伍旭林，朱偉民，邱冰，唐本森，劉懋，王維，周廣福

(貴州省骨科醫(yī)院，貴陽550007)

近年來，隨著我國人口老齡化加劇和生活水平的提升，越來越多的老年患者嘗試膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)以提升生活質(zhì)量。但是，老年人群機體免疫功能較差，尤其是術(shù)前伴有貧血者在行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時可能導致更嚴重的貧血，影響患者預后[1]。貧血的傳統(tǒng)處理是輸血干預，但對患者會造成二次打擊，而且輸血會造成相關(guān)的并發(fā)癥；然而，鐵劑補血治療發(fā)揮效果較慢，應用受到限制。因此，手術(shù)期患者血液保護至關(guān)重要。重組人促紅細胞生成素屬于人體外利用基因重組的活性糖蛋白，可以同紅細胞表面的受體結(jié)合繼而刺激骨髓中造血母細胞增殖分化，有效改善患者的貧血體征[2]。本研究觀察了促紅細胞生成素在老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應用效果，以期為臨床提供指導和依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集貴州省骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)外科2017年3月～2018年3月擬實施膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)者。納入標準：①患者因膝骨關(guān)節(jié)炎需實施膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)；②年齡≥60歲；③由同一組醫(yī)護人員實施手術(shù)治療；④初次膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；⑤本研究獲得醫(yī)學倫理委員會的批準，患者或家屬知情同意。排除標準：①合并惡性腫瘤；②血液系統(tǒng)疾?。虎酃墙Y(jié)核；④腦血管病史；⑤對治療藥物有嚴重過敏反應；⑥凝血功能障礙；⑦造血系統(tǒng)疾病；⑧其他系統(tǒng)的重大疾病。共選取老年患者80例，根據(jù)圍手術(shù)期是否應用促紅細胞生成素治療分為治療組、對照組各40例。治療組男22例、女18例，年齡(69.3±6.6)歲，BMI(24.1±2.8)kg/m2，單膝關(guān)節(jié)置換34例、雙膝關(guān)節(jié)置換6例。對照組男20例、女20例，年齡(70.8±8.0)歲，BMI(23.8±2.5)kg/m2，單膝關(guān)節(jié)置換36例、雙膝關(guān)節(jié)置換4例。兩組性別、年齡、BMI、患側(cè)分布具有可比性。

1.2 手術(shù)及血液保護方法 患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位。膝關(guān)節(jié)前正中切口行髕旁內(nèi)側(cè)入路，修整髕骨使其成形及去神經(jīng)化；脛骨截骨采用髓外定位，股骨截骨采用髓內(nèi)定位；等量截骨及軟組織平衡后屈伸間隙相等，側(cè)方穩(wěn)定性良好，脈沖沖洗；調(diào)和HERAEUS骨水泥，安裝美國Smith-Nephew GENESIS Ⅱ固定平臺PS膝關(guān)節(jié)假體；伸直膝關(guān)節(jié)待骨水泥固化后沖洗創(chuàng)面，留置引流管1枚；逐層縫合關(guān)閉創(chuàng)面，結(jié)束手術(shù)。對照組術(shù)前1周至術(shù)后1周靜脈補充蔗糖鐵(成都天臺山制藥有限公司)100 mg/次，每周2次。治療組在術(shù)前1 d至術(shù)后7 d皮下注射促紅細胞生成素(哈藥集團生物工程有限公司)150 IU/kg，1次/d；兩組同時給予常規(guī)飲食指導。

1.3 觀察指標 記錄兩組手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、手術(shù)切口長度、手術(shù)失血量、輸血例數(shù)、住院時間；分別于術(shù)前及術(shù)后3、7 d使用全自動血常規(guī)儀測定兩組外周血紅細胞(RBC)、血紅蛋白(Hb)、紅細胞壓積(Hct),試劑盒均由希森美康醫(yī)用電子(上海)有限公司提供，嚴格按照說明書進行操作。治療過程中，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 治療組和對照組手術(shù)時間、手術(shù)切口長度、手術(shù)失血量、住院時間與對照組比較，差異均無有統(tǒng)計學意義。見表1。治療組和對照組分別輸血8例(20.00%)、12例(30.00%)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組外周血RBC、Hct、Hb比較 術(shù)前，兩組外周血RBC、Hb、Hct差異無統(tǒng)計學意義；術(shù)后3、7 d，兩組外周血中RBC、Hct、Hb較術(shù)前均降低(P均<0.05)，治療組外周血RBC、Hct、Hb均高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組外周血中RBC、Hct、Hb比較

2.3 兩組并發(fā)癥比較 治療組并發(fā)發(fā)熱、肺部感染各1例，對照組并發(fā)發(fā)熱、肺部感染各4例；治療組并發(fā)癥率5%，低于對照組的20%(P<0.05)。

