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(1.福建中醫(yī)藥大學(xué) 康復(fù)醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122；2.杭州市中醫(yī)院 針灸康復(fù)中心，浙江 杭州 310007；3.上海健康醫(yī)學(xué)院 護(hù)理與健康管理學(xué)院，上海 201318)

輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)是處于癡呆與正常腦老化之間的認(rèn)知損害為主的臨床狀態(tài)[1]。MCI是癡呆癥的高危因素，從MCI進(jìn)展到癡呆的速度是正常認(rèn)知功能向癡呆轉(zhuǎn)變的4～6倍，并且以12% 年增長率發(fā)展[2]。隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，我國老年癡呆癥的患病形勢(shì)更為嚴(yán)峻，因此，深入研究MCI，不僅有助于延緩和預(yù)防老年性癡呆癥的發(fā)生，同時(shí)還能改善老年人群的生活質(zhì)量，減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。中醫(yī)學(xué)中本無MCI的病名，后人根據(jù)MCI的概念及臨床表現(xiàn)，將其歸屬于中醫(yī)“健忘”范疇，健忘是指記憶力減退、善忘的一種病證，同時(shí)也稱之為“喜忘”“多忘”[3-4]。目前中醫(yī)學(xué)對(duì)MCI病因病機(jī)以及臨床辨證分型的認(rèn)識(shí)還缺乏統(tǒng)一性[5- 6]，其中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)一般參照阿爾茨海默病(alzheimer disease,AD)的診斷標(biāo)準(zhǔn)來制定，但AD的中醫(yī)證候分型具有多樣性，很難制定出統(tǒng)一的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。近年來研究表明，糖尿病、高血壓病、心臟病、肥胖等多種合并癥的發(fā)生嚴(yán)重影響著老年人的認(rèn)知功能，是MCI發(fā)生的危險(xiǎn)因素[8-10]。證素辨證是一種以證素為核心的辨證新體系，證素，即辨證的基本要素，以病位和病性的獲取和識(shí)別為基礎(chǔ)[11]。證素辨證理論自2005年朱文峰教授提出后，便受到學(xué)術(shù)界的廣泛關(guān)注，是對(duì)中醫(yī)發(fā)展具有重大意義的辨證新體系[12]。然而，目前MCI證素相關(guān)的系統(tǒng)規(guī)范研究較少，因此對(duì)社區(qū)MCI患者證素分布規(guī)律與其合并癥關(guān)聯(lián)規(guī)律進(jìn)行研究，可以更加有效地規(guī)范中醫(yī)藥對(duì)MCI及其合并癥的臨床治療。

1 資料與方法

1.1 病例來源

于2015年5月-2016年12月期間，選取福州市3個(gè)社區(qū)的輕度認(rèn)知功能障礙老年患者為研究對(duì)象。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷 參照Petersen的MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]:①有記憶力明顯減退及其他有關(guān)認(rèn)知減退的主訴(或由知情人提供其有較顯著的認(rèn)知減退)；②蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(The Montreal Cognitive Assessment,MoCA)評(píng)分<26分，如果受教育年限≤12年，在檢查結(jié)果上加1分；③日常生活能力保持正常，日常生活能力量表(activities of daily living，ADL，14項(xiàng)表)評(píng)分≤18分；④沒有癡呆，全面衰退量表(Global Deterioration Scale，GDS)為2～3級(jí)。

1.2.2 中醫(yī)證素診斷 中醫(yī)證素辨識(shí)系統(tǒng)證素辨別過程參照“600種常見癥狀的辨證意義”[14]，在系統(tǒng)的辨證過程中，主要通過對(duì)患者中醫(yī)證候信息采集，以此來提取證候要素。根據(jù)證候在診斷中的輕重，采取了加權(quán)閾值法確定證素每一癥狀的輕重，未明確指明輕重程度，默認(rèn)以中等程度為準(zhǔn)，若癥狀重則×1.5，若癥狀輕則×0.7。各證素的診斷以70作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，若證素積分>70時(shí)，則提示該證素診斷成立。若積分<70分，提示該證素診斷不成立；本研究取積分>70分的病位、病性證素，證素積分取其整數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)(性別不限、年齡≥60歲)；②受試者或其監(jiān)護(hù)人對(duì)研究方案了解并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

患任何可以導(dǎo)致腦功能紊亂的嚴(yán)重軀體或精神疾病不能完成神經(jīng)心理檢測(cè)者：①有精神合并癥(如人格障礙、精神分裂癥等)，或患有嚴(yán)重失語及視聽障礙、抑郁引起的認(rèn)知障礙者；②老年抑郁量表(geriatric depression scale，GDS)≥11分；③因藥物或中毒引起的認(rèn)知障礙者。

