胡 娟，趙瑩瑩，黃 燕

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院急診科，出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610041)

靜脈輸液是臨床護(hù)士常用的技術(shù)，用來(lái)治療疾病的必要手段、臨床用藥的重要途徑。靜脈治療在為患者帶來(lái)益處的同時(shí)，也存在技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理安全隱患。因此，科學(xué)、規(guī)范的靜脈治療對(duì)保證患者安全至關(guān)重要[1]。國(guó)外的靜脈治療護(hù)理專業(yè)委員會(huì)陸續(xù)制定了便于質(zhì)量控制的靜脈護(hù)理技術(shù)操作實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，并且定期改版，不斷更新，在靜脈治療領(lǐng)域進(jìn)行了全面的規(guī)范，目前我國(guó)尚缺乏統(tǒng)一、具體的靜脈實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究旨在了解我院靜脈輸液治療現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，為進(jìn)一步規(guī)范靜脈治療特別是兒童靜脈治療方面工作提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象本研究采取整群抽樣法，于2019年3月25日選擇四川大學(xué)華西第二醫(yī)院經(jīng)靜脈輸液的15個(gè)臨床科室進(jìn)行整群抽樣調(diào)查，選取851例靜脈治療患者作為研究對(duì)象。

1.2 方法研究者自行設(shè)計(jì)編制調(diào)查問(wèn)卷《臨床靜脈治療調(diào)查表》，調(diào)查問(wèn)卷通過(guò)查閱文獻(xiàn)設(shè)計(jì)后，由本院靜療小組5名護(hù)理專家共同進(jìn)行審閱及預(yù)調(diào)查后反復(fù)修改而成，信度為0.86。調(diào)查表分為兩個(gè)部分：第一部分為操作者的基本信息，包括年齡、工作年限、學(xué)歷及職稱等；第二部分為靜脈輸液治療工具的相關(guān)信息，包括輸液工具的使用、輸液穿刺部位、導(dǎo)管的固定、輸液連接、各種導(dǎo)管的維護(hù)情況、輸液并發(fā)癥等。本研究采取整群抽樣法。由我院靜療小組統(tǒng)一制定現(xiàn)況調(diào)查方法、實(shí)施步驟及注意事項(xiàng)，確定各科室負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作的人員。調(diào)查實(shí)施前1天，由靜療組長(zhǎng)對(duì)參與的調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，內(nèi)容包括調(diào)查的目的、意義及重要性，講解調(diào)查的具體方法、實(shí)施步驟，并統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)。調(diào)查員在2019年3月25日9∶00同一時(shí)間到科室進(jìn)行臨床靜脈治療現(xiàn)狀調(diào)查，收集數(shù)據(jù)。參與具體調(diào)查的人員應(yīng)在離開(kāi)所調(diào)查科室前認(rèn)真檢查問(wèn)卷有無(wú)漏填、錯(cuò)填等問(wèn)題，認(rèn)真核對(duì)問(wèn)卷數(shù)量和質(zhì)量，確認(rèn)無(wú)誤后統(tǒng)一交由靜療組長(zhǎng)處。資料經(jīng)過(guò)調(diào)查培訓(xùn)的人員對(duì)資料進(jìn)行核對(duì)，采取雙人同時(shí)錄入，以保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。本次調(diào)查共發(fā)出851份調(diào)查表，回收851份調(diào)查表，回收率100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，安排2名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的課題組成員分別進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和編碼，隨機(jī)抽取50%的數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)的比對(duì)和核查，以確保信息錄入的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 輸液穿刺工具選擇情況臨床靜脈治療使用的工具以外周靜脈短導(dǎo)管即留置針為主，其使用比例高達(dá)83.2%，安全型留置針和普通留置針使用比率相當(dāng)，同時(shí)一次性鋼針、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)、中心靜脈導(dǎo)管(CVC)及輸液港(PORT)等多種輸液裝置并存。見(jiàn)表1。

2.2 靜脈輸液穿刺部位情況851例輸液患者中，選擇穿刺部位為手背的比例較高，占48.2%，其次為手腕(14.3%)、頭皮(14.0%)，其他穿刺部位見(jiàn)表2。

2.3 導(dǎo)管固定及維護(hù)存在問(wèn)題851例穿刺患者

表1 輸液穿刺工具選擇情況

表2 靜脈輸液穿刺部位統(tǒng)計(jì)

中，310例(36.42%)患者存在導(dǎo)管固定及維護(hù)的問(wèn)題，其中121例(14.21%)患者固定方法欠妥，68例(7.99%)患者存在導(dǎo)管外移，62例(7.29%)患者敷貼上未寫(xiě)標(biāo)識(shí)，59例(6.93%)敷貼內(nèi)有滲血或滲液。

2.4 中心靜脈導(dǎo)管的分布情況中心靜脈導(dǎo)管共118例，其中血液科占49例，婦科次之，占36例，其他中心靜脈導(dǎo)管的分布見(jiàn)表3。

