劉春雷，李可大

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，沈陽 110032）

骨關(guān)節(jié)炎是一種骨關(guān)節(jié)疾病，其特征為疼痛、應(yīng)激、腫脹、畸形和關(guān)節(jié)功能障礙。其病變包括：“功能減退、關(guān)節(jié)軟骨損傷、軟骨下骨增厚、骨贅形成、滑膜炎癥、半月板及韌帶的退變及關(guān)節(jié)囊的增生和肥大”[1]。有研究[2]顯示，骨關(guān)節(jié)炎在60歲以上人群患病率為50%，殘疾率達(dá)53%。骨關(guān)節(jié)炎與“痛痹”“風(fēng)痹”“濕痹”等密切相關(guān)，總屬痹癥范疇。歷代醫(yī)家對“骨關(guān)節(jié)炎”均有記載：《素問》謂之“骨痹”，《張氏醫(yī)通》謂之“寒痹”，《類證治裁》謂之“痛痹”，而《醫(yī)宗金鑒》謂之“鶴膝風(fēng)”。

1 病因病機(jī)

骨關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)尚不明確，大致與以下諸因素相關(guān)，如年齡、激素、肥胖、遺傳、損傷、環(huán)境等。中醫(yī)認(rèn)為本病病因不外乎“風(fēng)、寒、濕、瘀、虛”五種。如《中藏經(jīng)》云：“五臟六腑，感于邪氣”；《衛(wèi)生寶鑒》云：“老年腰膝久痛…… 素于肝腎為多”。而吳鞠通認(rèn)為：“不外寒熱兩端，虛實(shí)已知”?？傊静〉牟C(jī)主要為外感之風(fēng)邪，夾寒、熱、濕三氣，應(yīng)虛而動，合而為病。MARTIN等[3]認(rèn)為急性期更常見于濕熱型，緩解期多為肝腎不足?！吨形麽t(yī)結(jié)合骨科學(xué)》[4]將本病的中醫(yī)證型分為三種，即肝腎虧虛證、陽虛寒凝證、勞傷瘀滯證。

2 貼敷治療骨關(guān)節(jié)炎

2.1 貼敷治療骨關(guān)節(jié)炎的治病機(jī)理 貼敷療法首載于《張氏醫(yī)通》。后人將傳統(tǒng)針灸學(xué)理論與其相結(jié)合，形成獨(dú)特的療法——穴位貼敷。貼敷尤其是穴位貼敷治療本病中醫(yī)機(jī)理如下：1）整體觀念。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)人與人，人與社會，人與自然的外在統(tǒng)一和人自身的五臟一體觀與形神一體觀的內(nèi)在統(tǒng)一，其中五臟和經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)是其聯(lián)系的基礎(chǔ)[5]。正如《靈樞·海論》言：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”。穴位貼敷是通過局部作用，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，使人體之局部陰平陽秘，氣暢血行，局部之經(jīng)氣又通過經(jīng)絡(luò)縱橫循行于周身，平衡一身之氣血陰陽。整體陰陽氣血協(xié)調(diào)又可促進(jìn)局部病癥的好轉(zhuǎn)。2）辨證論治。貼敷之理，亦是中醫(yī)之理，貼敷治療離不開辨證論治的體系。對于貼敷治療骨關(guān)節(jié)炎亦是通過辨證分析，而確定患者的組穴用藥及用藥的量和刺激時間，亦是做到因證立法，隨法選藥、選穴，據(jù)方藥、腧穴施治。3）經(jīng)絡(luò)腧穴。正如《靈樞·經(jīng)別》載：“夫十二經(jīng)脈者，病之所以成”。貼敷中的穴位貼敷亦是取法于經(jīng)絡(luò)運(yùn)行氣血，溝通臟腑，傳導(dǎo)信息，溝通上下內(nèi)外之作用。4）中藥之治病機(jī)理。如《內(nèi)經(jīng)》云：“壯火食氣，氣食少火”貼敷之選藥原則亦是根據(jù)中藥的四氣五味，升降浮沉，歸經(jīng)來確立的。通過藥物的性味激發(fā)正氣，調(diào)整機(jī)體之陰陽盛衰，從而起到祛風(fēng)濕，強(qiáng)筋骨，溫經(jīng)絡(luò)，除瘀血，消腫痛的作用。