1.5 臨床資料采集及質(zhì)量控制

①擬定MCI的證候條目(參照朱文鋒《證素辨證學(xué)》[15])，通過專家調(diào)研設(shè)計(jì)MCI信息采集表，采集患者臨床資料；②嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)入選病例；③培訓(xùn)臨床資料采集人員，規(guī)范整個(gè)操作過程，減少選擇性和測(cè)量性偏倚。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù)。證素的計(jì)算過程由福建中醫(yī)藥大學(xué)李燦東教授團(tuán)隊(duì)研發(fā)的證素辨識(shí)系統(tǒng)軟件完成[16]。不同證素的分布采用頻數(shù)或者百分比表示，χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。以P<0.5為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

共收集合格受試者322例，剔除無明確證素診斷的病例16例，合格病例306例，占95.03%。在306例MCI老年人中，男性患者144例(47.06%)；女性患者162例(52.94%)；年齡最大者93歲，最小者60歲，平均年齡(66.51±5.69)歲。納入的MCI患者中，合并糖尿病114例，合并高脂血癥61例，合并心臟病39例，合并肥胖23例。

2.2 MCI證素分布

2.2.1 病位證素分布情況 306例有證素的MCI老年患者中，病位證素表現(xiàn)為肝者最多，共150例，占比49.02%，其次為腎(48.37%)、心(31.05%)、心神(腦)(20.26%)和膽(18.63%)。見表1。

表1 MCI老年患者病位證素分布

2.2.2 病性證素分布情況 虛性證素主要表現(xiàn)為陽虛(57.84%)、血虛(55.56%)、陰虛(53.59%)和氣虛(50.98%)；實(shí)性證素則主要表現(xiàn)為痰(33.66%)、氣滯(32.68%)和濕(22.88%)。見表2。

表2 MCI老年患者病性證素分布

2.3 不同合并癥對(duì)MCI患者證素分布的影響

2.3.1 糖尿病 在病位證素的分布上，有合并糖尿病者在肝、腎、心等病位證素上均稍高于無合并糖尿病者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。病性證素上，有合并糖尿病者在氣滯證素頻數(shù)上明顯高于無合并糖尿病者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其他病性證素未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)果見表3、表4。

表3 糖尿病對(duì)MCI老年患者病位證素的影響

表4 糖尿病對(duì)MCI老年人病性證素的影響

2.3.2 高脂血癥 有高脂血癥的MCI者在腎、心、膽3項(xiàng)病位證素上明顯高于無高脂血癥者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；病性證素上，有高脂血癥者陽虛、氣虛、痰、氣滯證素頻數(shù)明顯高于無高脂血癥者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表5、表6。

表5 高脂血癥對(duì)MCI老年患者病位證素的影響

表6 高脂血癥對(duì)MCI老年人病性證素的影響

2.3.3 心臟病 有心臟病者在肝、腎和膽的分布上略高于無心臟病者，在心和心神(腦)上略低于無心臟合并癥者，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。病性證素上，有心臟病合并癥的MCI老年人痰證素頻數(shù)(48.72%)明顯高于無心臟病合并癥的MCI者(32.94%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表7、表8。

表7 心臟病對(duì)MCI老年患者病位證素的影響

表8 心臟病對(duì)MCI老年人病性證素的影響

2.3.4 肥胖癥 在病位證素的分布上，有肥胖癥者在肝、心神(腦)和膽上略高于無合并肥胖癥者，在腎和心上略低于無肥胖癥者，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。病性證素上，有肥胖癥者陰虛證素頻數(shù)(43.48%)明顯低于無合并肥胖癥者(76.84%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表9、表10。

