王永成，王延武，朱廣躍

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科，河南 鄭州 450014)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是以視網(wǎng)膜病變?yōu)橹鞯难鄄考膊?，發(fā)病率占糖尿病患者的20%-30%，是導(dǎo)致成年人失明的常見(jiàn)原因[1]。相關(guān)研究表明，視網(wǎng)膜神經(jīng)退行性變化屬于DR重要病變改變，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(RNFL)不同程度的損傷[2]。神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)等參與了DR發(fā)生發(fā)展過(guò)程[3，4]，但是否影響RNFL厚度變化，目前文獻(xiàn)報(bào)道很少。本文通過(guò)分析DR患者RNFL、NGF、VEGF、bFGF變化規(guī)律，旨在分析相關(guān)生長(zhǎng)對(duì)RNFL變化的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年7月至2018年6月我院眼科2型糖尿病患者145例，均符合2016年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病視網(wǎng)膜病變符合《我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診斷指南(2014年)》[7]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除合并其他眼科疾病者、嚴(yán)重肝腎肺等疾病者、既往視網(wǎng)膜光凝術(shù)者。參照國(guó)際眼科學(xué)會(huì)糖尿病視網(wǎng)膜病變分型[5]標(biāo)準(zhǔn)，其中無(wú)視網(wǎng)膜病變組(NDR)41例，輕度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變組(DRP)23例，中度DRP組25例，重度DRP組18例，增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變組(PDR)38例。選擇同期健康體檢者35例為正常對(duì)照組。6組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；6組SBP、DBP、HbAlc及糖尿病組糖尿病病程比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表1。

1.2 方法①RNFL厚度測(cè)量：使用美國(guó)Carl Zeiss公司光學(xué)相干斷層掃描儀(OCT)，以視盤中心行直徑(3～4 mm)環(huán)形掃描，測(cè)量參數(shù)包括上方、下方、顳側(cè)、鼻側(cè)、RNFL平均厚度。所有測(cè)量均由同一技師完成。②相關(guān)生長(zhǎng)因子：采集晨起空腹靜脈血5 ml取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)NGF、VEGF、bFGF等含量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料比較采用單因素方差分析及q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 各組一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 RNFL厚度比較與正常對(duì)照組比較，NDR組、輕度DRP組RNFL厚度明顯減薄，重度DRP組、PDR組RNFL厚度明顯增厚(P< 0.05)；與NDR組、輕度DRP組比較，中度DRP組、重度DRP組、PDR組RNFL厚度明顯增厚(P< 0.05)；與中度DRP組比較，PDR組RNFL厚度明顯增厚(P< 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 各組RNFL厚度比較 (μm)

① 與正常對(duì)照組比較，P< 0.05；②與NDR組、輕度DRP組比較，P< 0.05；③與中度DRP組比較，P< 0.05

2.2 相關(guān)生長(zhǎng)因子比較與正常對(duì)照組比較，NDR組、輕度DRP組NGF、VEGF、bFGF差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，與正常對(duì)照組、NDR組、輕度DRP組比較，中度DRP組、重度DRP組、PDR組NGF、VEGF、bFGF升高(P< 0.05)；與中度DRP組比較，重度DRP組、PDR組NGF、VEGF、bFGF升高(P< 0.05)；與重度DRP組比較，PDR組NGF、VEGF、bFGF升高(P< 0.05)。見(jiàn)表3。

表3 各組研究對(duì)象相關(guān)生長(zhǎng)因子含量比較

① 與正常對(duì)照組、NDR組、輕度DRP組比較，P< 0.05；②與中度DRP組比較，P< 0.05；③與重度DRP組比較，P< 0.05

3 討論

DR是常見(jiàn)糖尿病微血管并發(fā)癥，視網(wǎng)膜神經(jīng)改變?cè)贒R微血管損傷中發(fā)揮著重要的作用，有學(xué)者研究認(rèn)為與神經(jīng)纖維變性、神經(jīng)細(xì)胞凋亡等因素有關(guān)[8]。RNFL主要由視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞軸突組成，能夠反映神經(jīng)節(jié)細(xì)胞活性及數(shù)量變化，通過(guò)檢測(cè)RNFL厚度變化一直被作為診斷DR的有效方法[9]。相關(guān)研究表明，從糖尿病無(wú)視網(wǎng)膜病變演變?yōu)樵錾谝暰W(wǎng)膜病變過(guò)程中，RNFL厚度變化規(guī)律不盡相同，其變化程度與DR病變的時(shí)序性仍存在爭(zhēng)議[10]。