2.2 貼敷治療骨關(guān)節(jié)炎藥物的選擇 《理瀹駢文》曰“外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法爾”[6]，中醫(yī)貼敷治療骨關(guān)節(jié)炎亦是如此。趙興奎等[7]將含有細(xì)辛、白芥子、透骨草、甘遂、吳茱萸、麝香、洋金花的三伏貼與醫(yī)院的普通療法相結(jié)合治療膝骨關(guān)節(jié)炎，總有效率達(dá)到92.59%。穴位敷貼所選中藥亦與中醫(yī)內(nèi)服藥大體一致，其異同之處有如下幾處：1）“用藥劑量較內(nèi)服藥大；2）多在內(nèi)服藥基礎(chǔ)增加了具有透皮作用的中藥成分”，正如《理瀹駢文》中云：“膏中用藥必得通經(jīng)走絡(luò)，開竅透骨”，所以為增加貼敷的療效應(yīng)在敷貼中少許加入麝香、細(xì)辛、白芥子、姜、大蒜、冰片之類；3）塑型劑的選擇，對于貼敷所選用的塑型劑多為生姜汁、蜂蜜、醋、蒜汁等。

2.3 貼敷治療骨關(guān)節(jié)炎腧穴的選擇 針灸在治療骨關(guān)節(jié)炎方面效果獨(dú)特，穴位貼敷治療骨關(guān)節(jié)炎之原理無異于針灸之原理，即用藥物代替針刺刺激腧穴。其所選腧穴亦可相同。劉秀振等[8]中西醫(yī)結(jié)合治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎48例觀察中，采用中藥外敷穴位有內(nèi)膝眼、外膝眼、足三里、陽陵泉、陰陵泉。鄒忠等[9]選用犢鼻、內(nèi)膝眼、鶴頂、陽陵泉、阿是穴，中藥穴位敷貼治療本病效果明顯。穴位貼敷治療骨關(guān)節(jié)炎選穴規(guī)律如下：1）選取骨關(guān)節(jié)炎附近的疼痛點(diǎn)即阿是穴；2）近部取穴：如膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎選取梁丘、血海、內(nèi)外膝眼；3）五腧穴選穴，如“井主心下滿……輸主骨重節(jié)痛”，治療膝骨關(guān)節(jié)炎選取臨泣穴；4）稍加強(qiáng)壯保健之要穴以調(diào)脾胃，補(bǔ)肝腎，如腎俞、足三里等；5）取八會穴，如貼敷陽陵泉治療膝骨關(guān)節(jié)炎，即筋會陽陵，膝為筋之府，通過調(diào)穴而間接養(yǎng)筋護(hù)膝；6）所選穴位均取雙側(cè)，健、患側(cè)交替使用?？傊?，穴位貼敷治療骨關(guān)節(jié)炎所選穴位的規(guī)律為以病變關(guān)節(jié)附近的阿是穴和關(guān)節(jié)近部穴位為主穴，配合針灸中其它選穴方法來全面治療本病。

3 貼敷對骨關(guān)節(jié)炎的治療研究

3.1 單純貼敷治療骨關(guān)節(jié)炎 貼敷治療骨關(guān)節(jié)炎，即可單獨(dú)治之，又可聯(lián)合它法治之。兩法雖異，但療效無差。具體方法的選擇，應(yīng)根據(jù)不同患者，整體審查，辨證論治。李小宏等[10]通過對穴位貼敷治療膝骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)行療效觀察，近期效果確切。龔智賢等[11]通過實(shí)驗(yàn)研究，證明本法可抑制兔膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)軟骨膠原mRNA的表達(dá)。金艷芳[12]也通過大量臨床研究，證明了本法的臨床療效。同時黃少校[13]通過隨機(jī)對照試驗(yàn)證明祛瘀止痛膏外敷治療本病總有效率達(dá)92.31%。茆軍等[14]通過實(shí)驗(yàn)證明易層貼敷療法能延緩OA的進(jìn)程。綜上所述，單獨(dú)應(yīng)用貼敷治療OA主用于早期骨關(guān)節(jié)炎的預(yù)防及治療，其效果明顯。

3.2 貼敷配合其它療法治療骨關(guān)節(jié)炎

3.2.1 貼敷配合中醫(yī)內(nèi)治法治療骨關(guān)節(jié)炎 中藥內(nèi)服治療骨關(guān)節(jié)炎，雖不能做到藥到病除，但能從根本來治療本病，而貼敷療法雖能起效迅速但遠(yuǎn)期療效不佳，二法相合，取長補(bǔ)短，標(biāo)本兼治，效果顯著。趙友等[15]通過對仙靈骨葆膠囊結(jié)合穴位貼敷對本病治療效果的觀察，得出結(jié)論是本法能明顯改善膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動功能。梁晶[16]用獨(dú)活寄生湯內(nèi)服聯(lián)合中藥外敷治療本病總有效率為93%。