表9 肥胖對(duì)MCI老年患者病位證素的影響

表10 肥胖對(duì)MCI老年患者病性證素的影響

3 討論

本研究結(jié)果顯示，MCI病位證素分布以肝、腎多見，其次為心、心神(腦)、膽。病性證素中虛證主要表現(xiàn)為陽虛、血虛、陰虛和氣虛；實(shí)證為痰、氣滯和濕。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)節(jié)情志活動(dòng)，疏泄不及或太過，情志失調(diào)，全身臟腑功能失常可加速腦老化，在MCI發(fā)病過程中占據(jù)著重要地位[17-18]。腎藏精，精能生髓，上通于腦，腎精不足，則腦髓不充，神機(jī)失用，因此郭仁真等[19]認(rèn)為腎虛是MCI發(fā)生的病理基礎(chǔ)，腎虛與痰、濁互結(jié)，易阻滯氣機(jī)，致使氣血運(yùn)行不暢，髓海失養(yǎng)，靈機(jī)不運(yùn)。由此可見，MCI的發(fā)病與肝、腎密切相關(guān)。此外，《素問·靈蘭秘典論》曰:“心者，君主之官也，神明出焉?！毙牟厣?，主神明，主宰著人的精神意識(shí)思維及情志活動(dòng)。膽為六腑之首，主決斷，具有調(diào)節(jié)不良精神刺激的作用，膽氣不足，則易出現(xiàn)驚懼、失眠、多夢(mèng)等與精神情志相關(guān)的疾病。MCI的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)[20]，虛是導(dǎo)致衰老和各種老年病的主要病理基礎(chǔ)，老年人正氣衰退，腎精虧虛，髓海失充，氣血虧虛，陰陽失調(diào)，此為本虛；年老體虛，脾氣虧損，無力運(yùn)化水谷精微，反生痰濕，痰濁內(nèi)阻，氣血運(yùn)行不暢，或情志不遂，肝氣不舒，氣機(jī)不暢，氣滯痰濁皆為標(biāo)實(shí)。

對(duì)納入的MCI患者證素分布規(guī)律及與其合并癥的相關(guān)性分析顯示，氣滯證素與合并糖尿病呈正相關(guān)，提示MCI合并糖尿病患者中氣滯證型多見。糖尿病屬中醫(yī)“消渴”范疇，是氣失常而引起的病癥[21]，對(duì)近30年的糖尿病辨證分型文獻(xiàn)分析結(jié)果也顯示，氣滯是糖尿病常見的證素之一[22]。常靜娟等[23]認(rèn)為消渴疾病進(jìn)展過程中一定有氣機(jī)紊亂或氣虛不運(yùn)之一或二者兼有，氣滯多為經(jīng)脈之氣阻滯，血運(yùn)不暢，則易導(dǎo)致臟腑病變。在病位證素上，腎、心、膽證素與合并高脂血癥呈正相關(guān)，病性證素頻數(shù)比較，陽虛、氣虛、痰、氣滯證素頻數(shù)與合并高脂血癥呈正相關(guān)，通常在合并高脂血癥患者中可見多種證素兼夾的情況。有研究表明，從心腎、肝膽論治高脂血癥有積極的防治作用[24]。高脂血癥屬本虛標(biāo)實(shí)，其根本病因在腎，與肝膽、心肺密切相關(guān)[25]，肝失疏泄，氣血運(yùn)行不暢，瘀血與膏濁互結(jié)而成本病；心腎相交，氣血運(yùn)行正常，促使津液疏布，膏脂在體內(nèi)得以正常消化和代謝。此外，郭姣等[26]認(rèn)為高脂血癥病性證素以痰、氣滯等為主，陽虛次之。王智玉等[27]對(duì)高脂血癥患者體質(zhì)類型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示氣虛質(zhì)是高脂血癥的危險(xiǎn)因素。結(jié)果還表明，痰證素與合并心臟病呈正相關(guān)。心臟病是MCI的危險(xiǎn)因素之一，Tervo等[28]認(rèn)為，心臟病使腦供血不足，會(huì)導(dǎo)致腦代謝障礙，從而誘發(fā)或加重MCI癥狀。2014年發(fā)布的《慢性肺原性心臟病中醫(yī)診療指南》[29]指出慢性肺心病的證候要素以痰、火、水飲為主，病情發(fā)作時(shí)的病機(jī)以痰阻或痰瘀互阻為關(guān)鍵。黃崇先[30]認(rèn)為痰飲不僅是肺源性心臟病的病理產(chǎn)物，還是其主要的致病因素。最后，陰虛證素與肥胖合并癥呈負(fù)相關(guān)，提示MCI合并肥胖癥患者中陰虛證素出現(xiàn)可能性較小，與既往肥胖證素的研究結(jié)果趨于一致[31]。

本研究主要針對(duì)福州社區(qū)的MCI患者，對(duì)其主要證素分布規(guī)律及與合并癥的相關(guān)性進(jìn)行探討和總結(jié)，為今后MCI的中醫(yī)證素、辨證等研究打下基礎(chǔ)，提供理論依據(jù)。當(dāng)然由于本研究納入的病例來源較單一，不可避免地產(chǎn)生選擇性偏倚，今后的研究可以進(jìn)行多中心大樣本的前瞻性與回顧性相結(jié)合的研究，將會(huì)獲得更具有說服力的結(jié)果。