李超，李淵，李芷茹，余婭，劉穎，彭曉梅，李蘭

盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)指因盆底支持組織退化、創(chuàng)傷等因素導致女性盆底支持障礙，是一種婦產科常見疾病，發(fā)病與妊娠及分娩關系密切[1-2]。陰道分娩較剖宮產更易發(fā)生，尤其是存在多次陰道分娩、難產、巨大兒等因素時。PFD臨床表現為盆腔器官脫垂、尿失禁、尿瘺、糞瘺及性生活障礙等，可嚴重影響患者生活質量[3-6]。PFD的治療包括手術治療和非手術治療。非手術治療有盆底肌肉訓練、電刺激治療等方法[6-8]。目前，如何有效預防和治療PFD仍較為困難。文獻研究表明對初次分娩后早期行盆底肌肉訓練及電刺激治療等，能降低PFD發(fā)生風險[6-7]。本研究對陰道分娩后的初產婦早期臨床康復治療干預，旨在探討早期盆底康復訓練、電刺激預防和治療PFD的有效性及陰道分娩發(fā)生PFD的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015～2017年成都市第五人民醫(yī)院產婦284例。納入標準：足月孕陰道分娩、產后42d、初產婦、年齡在18～30歲、無陰道炎癥。分為3個研究組：①低風險組(n=98)：分娩無異常、孕期無如高血壓、糖尿病、巨大兒等高危因素；②高風險組(n=92)：存在第二產程延長(未行分娩鎮(zhèn)痛時產程>2h，分娩鎮(zhèn)痛時>3h)、巨大兒、陰道助產、會陰裂傷(II～III°)，產后尿潴留等；③PFD組(n=94)：產后1年內出現盆腔臟器脫垂、尿失禁等的患者。3個研究組根據是否行盆底康復治療再分為：觀察組和對照組；觀察組行盆底肌肉訓練及電刺激治療，對照組不行盆底肌肉訓練及電刺激治療。

1.2 方法 盆底肌肉訓練：產婦取平臥位，雙髖屈曲，吸氣并收縮肛門8～10s，再呼氣并放松肛門，重復上述動作，持續(xù)10～15min，每日至少3～5次。盆底肌肉電刺激：產婦排空膀胱，平臥位，肌電型盆底肌肉治療康復儀(型號：vrostym)探頭部置入陰道內，從0mA開始逐漸增加電刺激的強度，直至產婦自覺盆底肌肉收縮明顯；測定并記錄產婦盆底肌肉收縮與舒張功能，刺激10s后產婦自主收縮盆底肌肉及抑制膀胱逼尿肌興奮；上述過程持續(xù)20～30min，2d治療1次；周期8周。

1.3 評定標準 各組首次治療前和8周治療后的盆底肌肉肌力評價：采用神經肌肉刺激分析儀檢測盆底I/II類肌纖維收縮力。評價標準：I類肌纖維:收縮0級持續(xù)0s、I級持續(xù)1s、II級持續(xù)2s、III級持續(xù)3s、IV級持續(xù)4s和V級持續(xù)5s；II類肌纖維收縮0級出現0個峰值、I級出現1個峰值、II級出現2個峰值、III級出現3個峰值、IV級出現4個峰值和V級出現5個峰值。肌力評價≤III級即為異常肌力；≥IV級為正常肌力。產后42d進行低風險組和高風險組盆底康復治療后1年內盆腔臟器脫垂、尿失禁、尿潴留及性生活障礙等的發(fā)生情況；PDF組行盆底康復治療后1年內盆腔臟器脫垂、尿失禁及性生活障礙的改善情況，各組陰道分娩情況及PFD發(fā)生的相關因素。

2 結果

2.1 3組產婦一般情況比較 3組年齡、體重指數、孕周及新生兒Bishop評分進行組內及組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義；新生兒出生體重3組間比較差異有統(tǒng)計學意義(F=22.82，P<0.05)，高風險組和PFD組較低風險組新生兒出生體重更重(P<0.05),見表1。

組別年齡(歲)體重指數(kg/m2)孕周(周)新生兒出生體重(kg)新生兒Bishop評分(分)低風險組(n=98)25.5±1.326.6±5.239.2±1.03.3±0.49.2±0.4 觀察組(n=46)25.9±4.426.5±5.239.5±0.83.3±0.59.1±0.4 對照組(n=52)25.3±3.725.6±1.339.0±0.93.2±0.49.2±0.5t0.161.741.960.160.64p>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05高風險組(n=92)26.2±1.327.1±4.439.3±1.03.5±0.49.1±0.5 觀察組(n=45)26.3±4.226.4±4.139.2±1.03.6±0.59.2±0.3 對照組(n=47)26.8±4.427.8±4.639.4±1.13.5±0.49.1±0.5t0.711.171.070.870.72p>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05PFD組(n=94)26.1±1.226.4+4.339.6±0.93.6±0.49.1±0.5 觀察組(n=48)26.9±4.226.9±4.239.6±0.83.6±0.39.3±0.4 對照組(n=46)25.9±4.425.9±4.439.7±1.03.6±0.59.0±0.6t1.950.551.160.302.59p>0.05>0.05>0.05>0.05>0.053組比較F7.250.574.6722.820.243組比較p>0.05>0.05>0.05<0.05>0.05