3.2.2 貼敷配合針灸治療骨關(guān)節(jié)炎 貼敷配合針刺治療是針灸療法的加強(qiáng)和延伸。敖金波等[17]采用浮針激光聯(lián)合貼敷治療本病療效明顯。王小寧等[18]通過應(yīng)用浮針配合穴位敷貼治療本病顯示：通過此法治療后，患者生活質(zhì)量顯著提高。段娜等[19]等通過對分組患者治療評價溫針灸配合三色敷藥治療本病的臨床療效，得出此法能明顯緩解患者膝關(guān)節(jié)的局部癥狀等。陽蕓等[20]通過對80例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者穴位貼敷配合溫針灸的臨床觀察，證明本法能明顯增加患者下肢的活動范圍。

3.2.3 貼敷配合推拿治療骨關(guān)節(jié)炎 推拿療法能透達(dá)肌理、筋骨，舒筋通絡(luò)，激發(fā)正氣。貼敷與推拿療法相結(jié)合，不僅是對整體與局部的調(diào)節(jié)，更是對全身氣血陰陽的綜合調(diào)節(jié)。武東偉等[21]通過活血膏穴位貼敷聯(lián)合手法治療185例本病患者，證明此法可有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，減輕關(guān)節(jié)腫脹。陳昉等[22]通過對60例患者進(jìn)行治療和分析，本法具有同時調(diào)節(jié)局部及全身功能的作用。王春紅[23]運(yùn)用穴位貼敷聯(lián)合穴位按摩，證明該療法可緩解關(guān)節(jié)局部肌肉緊張，從而緩解患者疼痛?？偟膩碚f本法極具臨床療效，但推拿手法包括點(diǎn)、按、揉、?等眾多手法，所以很難說明哪一種手法配合穴位貼敷療效明顯，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此具體哪一種手法配合貼敷治療本病是最有效的方法，還需大量臨床研究來證明。

3.2.4 貼敷配合時間療法治療骨關(guān)節(jié)炎 古代醫(yī)家將時間與醫(yī)學(xué)相聯(lián)系，深刻的體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“人與天地相參，與日月相應(yīng)”的整體觀念，即疾病的預(yù)防與治療必須遵循自然之道[24]。如三九三伏貼順應(yīng)四季陰陽之變化，因勢利導(dǎo)治療本病，效果極佳且此療法已被廣泛的接受和認(rèn)同。崔社明[25]將子午流注與穴位貼敷相結(jié)合治療本病，療效確切。張勁等[26]通過對冬病夏治風(fēng)濕骨痛貼膏穴位敷貼的研究，認(rèn)為此法能顯著緩解患者的癥狀。又如馬菲等[27]通過總結(jié)和探討冬病夏治穴位敷貼對本病的療效時，也證明此法好于隨機(jī)貼敷者。時間療法與貼敷相結(jié)合治療骨關(guān)節(jié)炎方法獨(dú)特，效果顯著。

3.2.5 貼敷配合其它療法治療骨關(guān)節(jié)炎 除以上諸法治療骨關(guān)節(jié)炎外，還有諸多療法都能配合貼敷治療本病。在臨床上可以以貼敷為基本療法與其它療法相配合治療本病，同樣會起到良好的效果。如貼敷結(jié)合中藥熨燙、熏洗、離子導(dǎo)入甚至西醫(yī)療法。雖然有些西醫(yī)療法可加重關(guān)節(jié)骨的破壞[28]，是姑且治之，不是長久之計(jì)，但貼敷與此相配合治療亦是一種快速、可行、標(biāo)本兼治之法。王柯等[29]通過穴位貼敷聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療本病，證明了此法是一種高效、安全、得當(dāng)?shù)闹形麽t(yī)結(jié)合療法。曾明珠等[30]通過中藥燙熨加貼敷療法治療本病效果顯著；稽輝等[31]通過臨床試驗(yàn)說明海桐皮湯熏洗聯(lián)合“易層貼敷”治療強(qiáng)于單純海桐皮熏洗或單純貼敷治療。詹強(qiáng)等[32]通過對三聯(lián)中醫(yī)外治法分期治療本病的臨床研究，證明了本法能大大的改善患者膝痹癥狀。周艷瓊等[33]通過骨痹方藥酒外擦結(jié)合貼敷治療本病，顯示此法可改善患者的近期癥狀和預(yù)防遠(yuǎn)期癥狀。綜上所述，貼敷療法是一種簡單、實(shí)用及安全的療法，既可單獨(dú)治療本病又可包容他法，為骨關(guān)節(jié)炎的治療提供了新的思路。

