莊素蓮，荊春霞，紀(jì)麗偉，馮云

(1上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院，江蘇蘇州215000；2 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)

促排卵治療對于解決不孕癥問題至關(guān)重要，目前常用的促排卵藥有克羅米酚(CC)和來曲唑(LE)。因CC有抗雌激素作用而影響子宮內(nèi)膜生長，導(dǎo)致妊娠率低。LE是芳香化酶抑制劑，有逐漸替代CC成為臨床常用促排卵藥物的趨勢[1]。但是，兩種促排卵藥物突出的問題仍然是高排卵率和低妊娠率。在排卵率穩(wěn)定的情況下，子宮內(nèi)膜容受性是限制臨床妊娠率提高的重要原因。良好的子宮內(nèi)膜容受性是孕卵著床的重要條件，而子宮內(nèi)膜下血流及厚度是評價(jià)子宮內(nèi)膜容受性的重要指標(biāo)。性激素水平與子宮容受性有關(guān)，其中雌二醇(E2)、孕酮(P)水平可反映子宮內(nèi)膜厚度。促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)作為促性腺激素釋放激素(GnRH)激動劑，具有誘導(dǎo)排卵作用。2016年1月～2017年12月，我們觀察了注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)日加用小劑量GnRHa對不孕癥促排卵患者子宮內(nèi)膜容受性和臨床妊娠率的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集同期在蘇州九龍醫(yī)院行促排卵治療的不孕癥患者227例，年齡25～35歲，不孕年限1～8年；子宮形態(tài)正常，無排卵障礙，輸卵管造影提示至少一側(cè)輸卵管通暢；男方精液檢查正常。根據(jù)治療方案不同將患者分為4組，其中CG組48例、LG組62例、C組53例、L組64例。CG組年齡(28.18±3.56)歲，不孕年限(2.55±1.94)年；LG組年齡(27.46±3.93)歲，不孕年限(2.46±0.98)年;C組年齡(28.44±3.21)歲，不孕年限(3.04±1.69)年;L組年齡(29.31±3.71)歲，不孕年限(2.84±1.07)年；各組年齡、不孕年限、基礎(chǔ)性激素[卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、催乳素(PRL)、E2、P、睪酮(T)]及HCG用量具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

表1 各組基礎(chǔ)性激素及HCG用量比較

1.2 促排卵方法 CG組和C組于月經(jīng)周期第5～9天口服CC 50～100 ng/d，LG組和L組于月經(jīng)周期第5～9天口服LE 5 mg/d，月經(jīng)第10天開始檢測卵泡發(fā)育和子宮內(nèi)膜情況。卵泡直徑≥14 mm時(shí)子宮內(nèi)膜<7 mm者口服補(bǔ)佳樂1～2 mg、2次/d，增加子宮內(nèi)膜厚度。經(jīng)陰道超聲檢測有1～2個(gè)卵泡直徑≥18 mm時(shí)，注射HCG日各組均肌內(nèi)注射HCG 5 000～8 000 IU，CG組、LG組同時(shí)皮下注射小劑量GnRH激動劑(短效丙氨瑞林0.15 mg)誘導(dǎo)排卵。各組均指導(dǎo)同房，HCG日第3天再次經(jīng)陰道超聲檢測是否排卵，各組均有部分周期未排卵(LUFS)。

1.3 子宮內(nèi)膜容受性觀察方法 采用Aloka1400超聲診斷儀，陰道探頭頻率為5.0 MHz。患者取膀胱截石位，HCG日和HCG日第3天由同一專職超聲科醫(yī)生將裝有耦合劑的避孕套探頭，放入陰道穹窿部；探頭經(jīng)陰道在子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下區(qū)域彩色血流最明顯處，用脈沖多普勒顯示其頻譜。超聲儀的內(nèi)置軟件自動生成數(shù)據(jù)，得到子宮內(nèi)膜血流搏動指數(shù)(PI)及阻力指數(shù)(RI)等數(shù)值；所有指標(biāo)至少連續(xù)顯示3～4個(gè)心動周期，以2次測量的平均值作為最后取值；于子宮縱切面內(nèi)膜最厚部位測量其前后基底線之間的垂直距離，得到子宮內(nèi)膜厚度。HCG日第3天，取外周靜脈血檢測血清E2和P。

1.4 臨床妊娠判斷方法 HCG日第4天開始口服黃體酮膠囊200 mg，2次/d。HCG日第14天后HCG陽性提示生化妊娠，2周后經(jīng)腹部彩超檢查提示宮內(nèi)妊娠并有原始心管博動確診臨床妊娠。

2 結(jié)果

2.1 各組子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)比較 各組HCG日子宮內(nèi)膜下血流、子宮內(nèi)膜厚度及血清E2、P水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HCG日第3天，子宮內(nèi)膜血流PI、RI，CG組低于C組，LG組低于L組(P均<0.05)；子宮內(nèi)膜厚度和血清E2、P水平，CG組大于C組，LG組大于L組(P均<0.05)。CG組較LG組、C組較L組，各項(xiàng)子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 各組子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)比較