目前國(guó)內(nèi)有關(guān)DR患者RNFL變化主要集中于糖尿病無(wú)視網(wǎng)膜病變、非增生性視膜病變患者比較中，較為一致的觀點(diǎn)為RNFL厚度減薄，如周純等[11]報(bào)道DR前期視盤上方、下方、顳側(cè)RNFL厚度明顯小于健康對(duì)照組；冀向?qū)幍萚12]報(bào)道糖尿病非視網(wǎng)膜病變組視盤周圍3600、上1/4象限、下1/4象限RNFL厚度明顯小于健康對(duì)照組。但少有對(duì)非增生性視網(wǎng)膜中、輕、重度以及增生型視網(wǎng)膜RNFL厚度變化的比較，RNFL厚度變化是否存在一個(gè)“窗口轉(zhuǎn)折期”，目前尚缺乏足夠的文獻(xiàn)研究。本研究中，參照國(guó)際眼科學(xué)會(huì)糖尿病視網(wǎng)膜病變分型標(biāo)準(zhǔn)分為五組進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NDR組、輕度DRP組RNFL厚度明顯薄于正常對(duì)照組，與上述文獻(xiàn)報(bào)道基本相似，但中度DRP組、重度DRP組、PDR組RNFL厚度明顯厚于正常對(duì)照組，且隨著病變程度的增加，RNFL厚度增厚越明顯。熊小艷等[13]等通過(guò)研究報(bào)道，DRP組RNFL厚度明顯低于正常對(duì)照組，PDR組RNFL厚度明顯高于正常對(duì)照組、DRP組，說(shuō)明RNFL厚度變化有一個(gè)從減薄到增厚的過(guò)程，實(shí)際反映了DR一個(gè)進(jìn)行性加重過(guò)程[14]。

DR特征性病理改變?yōu)樾律苄纬?，相關(guān)研究表明，眾多細(xì)胞因子參與了DR病理生理改變過(guò)程[15]。NGF屬于一種神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，可促進(jìn)新生血管形成；VEGF與其受體結(jié)合能夠增加血管通透性、刺激內(nèi)皮細(xì)胞增殖分化、增加粘附分子表達(dá)；bFGF作為細(xì)胞增殖的強(qiáng)效刺激物，能單獨(dú)作用也能與VEGF協(xié)同作用，誘導(dǎo)新生血管形成[16，17]。張艷莉等[18]研究報(bào)道，隨著DR病變程度的增加，DR患者血清VEGF、bFGF含量明顯升高。本研究中，NDR組、輕度DRP組NGF、VEGF、bFGF與正常對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中度DRP組、重度DRP組、PDR組NGF、VEGF、bFGF含量明顯高于正常對(duì)照組、NDR組、輕度DRP組，且呈階梯式增長(zhǎng)的趨勢(shì)，這一變化過(guò)程與DR患者RNFL厚度變化完全一致，說(shuō)明NGF、VEGF、bFGF與RNFL厚度變化存在某種相關(guān)性。

本研究結(jié)果表明，視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度改變與DR患者病變程度有關(guān)，出現(xiàn)一個(gè)減薄到增厚變化的進(jìn)行性加重過(guò)程，NGF、VEGF、bFGF可能參與這一演變進(jìn)展。本文研究?jī)H僅是從現(xiàn)象上說(shuō)明視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度與相關(guān)生長(zhǎng)因子的變化規(guī)律，NGF、VEGF、bFGF是以何種途徑參與這一演變進(jìn)展，仍需要更多的基礎(chǔ)研究與臨床研究去證實(shí)。