者或家屬出院帶藥對(duì)的重要性，強(qiáng)化患者的用藥依從性。

1.3.5加強(qiáng)科室對(duì)出院藥物管理的質(zhì)控 科室成立專(zhuān)項(xiàng)檢查工作小組，由專(zhuān)人進(jìn)行定期的跟蹤觀察處理并記錄，提高科室質(zhì)控在個(gè)人績(jī)效考核中的占比。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)①出院帶藥漏發(fā)情況：每日由總務(wù)班護(hù)士收集并登記各類(lèi)出院帶藥漏發(fā)情況。②出院帶藥領(lǐng)取流程滿(mǎn)意度問(wèn)卷，為自制問(wèn)卷并咨詢(xún)專(zhuān)家反復(fù)修改而成。問(wèn)卷一共10個(gè)條目，每個(gè)條目按Likert 5級(jí)評(píng)分法： 問(wèn)卷得分≥80分為滿(mǎn)意，80分以下為不滿(mǎn)意，問(wèn)卷Cronbach’s ɑ系數(shù)為0.893，結(jié)構(gòu)效度較好。③患者出院帶藥相關(guān)知識(shí)掌握情況：參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合相關(guān)護(hù)理專(zhuān)家意見(jiàn)，自行設(shè)計(jì)半結(jié)構(gòu)式調(diào)查問(wèn)卷，由一般情況和服藥知識(shí)測(cè)試卷兩部分組成。服藥知識(shí)測(cè)試卷共6個(gè)條目，包括藥物名稱(chēng)、藥物作用、用藥時(shí)間、用法、劑量、不良反應(yīng)6個(gè)方面。每個(gè)條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)越高代表患者口服藥相關(guān)知識(shí)掌握越全面。問(wèn)卷CVI為0.86，各維度的Cronbach α系數(shù)均>0.75。在患者出院時(shí)發(fā)放，患者或家屬填寫(xiě)問(wèn)卷，當(dāng)場(chǎng)收回。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，組間比較采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

已是深夜，雅羅斯夫才回到家里。“你又到哪兒閑逛去了？”妻子大聲訓(xùn)斥著擰開(kāi)燈，“為了等你回來(lái)，我在床上看報(bào)紙看到晚上3點(diǎn)。”

2 結(jié)果

2.1 出院帶藥漏發(fā)率比較三元聯(lián)動(dòng)組漏發(fā)率明顯低于傳統(tǒng)帶藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=26.917，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三元聯(lián)動(dòng)精細(xì)化管理前后出院帶藥漏發(fā)率比較

2.2 出院帶藥冷藏藥物漏發(fā)率比較三元聯(lián)動(dòng)組出院帶藥冷藏藥物漏發(fā)率明顯低于傳統(tǒng)帶藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.088，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 三元聯(lián)動(dòng)精細(xì)化管理前后出院帶藥冷藏藥物漏發(fā)率比較

2.3 患者對(duì)出院帶藥領(lǐng)取流程滿(mǎn)意度比較三元聯(lián)動(dòng)精細(xì)化管理后，三元聯(lián)動(dòng)組患者滿(mǎn)意度高于傳統(tǒng)帶藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=144.612，P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.4 患者對(duì)出院帶藥相關(guān)知識(shí)掌握情況比較三元聯(lián)動(dòng)組在藥物名稱(chēng)、用藥時(shí)間、藥物劑量、藥物用法、藥物作用及不良反應(yīng)方面的評(píng)分均高于傳統(tǒng)帶藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表4 三元聯(lián)動(dòng)精細(xì)化管理前后患者對(duì)出院帶藥領(lǐng)取流程滿(mǎn)意度比較

表5 患者出院帶藥相關(guān)知識(shí)掌握情況評(píng)分比較 (分)

3 討論

3.1 三元聯(lián)動(dòng)精細(xì)化管理降低出院帶藥漏發(fā)率

3.1.1三元聯(lián)動(dòng)精細(xì)化管理使出院帶藥領(lǐng)取流程制度明確化 ①科室通過(guò)三元聯(lián)動(dòng)精細(xì)化管理，完善了出院帶藥管理制度，建立了出院帶藥登記及發(fā)放制度，規(guī)范了出院醫(yī)囑及出院帶藥醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間。出院帶藥登記本使用后，不同班次的人只需翻閱登記本便知出院患者的帶藥情況，避免交接不清引起的誤解。②出院帶藥領(lǐng)取后第一時(shí)間發(fā)放給患者，省去了貯存藥物環(huán)節(jié)，使住院患者出院帶藥漏發(fā)率從2.49%下降到0.57%。③責(zé)任護(hù)士是患者的管理者，最了解患者病情和需求，由責(zé)任護(hù)士領(lǐng)取并發(fā)放出院帶藥，提升高效護(hù)患溝通空間，提高患者的依從性，同時(shí)也拓寬護(hù)理服務(wù)途徑，使患者體驗(yàn)到從入院到出院全程的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

