殷寶月，潘黎明，梁伍今

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，長(zhǎng)春 130117）

肘管綜合征是由肘部骨折、脫位、骨贅等多種原因引起肘管部尺神經(jīng)過(guò)度牽拉或卡壓所導(dǎo)致的周圍神經(jīng)嵌壓性疾病，以手尺側(cè)麻木疼痛、手內(nèi)在肌萎縮為主要癥狀表現(xiàn)[1]。隨著病情逐步發(fā)展，肘管綜合征患者寫字、扣紐扣、用筷子等動(dòng)作靈活的明顯降低，握力不足，甚至出現(xiàn)爪形手，嚴(yán)重干擾正常生活和工作。肘管綜合征臨床發(fā)病率在所有類型周圍神經(jīng)卡壓綜合征中位居第二，僅次于腕管綜合癥[2]。除了輕度患者或發(fā)病早期可嘗試保守治療，中重度肘管綜合征患者均需及時(shí)接受手術(shù)治療以促進(jìn)尺神經(jīng)修復(fù)[3]。尺神經(jīng)松解前置術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)低，對(duì)患者造成的損傷比較小，并發(fā)癥可能性也比較小，效果較為理想[4]，然而治療期間，高品質(zhì)的圍術(shù)期護(hù)理是改善臨床癥狀、提高關(guān)節(jié)功能、促進(jìn)患者康復(fù)的重要保障，本文對(duì)94例中重度手術(shù)治療的肘管綜合征患者進(jìn)行對(duì)照研究，旨在探討品管圈護(hù)理的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2017年3月6日－2018年3月27日在我院行手術(shù)治療的94例肘管綜合征患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法均分為對(duì)照組（47例）和觀察組（47例）。對(duì)照組男29例、女18例，年齡41～68（50.64±10.32）歲，癥狀持續(xù)時(shí)間3～24（16.24±3.7）個(gè)月，左側(cè)16例、右側(cè)31例，中度25例、重度22例；觀察組男31例、女16例，年齡40～70（51.02±10.62）歲，癥狀持續(xù)時(shí)間3.5～25（16.85±4.1）個(gè)月，左側(cè)17例、右側(cè)30例，中度24例、重度23例。2組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)許可及所有患者知情同意。

1.2 入組條件 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)肘關(guān)節(jié)B超、肌電圖檢查與癥狀分析臨床確診肘管綜合征，符合《手外科學(xué)（第3版）》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；Dellon分級(jí)[6]中重度，癥狀可見患側(cè)環(huán)指和小指感覺障礙、屈曲無(wú)力、麻木，伴尺神經(jīng)支配肌肉萎縮，屈肘試驗(yàn)與Tinel征陽(yáng)性；自愿簽署知情同意書參與研究。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)鏡下原位松解術(shù)不適用患者，包括肘關(guān)節(jié)周圍瘢痕、神經(jīng)溝內(nèi)占位性病變、尺神經(jīng)半脫位患者；Dellon分級(jí)輕度患者；臨床資料不完善患者。

1.3 研究方法 所有患者術(shù)前均接受全面詳細(xì)的體格檢查、肌力檢查和感覺檢查。對(duì)照組患者給予圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理管理，包括輔助術(shù)前檢查、術(shù)中體位和止血護(hù)理、術(shù)后引流和并發(fā)癥預(yù)防等內(nèi)容。觀察組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用品管圈護(hù)理模式，實(shí)施步驟：1）成立圈組織，明確活動(dòng)流程。采用自愿報(bào)名方式組圈，科室內(nèi)共計(jì)18名護(hù)理人員參與，推選圈長(zhǎng)1名，負(fù)責(zé)組織會(huì)議；首次圈會(huì)通過(guò)成員頭腦風(fēng)暴確定圈名和圈徽；圈會(huì)形式包括現(xiàn)場(chǎng)會(huì)議與微信群會(huì)議兩種，每周至少組織一次會(huì)議；明確品管圈活動(dòng)流程，即選題、擬定計(jì)劃、把握現(xiàn)狀、設(shè)定目標(biāo)、探討原因、擬定對(duì)策、落實(shí)對(duì)策、檢討、評(píng)價(jià)效果、反思和改進(jìn)；每項(xiàng)活動(dòng)安排專人監(jiān)督記錄。2）調(diào)查現(xiàn)狀，制定活動(dòng)目標(biāo)。選定主題如引流護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防、康復(fù)鍛煉等，隨后開展護(hù)理現(xiàn)狀調(diào)查。患者術(shù)后創(chuàng)口應(yīng)放置引流條用于防止局部血腫、再次卡壓尺神經(jīng)，但臨床還是會(huì)出現(xiàn)引流不周或引流條意外掉落事件；手術(shù)創(chuàng)口靠近骨組織，無(wú)菌操作不達(dá)標(biāo)可導(dǎo)致創(chuàng)口發(fā)生感染；患者術(shù)后恢復(fù)期間尺神經(jīng)可能持續(xù)或反復(fù)受到壓迫，未及時(shí)觀察則會(huì)影響肌力恢復(fù)；術(shù)后康復(fù)期間功能鍛煉不當(dāng)可引起手部畸形?；顒?dòng)目標(biāo)即解決以上護(hù)理問題，盡可能消除患者治療康復(fù)期間不良因素。3）分析原因，提出可行性對(duì)策。一方面科室內(nèi)護(hù)理人員工作繁忙，服務(wù)理念欠缺，主動(dòng)性和積極性都有所降低，另一方面醫(yī)護(hù)人員之間、護(hù)患之間溝通欠佳，護(hù)理操作不熟練，直接導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量難以滿足患者對(duì)護(hù)理人性化日益增高的要求。手術(shù)治療前后護(hù)士叮囑不到位，或患者對(duì)注意事項(xiàng)缺乏重視，是導(dǎo)致患者發(fā)生感染、血腫等并發(fā)癥的主要原因，從而使治療效果達(dá)不到預(yù)期。通過(guò)會(huì)議討論針對(duì)以上原因提出可行性護(hù)理對(duì)策。4）對(duì)策實(shí)施與檢討。增強(qiáng)護(hù)理人員服務(wù)意識(shí)，加強(qiáng)護(hù)理操作、溝通技巧、消毒處理等規(guī)范培訓(xùn)；調(diào)動(dòng)工作積極性，及時(shí)觀察患者術(shù)后癥狀恢復(fù)情況，分析評(píng)估并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)并及時(shí)采取預(yù)防措施；成員在實(shí)施護(hù)理過(guò)程中不斷總結(jié)遇到的問題和應(yīng)對(duì)方法。5）效果評(píng)價(jià)和改進(jìn)措施。根據(jù)護(hù)理基本要求和操作標(biāo)準(zhǔn)對(duì)工作效果進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，同時(shí)護(hù)理人員自評(píng)，每項(xiàng)任務(wù)完成后主動(dòng)與患者溝通交流，了解其護(hù)理體驗(yàn)，獲得反饋信息。結(jié)合患者主觀訴求及護(hù)理效果，在品管圈現(xiàn)場(chǎng)會(huì)議中做總結(jié)報(bào)告，分析提出改進(jìn)措施。

