孫莉,王曉非

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院,沈陽(yáng)110004)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是常見的自身免疫性疾病，特點(diǎn)是以關(guān)節(jié)滑膜為代表的不同器官的慢性、漸進(jìn)性炎癥，導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷和生活質(zhì)量下降，甚至影響壽命[1]。炎癥反應(yīng)是RA致殘和死亡最主要的機(jī)制，因此應(yīng)用可靠的指標(biāo)評(píng)價(jià)RA炎癥程度對(duì)預(yù)測(cè)長(zhǎng)期預(yù)后十分重要。血常規(guī)是臨床最為基本的且不可或缺的血液檢查，報(bào)告單包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、細(xì)胞體積等，并可衍生出其他相關(guān)指標(biāo)。血常規(guī)改變可以協(xié)助臨床醫(yī)師篩查血液系統(tǒng)疾病，初步判斷疾病嚴(yán)重程度，如感染、貧血等。RA可引起循環(huán)血中細(xì)胞數(shù)量和成分改變，血液系統(tǒng)改變是RA重要的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)之一，因此血常規(guī)結(jié)果與RA關(guān)系密切。本研究將血常規(guī)指標(biāo)判斷RA活動(dòng)性意義的研究進(jìn)展綜述如下。

1 白細(xì)胞參數(shù)

RA發(fā)病機(jī)制不明確，但目前研究已發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞均通過不同途徑參與RA的發(fā)生發(fā)展。中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞作為免疫細(xì)胞，可釋放多種炎性細(xì)胞因子，在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用；反之，炎癥細(xì)胞因子可激活炎性免疫細(xì)胞[2]。在RA病理過程中所涉及的所有細(xì)胞中，中性粒細(xì)胞的細(xì)胞毒性潛力最強(qiáng)。原因在于它能夠釋放降解酶、活性氧，以及近年研究新發(fā)現(xiàn)的中性粒細(xì)胞胞外誘捕網(wǎng);其在殺滅胞外微生物的同時(shí)提供自身抗原，與自身抗體的產(chǎn)生有關(guān)[3]。RA患者常表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞異常升高，但中性粒細(xì)胞減少亦不少見。

T淋巴細(xì)胞亞群是RA發(fā)病機(jī)制中的重要細(xì)胞組分，迄今為止研究認(rèn)為Th17與Treg細(xì)胞比例失衡為RA發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵。B淋巴細(xì)胞可通過抗體依賴及非抗體依賴途徑參與RA發(fā)病、發(fā)展過程。但是，外周血中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與RA活動(dòng)性的關(guān)系，研究結(jié)果不一。因感染、改善病情抗風(fēng)濕藥物、免疫抑制劑、激素等多種因素均能影響白細(xì)胞指標(biāo)，其敏感度及特異性均不佳。臨床工作中最常用的炎癥指標(biāo)是紅細(xì)胞沉降率(ESR)和C反應(yīng)蛋白(CRP)[4]，二者是計(jì)算RA活動(dòng)性指標(biāo)DAS28評(píng)分的基礎(chǔ)。然而，這二者均有局限性，如僅能反應(yīng)短期炎癥反應(yīng)、易受其他合并炎癥的干擾[5]。

中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)可綜合分析中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，是更為全面、準(zhǔn)確及靈敏的炎癥標(biāo)志物。眾多研究表明，NLR是炎癥的高度敏感指標(biāo)[6，7]。Uslu等[8]通過對(duì)104例RA患者(RA組)和51例匹配的健康對(duì)照組進(jìn)行比較，并根據(jù)DAS28評(píng)分將RA分為活動(dòng)組和緩解組;結(jié)果顯示RA組和對(duì)照組比較、RA活動(dòng)組和緩解組比較，NLR、PLR均有明顯差異。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，NLR和血小板/淋巴細(xì)胞比值(PLR)均和DAS28評(píng)分有顯著相關(guān)性。NLR作為新型的炎癥標(biāo)志物，簡(jiǎn)單易得，可協(xié)助評(píng)價(jià)RA患者疾病活動(dòng)度。

2 紅細(xì)胞參數(shù)

2.1 血紅蛋白(Hb) 貧血作為RA常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，發(fā)病率30%～70%。貧血類型多種多樣，最常見的為慢性病貧血，程度多為輕中度貧血。貧血發(fā)生機(jī)制尚不完全明確，目前認(rèn)為多種因素、多途徑引起貧血，主要與RA活動(dòng)期釋放的腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、干擾素γ(IFN-γ)、IL-1等細(xì)胞因子抑制骨髓造血、縮短紅細(xì)胞壽命、干擾鐵代謝有關(guān)，非甾體抗炎藥、激素、改善病情慢作用藥的應(yīng)用也是貧血發(fā)生的部分原因。貧血會(huì)加重RA的關(guān)節(jié)破壞程度及周身癥狀[9]。研究表明，使用生物制劑治療RA可改善貧血[10，11]，支持細(xì)胞因子參與貧血機(jī)制的學(xué)說。與其他生物制劑相比，托珠單抗治療后Hb水平升高更為顯著，這間接提示了IL-6在RA貧血發(fā)生機(jī)制中的中心地位[10]。Moller等[12]研究發(fā)現(xiàn)，Hb濃度與DAS28評(píng)分、骨侵蝕評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，同時(shí)與使用非選擇性非甾體抗炎藥有關(guān)，且與是否使用PPI質(zhì)子泵抑制劑。鄧麗等[13]研究同樣提示，Hb水平與DAS28評(píng)分、ESR、骨侵蝕評(píng)分等指標(biāo)均呈負(fù)相關(guān)，即Hb水平與RA疾病活動(dòng)度呈負(fù)相關(guān)。