2.2 3組治療前后肌力變化、盆腔臟器脫垂、尿失禁及性生活障礙的發(fā)生及治療效果比較 低風險組治療前及治療后觀察組與對照組盆底肌力變化及PFD發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義；高風險組治療后較治療前，肌力≤III級比例明顯降低，陰道壁脫垂、子宮脫垂、尿失禁、性生活障礙比例明顯升高，而PFD組各指標的比例均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。高風險組和PFD組治療后觀察組各指標均明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 3組陰道分娩情況比較 3組陰道分娩情況比較：3組各自組內觀察組與對照組比較，陰道分娩情況差異無統(tǒng)計學意義；3組組間比較，會陰側切、陰道助產、會陰裂傷、巨大兒、第二產程延長、產后尿潴留比較，高風險組和PFD組明顯高于低風險組(P<0.05)；高風險組會陰側切、會陰裂傷、巨大兒、第二產程延長、產后尿潴留比例明顯高于PFD組(P<0.05)；分娩鎮(zhèn)痛比較3組差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

表2 各組治療前后肌力變化、盆腔臟器脫垂、尿失禁及性生活障礙的發(fā)生比較 例(%)

表3 各組陰道分娩情況比較 例(%)

2.4 影響PFD發(fā)生的多因素分析 284例產婦多因素回歸表明：患者年齡、體重指數、是否陰道助產、新生兒出生體重、第二產程是否延長、產后是否發(fā)生尿潴留是PFD發(fā)生的獨立因素(P<0.05)，而分娩鎮(zhèn)痛與PFD發(fā)生無明顯相關性。見表4。

表4 相關PFD發(fā)生因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

PFD的發(fā)病與妊娠及分娩密切相關。妊娠期間子宮增大，導致盆底肌肉的支持結構減弱，使盆腔臟器發(fā)生脫垂風險增加。陰道分娩過程中盆底組織受到過度的牽拉，造成了盆底結構及功能可逆、甚至不可逆的損傷[1-2, 4-5]。盆底肌肉訓練是一種簡單、易行的盆底肌力損傷恢復治療的有效方法。盆腔肌肉訓練聯(lián)合電刺激是PFD非手術治療的有效方法[8]。文獻報道其治療PFD的有效率可高達90%[6-7]。本研究結果顯示盆底肌肉訓練聯(lián)合電刺激治療PFD有效率達79.2%(38/48)。PFD組治療前后及觀察組與對照組間比較表明后42d行盆底肌肉訓練及電刺激治療對PFD的非手術治療有效。

研究表明：剖宮產可降低PFD的發(fā)生，減少盆底肌肉損傷，且多次剖宮產并不增加PFD的發(fā)生風險[2]；陰道分娩與PFD的發(fā)生直接相關，陰道分娩對盆底肌肉的損傷是不可避免的；當陰道試產過程中存在如巨大兒、會陰裂傷、第二產程延長等產科因素時，PFD的發(fā)生率較高。本研究對陰道分娩情況進行Logistic回歸分析表明：產婦年齡越大、體重指數越高、新生兒出生體重越大、第二產程延長、產時行陰道助產及產后發(fā)生尿潴留時，更易發(fā)生PFD。盡管剖宮產可降低PFD的發(fā)生，但剖宮產導致母體并發(fā)癥及死亡率明顯高于陰道分娩[2]，臨床應避免無指征的首次剖宮產，可對存在PFD發(fā)生的高危因素的產婦進行早期產后盆底肌肉訓練及電刺激的康復治療，預防PFD的發(fā)生。本研究中高風險組產后1年內PFD發(fā)生率觀察組為11.2%，遠低于對照組78.7%。

分娩鎮(zhèn)痛(delivery anesthesia，DA)，能有效緩解產婦分娩疼痛，增加陰道試產信心，提高分娩質量及陰道分娩率。目前被廣泛開展及推薦的方法是椎管內麻醉分娩鎮(zhèn)痛[9]。國內開展分娩鎮(zhèn)痛醫(yī)院，其椎管內麻醉鎮(zhèn)痛可高達60%以上。研究表明，椎管內麻醉可影響盆底肌肉血液供應，在一定程度上造成產時盆底肌肉功能損傷。本研究中多因素Logistic回歸分析表明椎管內麻醉分娩鎮(zhèn)痛并非PFD發(fā)生的相關因素。

本研究結果表明：患者年齡、體重指數、是否陰道助產、新生兒出生體重、第二產程是否延長、產后是否發(fā)生尿潴留是PFD發(fā)生的獨立因素。高風險組治療前后結果比較表明：對存在PFD發(fā)生的高危因素的產婦，產后42d進行盆底肌肉訓練結合電刺激治療，可預防PFD的發(fā)生；低風險組結果表明：對陰道分娩中無PFD發(fā)生的高危因素的產婦行早期盆底肌肉訓練及電刺激治療，產婦并不一定受益，尚需進一步研究。因此，患者孕期體重控制，避免肥胖，避免巨大兒產生，產時早期干預避免第二產程延長，可預防PFD的發(fā)生。

綜上所述，對陰道分娩存在PFD高危因素的產婦，進行早期盆底肌肉訓練及電刺激康復治療，可預防PFD的發(fā)生，是PFD非手術治療的有效方法；對無PFD發(fā)生高風險的產婦是否需行盆底康復治療，仍需進一步探討。