表3 中心靜脈導(dǎo)管在各科室的分布情況

2.5 輸液并發(fā)癥情況851例穿刺患者中發(fā)生輸液并發(fā)癥13例，發(fā)生率1.53%。靜脈炎、導(dǎo)管阻塞及穿刺點(diǎn)發(fā)紅分別有1例(0.11%)，外滲10例(1.17%)。

2.6 靜脈導(dǎo)管封管方式118例中心靜脈導(dǎo)管封管方式中，肝素非正壓封管3例(2.5%)；733例外周靜脈導(dǎo)管封管方式中，預(yù)沖器封管占484例(66.1%)，其他封管方式見(jiàn)表4。

表4 中心靜脈導(dǎo)管及外周靜脈導(dǎo)管封管方式

3 討論

3.1 輸液穿刺工具選擇情況《2016版靜脈輸液實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中指出，本次調(diào)查結(jié)果顯示，該婦產(chǎn)兒童醫(yī)院使用一次性鋼針使用比率為2.9%，低于胡艷杰[2]、吳月麗[3]等7.84%的一次性鋼針使用率；留置針的使用比率達(dá)到83.2%，高于胡艷杰等[2]77.91%的調(diào)查結(jié)果；中心靜脈管道主要集中在血液科和婦科化療病房，這與胡昱紅等[8]的調(diào)查結(jié)果相一致。我院在靜脈穿刺工具的選擇上已基本符合《2016版靜脈輸液實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》的要求，這與我院全面解讀、強(qiáng)化培訓(xùn)《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)，臨床應(yīng)用上加強(qiáng)質(zhì)量控制，定期考核反饋，形成良性、高效的管理機(jī)制。

3.2 靜脈穿刺部位選擇不規(guī)范本調(diào)查顯示，穿刺部位規(guī)范的占52.3%，未嚴(yán)格執(zhí)行《2016版靜脈輸液實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》的推薦穿刺部位。不規(guī)范的穿刺部位主要為：手腕的比例占14.3%，頭皮占14.0%，這可能與我院兒科靜脈治療患者比例較高，兒童靜脈的特殊性有關(guān)。戢芳等[4]研究顯示，關(guān)節(jié)部位靜脈炎的發(fā)生率高于非關(guān)節(jié)部位，但本研究顯示我院靜脈治療并發(fā)癥僅為1.53%，這提示針對(duì)兒科靜脈治療患者，可以在參考《2016版靜脈輸液實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》的基礎(chǔ)上，研究制定兒童靜脈治療相關(guān)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 導(dǎo)管固定不規(guī)范靜脈導(dǎo)管固定、保持導(dǎo)管通暢、預(yù)防感染是導(dǎo)管維護(hù)中非常重要的環(huán)節(jié)[5]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，導(dǎo)管固定不規(guī)范率較高，121例(14.21%)，不規(guī)范的情況有：過(guò)度固定、覆蓋穿刺點(diǎn)、導(dǎo)管外移、敷貼上未寫(xiě)標(biāo)識(shí)、敷貼內(nèi)有滲血或滲液等，主要發(fā)生在兒科患者的導(dǎo)管固定，這可能與兒童患者好動(dòng)不易配合有關(guān)，同時(shí)提示我們應(yīng)該在臨床應(yīng)用上加強(qiáng)對(duì)規(guī)范固定的理解，注重細(xì)節(jié)管理，提高靜脈治療的安全性。

3.4 輸液并發(fā)癥的發(fā)生情況本次調(diào)查結(jié)果顯示，我院靜脈治療并發(fā)癥發(fā)生率較低，僅為1.53%，主要為外滲(1.17%)。這與我院在落實(shí)《2016版靜脈輸液實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》的要求上，擬定了靜脈治療巡視觀察SOP有關(guān)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈通路的異常，及時(shí)處理，有效降低了靜脈治療并發(fā)癥的發(fā)生。

3.5 靜脈導(dǎo)管封管方式外周靜脈導(dǎo)管封管，建議選擇預(yù)沖式封管液，可簡(jiǎn)化操作步驟、避免封管液體污染等[6～8]，本調(diào)查中外周靜脈導(dǎo)管預(yù)沖器封管率僅為66.1%，甚至還有13.6%的原液封管的錯(cuò)誤做法。此外，中心靜脈導(dǎo)管在封管過(guò)程中仍存在非正壓式封管(2.5%)，這表明仍有護(hù)士未完全掌握靜療規(guī)范[9]，需要進(jìn)一步強(qiáng)化培訓(xùn)。

綜上，靜脈治療是護(hù)理工作的重要部分，我院婦女兒童?？漆t(yī)院，孕產(chǎn)婦和兒童都是《靜脈輸液實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中的特殊群里，臨床應(yīng)用上應(yīng)以靜療規(guī)范為指導(dǎo)，從婦產(chǎn)兒童的實(shí)際情況出發(fā)，研究并制定符合孕產(chǎn)婦和兒童靜脈治療相關(guān)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)靜脈治療的?？瓢l(fā)展，提高靜脈治療質(zhì)量。