3.1.2三元聯(lián)動(dòng)精細(xì)化管理使出院帶藥領(lǐng)取細(xì)節(jié)化 ①細(xì)節(jié)化的管理模式針對(duì)高頻率發(fā)生情況特殊管理[7]，需冷藏的藥物統(tǒng)一放置，并登記在出院帶藥登記本特殊藥物備注欄，發(fā)放無(wú)需冷藏藥物時(shí)告知患者，出院當(dāng)天需拿取冷藏藥物。②出院帶藥發(fā)放時(shí)，做到護(hù)士與患者(或家屬)雙方查對(duì)簽字確認(rèn)，讓患者體驗(yàn)到護(hù)士工作的認(rèn)真、負(fù)責(zé)、細(xì)致、到位，同時(shí)增強(qiáng)了護(hù)士的自我保護(hù)，有的患者提前回家，家屬結(jié)賬拿藥，由于患者與家屬溝通的不清楚，又來(lái)討要出院帶藥，這時(shí)可以將出院帶藥登記本拿出核對(duì)，可避免不必要的麻煩。③科室加強(qiáng)出院帶藥的質(zhì)控監(jiān)管，每日由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，特殊管理冰箱內(nèi)貯存的冷藏藥物，必須規(guī)范放置，定期清理，細(xì)節(jié)化的管理使冷藏藥物漏發(fā)率從70.60%下降到15.38%。

3.2 三元聯(lián)動(dòng)精細(xì)化管理提高患者滿(mǎn)意度精細(xì)化管理理念是以客戶(hù)需求為導(dǎo)向，以客戶(hù)滿(mǎn)意為目標(biāo)的現(xiàn)代管理模式[8]。藥物宣教時(shí)間的提前，使護(hù)士有充足的時(shí)間，可以根據(jù)患者的具體情況，向患者或家屬詳細(xì)講解藥物相關(guān)知識(shí)，當(dāng)患者及家屬遇到不明白的問(wèn)題，可以當(dāng)面咨詢(xún)護(hù)士，得到護(hù)士耐心、細(xì)致的解答，真正地了解所用藥物的作用特點(diǎn)、用藥方法與可能產(chǎn)生不良反應(yīng)，以及服藥過(guò)程中和生活中的注意事項(xiàng)，提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)，使患者對(duì)出院帶藥領(lǐng)取流程的滿(mǎn)意度從91.41%上升到99.07%。

3.3 三元聯(lián)動(dòng)精細(xì)化管理提高出院帶藥相關(guān)知識(shí)掌握情況在出院患者中，用藥失誤一旦發(fā)生，將會(huì)大大增加藥物不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，甚至加重病情，造成再入院或死亡[9]。將出院藥物發(fā)放和宣教時(shí)間提前，避免在護(hù)士臨床工作集中繁忙的時(shí)間段，由責(zé)任護(hù)士領(lǐng)取和發(fā)放出院帶藥，可以詳細(xì)地進(jìn)行個(gè)體化的藥物宣教及健康指導(dǎo)。提高患者的服藥依從性和用藥安全，提高患者出院帶藥相關(guān)知識(shí)掌握情況，在藥物名稱(chēng)、藥物作用、用藥時(shí)間、用法、劑量、不良反應(yīng)方面，三元聯(lián)動(dòng)組的得分均高于傳統(tǒng)帶藥組。

3.4 三元聯(lián)動(dòng)精細(xì)化管理提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)出院帶藥的重視，增強(qiáng)了責(zé)任心三元聯(lián)動(dòng)精細(xì)化管理模式通過(guò)優(yōu)化工作流程，極大地調(diào)動(dòng)了責(zé)任護(hù)士的積極性，更好的提高了護(hù)士的執(zhí)行力[10]，并使得科室領(lǐng)導(dǎo)能及時(shí)準(zhǔn)確的了解出院帶藥的管理情況，為績(jī)效考核提供了相應(yīng)的數(shù)據(jù)，作為護(hù)士績(jī)效考核的一項(xiàng)指標(biāo)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)出院帶藥的重視，增強(qiáng)了責(zé)任心。

綜上所述，在住院患者出院帶藥的管理中，應(yīng)用醫(yī)護(hù)藥一體化(三元聯(lián)動(dòng))精細(xì)化管理能夠優(yōu)化管理質(zhì)量，降低出院帶藥漏發(fā)率，提高出院患者的滿(mǎn)意度、出院帶藥相關(guān)知識(shí)掌握，減少由此引起的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療安全隱患，提升醫(yī)院整體形象，在臨床科室值得廣泛推廣。