3 討論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)作為治療終末期膝骨關(guān)節(jié)病的常用術(shù)式，能夠提升患者生活質(zhì)量、緩解膝關(guān)節(jié)疼痛；但是，在圍手術(shù)期因失血量較多，增加了患者的輸血需求。有報道顯示，圍手術(shù)期同種異體輸血率在膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中為10%～62%[3，4]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，人體的血液會進入組織間隙并殘存于關(guān)節(jié)腔，無法參與到人體的循環(huán)中造成Hb濃度下降；手術(shù)過程中使用骨水泥所產(chǎn)生骨碎屑會進入血液循環(huán)，從而影響末梢血管開放。同時，由于開展膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者的年齡偏大，心臟代償能力較弱，因此術(shù)后無法調(diào)節(jié)人體毛細血管床張力，血液大量流失后組織間隙體液無法回收到血管內(nèi)，滲透到局部的組織間隙和關(guān)節(jié)腔造成失血過多[5，6]。

老年人群生理存在其特殊性：一方面，由于年齡增長身體機能發(fā)生退化，膠原蛋白與鈣發(fā)生流失，而且對于臨床癥狀敏感性較差，因此患者對于癥狀不敏感，導致病程較長，而且多數(shù)患者年齡偏胖;因此發(fā)生膝關(guān)節(jié)炎后患者負重較大，臨床癥狀嚴重，危害性更高。另一方面，患者合并慢性疾病較多，糖尿病、高血壓等慢性疾病對患者手術(shù)治療影響風險大，術(shù)后可能導致并發(fā)癥發(fā)生風險提升，因此手術(shù)治療需要對患者手術(shù)耐受情況進行綜合評估。圍手術(shù)期失血過多一方面會導致Hb降低，大量出血對于自身血容量小的患者發(fā)生低血容量休克概率升高[7]；另一方面失血過多會影響下肢循環(huán)造成皮下瘀斑與肢體腫脹，滲入皮下組織后血管內(nèi)血容量無法調(diào)節(jié)導致血液停留在組織間隙；此外，患者行走功能恢復出現(xiàn)障礙，無法早期開展功能訓練，容易出現(xiàn)下肢血栓，影響患者預后[8，9]。

臨床對于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失血性貧的血管理方法較多，包括異體輸血、應用止血藥物等。異體輸血雖然可以在短期內(nèi)糾正貧血，但是應用過程中容易發(fā)生發(fā)熱、溶血等并發(fā)癥，而且血液資源的緊張造成了異體輸血在臨床受到一定限制[10]。通過補充鐵劑雖然可以獲得一定效果，但是服用后患者會出現(xiàn)便秘、胃酸反流以及腹痛等并發(fā)癥，在老年人群中應用并發(fā)癥較多[11]。促紅細胞生成素屬于人體形成的糖蛋白，正常生理狀態(tài)下人體發(fā)生貧血等疾病時氧分壓降低會造成促紅細胞生成素分泌的增加。成熟的促紅細胞生成素主要包括4條糖鏈和165個氨基酸，因此糖基化程度較高；糖基成分主要是唾液酸，糖基化狀態(tài)對促紅細胞生成素水溶性、分泌與代謝十分重要。促紅細胞生成素受體屬于跨膜受體，屬細胞因子受體超家族，在人體的紅系、髓系、淋巴系以及巨核系細胞的表面廣泛存在；促紅細胞生成素和其受體結(jié)合后會形成同源二聚體，造成蛋白酪氨酸激酶-2磷酸化，進而介導細胞內(nèi)酪氨酸位點磷酸化過程，啟動了細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導通路[12]。促紅細胞生成素一方面是調(diào)節(jié)細胞生成的重要體液因子，可以維持人體RBC動態(tài)平衡，加速晚期紅系祖細胞向原始紅細胞的分化，抑制了RBC凋亡過程，促進體內(nèi)RBC形成，促紅細胞生成素還能夠促進體內(nèi)Hb合成，加速體內(nèi)網(wǎng)織紅細胞的成熟與釋放[13，14]；另一方面，促紅細胞生成素還可以減少體內(nèi)炎癥因子釋放，可通過激活機體內(nèi)源性的保護機制發(fā)揮抗炎作用[15]。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時間、手術(shù)切口長度、手術(shù)失血量、輸血例數(shù)、住院時間差異均不具有統(tǒng)計學意義，說明促紅細胞生成素在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中應用不會對手術(shù)產(chǎn)生明顯影響。術(shù)后3、7 d，治療組外周血RBC、Hct、Hb均高于對照組，說明在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中應用促紅細胞生成素更有利于維持患者圍手術(shù)期血液狀況的穩(wěn)定，有利于手術(shù)的開展。在并發(fā)癥方面，治療組并發(fā)癥率低于對照組。這說明應用促紅細胞生成素在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中可以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，減少了發(fā)熱和肺部感染的出現(xiàn)。本研究優(yōu)勢在于為膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)易發(fā)生圍手術(shù)期貧血的老年患者提供了更為安全有效的預防措施，確保了手術(shù)安全進行；但是，本研究納入患者數(shù)量有限，屬于回顧性分析，未能進行遠期隨訪觀察，因此有待于進一步開展多中心、大樣本量、隨機對照試驗深入論證。