注：與C組比較，*P<0.05；與L組比較，#P<0.05。

2.2 各組臨床妊娠情況比較 CG組132個(gè)周期、LUFS發(fā)生率9.1%、臨床妊娠率為31.3%，C組116個(gè)周期、LUFS發(fā)生率11.2%、臨床妊娠率為13.2%，CG組臨床妊娠率高于C組(P<0.05)；LG組153個(gè)周期、LUFS發(fā)生率5.9%、臨床妊娠率為32.3%，L組148個(gè)周期、 LUFS發(fā)生率10.1%、臨床妊娠率為14.1%，LG組臨床妊娠率高于L組(P<0.05)。CG組較LG組、C組較L組臨床妊娠率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各組LUFS發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 小劑量GnRHa與子宮內(nèi)膜局部GnRH受體結(jié)合改善子宮內(nèi)膜下血流 在不孕癥患者促排卵周期，因自發(fā)性LH峰形成不完善，加用外源性LH誘發(fā)排卵。一般可根據(jù)卵泡大小、數(shù)目，選擇HCG 5 000～8 000 IU誘發(fā)排卵。注射HCG日加用小劑量GnRHa醋酸丙氨瑞林0.15 mg，可輔助誘導(dǎo)排卵。Porter等[2]于1984年首次報(bào)道于體外受精-胚胎移植(IVF-ET)中應(yīng)用GnRHa聯(lián)合促性腺激素(Gn)獲得成功，至今已有30余年。而目前大部分研究都集中在GnRHa在超促排卵中對獲卵率和胚胎質(zhì)量的影響，鮮有文獻(xiàn)報(bào)道其在子宮內(nèi)膜的局部作用是否可以改善子宮內(nèi)膜容受性，從而影響臨床妊娠率。本研究中使用的醋酸丙氨瑞林是人工合成的9肽GnRHa，其活性較天然GnRH強(qiáng)100倍。GnRHa與GnRH受體親和力強(qiáng)，與垂體細(xì)胞的GnRH受體結(jié)合可促使FSH和LH的分泌。GnRHa與GnRH受體結(jié)合可產(chǎn)生激發(fā)作用，刺激垂體Gn急性釋放，即出現(xiàn)一個(gè)短暫的血漿促性腺激素高峰。GnRHa激發(fā)一過性升高，可以增加循環(huán)血中Gn含量。長效GnRHa為緩釋劑型(一般劑量為3.75 mg)，藥物可有規(guī)律均勻釋放28 d；短效GnRHa為非控釋劑型(一般劑量為0.1 mg)，注射后生物有效性可持續(xù)24 h左右。長效GnRHa注射后通過可逆性的阻斷垂體GnRH釋放，達(dá)到對卵巢功能的抑制，通過抑制卵巢顆粒細(xì)胞E2的合成，影響黃體功能及溶黃體作用，均不利于胚胎著床和妊娠的繼續(xù)[3]；同時(shí)，長效GnRHa作用時(shí)間長，在超促排卵周期胚胎移植日仍然持續(xù)作用，LH功能降低，黃體功能不足，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜發(fā)育不良，腺體與間質(zhì)發(fā)育不同步，影響胚胎著床率[4]。短效GnRHa作用時(shí)間過短，達(dá)不到改善子宮內(nèi)膜的血藥濃度。本研究使用小劑量GnRHa醋酸丙氨瑞林0.15 mg皮下注射，在體內(nèi)維持作用1～2 d，在胚胎植入前有足夠的時(shí)間作用于子宮內(nèi)膜；GnRHa與子宮內(nèi)膜的GnRH受體結(jié)合，可能通過激活局部血管活性因子，降低子宮內(nèi)膜下血流阻力，豐富子宮內(nèi)膜血液循環(huán)，改善子宮內(nèi)膜局部微環(huán)境，有利于胚胎植入，提高臨床妊娠率。HCG日屬于排卵期，子宮內(nèi)膜增厚，腺體增生，子宮內(nèi)膜下螺旋動脈血流豐富，血流呈低阻力。本研究顯示，HCG日第3天CG組/LG組子宮內(nèi)膜下血流PI、RI低于C組/L組，CG組/LG組臨床妊娠率高于C組/L組。這表明HCG日第3天子宮內(nèi)膜繼續(xù)增厚，間質(zhì)水腫，內(nèi)膜下血流阻力繼續(xù)降低，為胚胎著床做好充分準(zhǔn)備。文獻(xiàn)報(bào)道[5]，GnRH激動劑可特異性作用于黃體和子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜表面的GnRH受體，提高子宮內(nèi)膜厚度，從而提升胚胎種植以及妊娠的成功率，與本研究結(jié)果一致。研究表明，HCG注射可誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜局部內(nèi)皮細(xì)胞的爆發(fā)性增生和伴隨的內(nèi)皮細(xì)胞和外膜細(xì)胞區(qū)域的形成，促使子宮內(nèi)膜局部血管增生，改善局部血流[6]。本研究注射HCG日加用小劑量GnRHa后，GnRHa與子宮內(nèi)膜GnRH受體結(jié)合，可能通過放大HCG對子宮內(nèi)膜局部血流改善作用，也可能通過促使子宮內(nèi)膜局部血管生成因子增多上調(diào)血管生成的作用，從而改變子宮內(nèi)膜下血流，降低血管阻力，改善子宮內(nèi)膜容受性，有利于胚胎著床。GnRHa與子宮內(nèi)膜局部GnRH受體結(jié)合后如何改善子宮內(nèi)膜下血流，仍需進(jìn)一步研究。