2.2 紅細(xì)胞體積分布寬度(RDW) 炎癥反應(yīng)可造成紅細(xì)胞體積異質(zhì)性增加，導(dǎo)致RDW水平升高。國(guó)內(nèi)外研究表明，RDW在心血管疾病、肝病、腫瘤、糖尿病等多系統(tǒng)疾病中不同程度升高，且與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)[14～17]。Tecer等[18]提出RDW和血小板平均體積(MPV)與ESR和CRP相似，也能反映炎癥，且數(shù)據(jù)證實(shí)RDW與疼痛和DAS28評(píng)分相關(guān)。He等[19]發(fā)現(xiàn)，RA組RDW水平與骨關(guān)節(jié)炎(OA)組及健康對(duì)照組相比顯著升高,且與CRP、ESR等炎性指標(biāo)呈正相關(guān)，提示RDW可能是RA潛在的輔助炎性標(biāo)志。但是，朱波等[20]對(duì)82例RA患者及89例健康對(duì)照進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)RA患者與健康對(duì)照相比RDW水平升高，但RA活動(dòng)期與緩解期相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 血小板參數(shù)

3.1 血小板計(jì)數(shù)(PLT) 盡管RA具體機(jī)制不明，但目前研究中免疫功能紊亂占主導(dǎo)地位，T輔助細(xì)胞比例失衡、自身抗體產(chǎn)生、大量細(xì)胞因子釋放參與RA的慢性炎癥過程。PLT作為血液細(xì)胞成分之一，不僅能調(diào)節(jié)出凝血過程，其獨(dú)特的免疫功能也受到越來越多的關(guān)注。Ayvaz等[21]發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)期RA患者血清和滑膜病灶中均存在PLT與PLT特異性蛋白，提示PLT在RA發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮作用。臨床研究還發(fā)現(xiàn)，RA患者活動(dòng)期PLT明顯升高，而病情緩解后PLT下降，亦提示PLT參與RA炎癥過程[22]。國(guó)內(nèi)近期研究表明，PLT活化后通過釋放血小板分化抗原40配體(CD40L)、血小板補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白CD59、血小板源性生長(zhǎng)因子(PDGF)、血小板α顆粒膜糖蛋白-140(GMP-140)、血小板活化因子(PAF)等多種因子參與RA滑膜增生、炎癥、血管翳形成、關(guān)節(jié)軟骨及骨的破壞甚至肺纖維化過程[23]。

3.2 平均血小板體積(MPV) MPV是反映PLT大小最常用的指標(biāo)。與PLT相比，MPV能更好地反映血小板功能。與RDW相似，血小板體積分布寬度(PDW)反映血小板體積差異程度的參數(shù)，MPV、PDW是最常用的血小板體積指數(shù)，是血小板活化指標(biāo)。近幾年，關(guān)于MPV與RA活動(dòng)度關(guān)系的研究較多，雖然結(jié)論存在爭(zhēng)議，MPV與RA活動(dòng)度正相關(guān)依然是主流。Yazici等[24]報(bào)道，MPV與RA患者炎癥指標(biāo)CRP、ESR和疾病活動(dòng)度呈正相關(guān)?？筎NF-α生物制劑和常規(guī)治療后，RA患者炎癥指標(biāo)和MPV均下降，提示MPV可作為疾病活動(dòng)度及治療效果的預(yù)測(cè)指標(biāo)。但Moghimi等[25]研究發(fā)現(xiàn)，在4個(gè)月的治療期內(nèi)，RA患者的癥狀及疾病活動(dòng)度明顯改善，但MPV無顯著改變，似乎MPV不足以預(yù)測(cè)RA疾病活動(dòng)度；但同時(shí)也提出，研究結(jié)果差異可能與血常規(guī)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)本存放時(shí)間及條件不同等有關(guān)，需要進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

3.3 PLR PLR與NLR相似，均為綜合性指標(biāo)，多并列研究。Uslu等[8]研究證實(shí)，RA患者的PLR和NLR均與DAS28評(píng)分顯著相關(guān)。Fu等[26]亦發(fā)現(xiàn)，除NLR外，PLR與DAS28和CRP相關(guān)，提示PLR也可作為RA病情活動(dòng)度的輔助評(píng)估指標(biāo)。

RA作為最為常見的風(fēng)濕性疾病，病程長(zhǎng)，至今尚無根治方法，需長(zhǎng)期應(yīng)用藥物控制病情，漫長(zhǎng)的復(fù)查及治療過程給患者帶來巨大的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；尤其在偏遠(yuǎn)地區(qū)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后，地方醫(yī)院醫(yī)備療設(shè)有限，病情隨訪難度更大。因此，采用簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)的指標(biāo)評(píng)價(jià)病情十分有助于減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)、提高患者依從性。血常規(guī)作為門診及住院患者的常規(guī)檢查，不僅能了解患者血液系統(tǒng)的一般情況，還可以提供許多與RA疾病本身相關(guān)的信息，協(xié)助判斷疾病活動(dòng)度及治療效果。一張簡(jiǎn)單的血常規(guī)化驗(yàn)單，通過血小板、Hb及衍生的NLR、PLR等指標(biāo)對(duì)患者病情進(jìn)行基本評(píng)估，一方面節(jié)約醫(yī)療資源，另一方面減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)還能體現(xiàn)醫(yī)師專業(yè)水平。但是，因?yàn)榕R床上采血時(shí)間、血樣送檢時(shí)間、患者生理狀態(tài)等多種因素可影響血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果，因此需標(biāo)準(zhǔn)化血樣送檢及化驗(yàn)過程，減少誤差，提高結(jié)果準(zhǔn)確性及可比性。