4 貼敷治療骨關(guān)節(jié)炎的展望與設(shè)想

4.1 貼敷治療骨關(guān)節(jié)炎的優(yōu)勢及注意要點(diǎn) 相對西醫(yī)內(nèi)服藥而言，貼敷療法經(jīng)皮吸收，直達(dá)病所，無明顯的肝腎毒性，少有胃腸道反應(yīng)及誘發(fā)心血管疾病的風(fēng)險。其治療靈活，療效確切有效，既能凸顯中醫(yī)的精髓即“辨證論治”又符合近年來西醫(yī)強(qiáng)調(diào)的“個體化治療”?？偠灾嗅t(yī)貼敷治療骨關(guān)節(jié)炎有如下優(yōu)勢：一是此法簡便易行，用藥安全，不良反應(yīng)較小[34]；二是此法結(jié)合針灸和中藥貼敷兩大主要的中醫(yī)外治法的優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)皮吸收，無首過效應(yīng)，直達(dá)病所，快速起效；三是此法成本較低，簡單方便，適用人群廣泛，便于推廣和應(yīng)用。

4.2 貼敷治療骨關(guān)節(jié)炎不足之處及解決辦法 1）中醫(yī)敷膏數(shù)量巨大，效果良好，但生產(chǎn)技術(shù)落后，已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代人的需求。2）貼敷治療骨關(guān)節(jié)炎療效突出，但諸醫(yī)家所取之穴，所選之敷膏的中藥成分、劑量都不能達(dá)成統(tǒng)一，造成了貼敷在骨關(guān)節(jié)炎治療上缺乏科學(xué)性，有效性，缺乏系統(tǒng)化，標(biāo)準(zhǔn)化。3）貼敷治療骨關(guān)節(jié)炎雖得到了推廣和應(yīng)用，但目前還不能實(shí)現(xiàn)個體化治療，即根據(jù)病人的體質(zhì)、性別、年齡、所處地理環(huán)境、所處季節(jié)制定適宜的治療原則和方法，更缺乏時間，空間等治療效果的對比研究。4）目前貼敷對骨關(guān)節(jié)炎的治療還不能精準(zhǔn)地與西醫(yī)骨關(guān)節(jié)炎分期相接軌，即按西醫(yī)的診斷評分標(biāo)準(zhǔn)，我們尚不能明確的掌握骨關(guān)節(jié)炎的某一期對應(yīng)使用哪種貼敷方法最為有效，如按骨性關(guān)節(jié)炎評分標(biāo)準(zhǔn)屬于進(jìn)展期，單純采用貼敷治療骨關(guān)節(jié)炎是否最有效，還是貼敷配合其它療法治療更為有效等，還有待研究。5）貼敷治療骨關(guān)節(jié)炎所采用的藥物和所配合的穴位多為配伍組合，難以做到精準(zhǔn)定位具體某味藥所起的作用，所以不能具體解釋本法的治療機(jī)理，在國際上得不到認(rèn)可，從而得不到更大范圍的推廣。

綜上所述，筆者建議貼敷治療骨關(guān)節(jié)炎的研究應(yīng)從如下方面入手：1）改良傳統(tǒng)敷膏的制作工藝，篩選出效果突出的敷膏，以增強(qiáng)其療效，滿足時代之需求。2）通過應(yīng)用國際上先進(jìn)的臨床科研方法，對穴位貼敷治療骨關(guān)節(jié)炎開展隨機(jī)對照、大樣本、多中心的臨床研究，明確其有效藥物及有效穴位，明確組方中單味藥的有效成分，實(shí)現(xiàn)精密化用藥。3）開展流行病學(xué)研究明確骨關(guān)節(jié)炎各期癥狀，為精準(zhǔn)辨證論治，精準(zhǔn)選穴用藥提供依據(jù)。實(shí)驗(yàn)研究與臨床研究相結(jié)合，進(jìn)一步探討其治病機(jī)理及篩選有效藥物及有效腧穴。