3.2 小劑量GnRHa注射后提高P水平增加子宮內(nèi)膜厚度 注射HCG日加用小劑量GnRHa，可促使FSH和LH一過性釋放，產(chǎn)生一過性LH峰，協(xié)同HCG誘發(fā)排卵；因持續(xù)時(shí)間短，避免引起促排卵過程中卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生。FSH釋放后作用于卵泡顆粒細(xì)胞促進(jìn)膽固醇向P轉(zhuǎn)化，卵泡膜細(xì)胞在LH作用下亦促進(jìn)P的生成；因此，F(xiàn)SH和LH增加均會使P升高[7]，高水平P作用于子宮內(nèi)膜局部，使分泌期內(nèi)膜充分轉(zhuǎn)化，間質(zhì)水腫明顯，內(nèi)膜繼續(xù)增厚，從而改善子宮內(nèi)膜容受性，更有利于胚胎種植，提高臨床妊娠率。本研究發(fā)現(xiàn)，CG組/LG組在HCG日第3天血清P水平高于C組/L組。P的生理作用是抑制子宮肌層收縮，降低子宮對縮宮素的敏感性；對抗雌激素的增殖作用，使腺體分泌，間質(zhì)脫膜樣變，子宮內(nèi)膜繼續(xù)增厚，有利于孕卵著床及發(fā)育。研究認(rèn)為,P升高的情況下，其促使腺體發(fā)育更加成熟，從而在一定程度上相對縮小了腺體基質(zhì)發(fā)育的不同步[8]。

CC在卵泡早中期拮抗雌激素[9]，影響子宮內(nèi)膜發(fā)育，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜發(fā)育延遲；但是，CC促排卵周期子宮內(nèi)膜明顯偏薄。LE是第3代選擇性非甾體類芳香化酶抑制劑，通過抑制芳香化酶，阻斷雌激素合成；LE無抗雌激素作用，理論上不影響子宮內(nèi)膜發(fā)育，但是臨床發(fā)現(xiàn)LE促排卵部分患者子宮內(nèi)膜偏薄。為消除注射HCG日子宮內(nèi)膜厚度在各組間差異影響妊娠結(jié)局，本研究各組在卵泡直徑>14 mm時(shí)，子宮內(nèi)膜厚度<6 mm均加用補(bǔ)佳樂輔助內(nèi)膜增生。結(jié)果顯示，各組HCG日和HCG日第3天子宮內(nèi)膜厚度均>7 mm。目前研究表明，受精卵必須在適當(dāng)?shù)淖訉m內(nèi)膜厚度(8～14 mm)的宮腔內(nèi)才能種植成功，所以子宮內(nèi)膜條件直接影響著胚胎能否成功著床[10]。一般情況下子宮內(nèi)膜厚度增大，妊娠率也隨之提升。本研究顯示，各組內(nèi)膜厚度在7～16 mm均有妊娠發(fā)生。本研究HCG日第3天CG組/LG組子宮內(nèi)膜厚度均大于C組/L組。這表明子宮內(nèi)膜厚度增加，妊娠率也隨之增加。

本研究還顯示，LG組/L組子宮內(nèi)膜厚度、臨床妊娠率均略高于CG組/C組，雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是最終較高的臨床妊娠率仍然是我們需要的。這與大多數(shù)文獻(xiàn)研究結(jié)果一致。這是因?yàn)镃C對子宮內(nèi)膜發(fā)育的不良影響導(dǎo)致妊娠率偏低，而LE對子宮內(nèi)膜影響較小，妊娠率也相對偏高，更適合臨床不孕癥患者促排卵治療。另外，本研究中CG組/LG組LUFS均略低于C組/L組，各組間比較結(jié)果無顯著性差異，可能與納入病例數(shù)有限有關(guān)，有待臨床進(jìn)一步研究。

綜上所述，注射HCG日加用小劑量GnRHa輔助誘發(fā)排卵，維持血藥濃度1～2 d，通過與子宮內(nèi)膜局部GnRH受體結(jié)合影響子宮內(nèi)膜下血流灌注;同時(shí)通過提高P濃度，增加子宮內(nèi)膜厚度，改善子宮內(nèi)膜容受性，提高臨床妊娠率。