1.4 療效評(píng)價(jià) 參照顧玉東院士提出的肘管綜合征功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7]對(duì)患者術(shù)后患肢麻痛癥狀、肌肉萎縮、感覺檢查、爪形手和握力等功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，見表1。總評(píng)分：13分≤為優(yōu)，8分≤為良，3分≤為可，3分＞為差，統(tǒng)計(jì)治療優(yōu)良率。觀察患者治療期間出現(xiàn)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷（MACN損傷）、皮下血腫等并發(fā)癥情況。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及恢復(fù)正常生活工作時(shí)間。采用本院自制問卷調(diào)查患者對(duì)護(hù)理滿意程度，包括非常滿意、比較滿意和不滿意三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，總滿意率=非常滿意率+比較滿意率。

表1 肘管綜合征功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有研究結(jié)果均納入SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，以百分率（%）表示計(jì)數(shù)資料，分別采用t、χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后患肢功能評(píng)分比較 見表2。術(shù)后第3天，觀察組患肢各項(xiàng)目功能評(píng)分均略高于對(duì)照組，但組間差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 術(shù)后第3天患肢功能評(píng)分比較（± s，n = 47）

表2 術(shù)后第3天患肢功能評(píng)分比較（± s，n = 47）

組 別 麻痛癥狀 肌肉萎縮 感覺檢查 爪形手 握力 總評(píng)分對(duì)照組 2.73±0.53 2.64±0.62 2.75±0.51 2.55±0.71 2.68±0.60 13.21±2.85觀察組 2.78±0.48 2.68±0.56 2.79±0.43 2.63±0.66 2.72±0.59 13.52±2.76

2.2 2組治療優(yōu)良率與并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 2組治療優(yōu)良率與并發(fā)癥發(fā)生率比較（n = 47） 例（%）

2.3 2組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及恢復(fù)時(shí)間比較 見表4。

表4 2組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及恢復(fù)時(shí)間比較（± s，n = 47）

表4 2組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及恢復(fù)時(shí)間比較（± s，n = 47）

注：與對(duì)照組比較，# P＜0.05

組 別 手術(shù)時(shí)間/min 住院時(shí)間/d 恢復(fù)時(shí)間/周對(duì)照組 45.65±6.88 4.58±2.52 3.15±1.83觀察組 32.25±6.47# 2.37±1.56# 1.49±1.33#

2.4 2組對(duì)護(hù)理工作滿意度評(píng)價(jià) 護(hù)理結(jié)束后，收集2組滿意度評(píng)價(jià)，對(duì)照組中非常滿意18例，比較滿意21例，不滿意8例，總滿意度為82.98%（39/47）；觀察組中非常滿意22例，比較滿意23例，不滿意2例，總滿意度為95.74%（45/47），明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

肘管綜合征是長(zhǎng)期從事重體力勞動(dòng)者多發(fā)疾病，男性多與女性；現(xiàn)有研究證實(shí)，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肘關(guān)節(jié)骨折、肘外翻畸形是導(dǎo)致尺神經(jīng)卡壓的主要原因[8]。肘管是由深筋膜橫架于肱骨內(nèi)上髁與尺骨鷹咀間形窄且深的弧形骨溝之上而形成的骨性纖維鞘管，也稱為尺神經(jīng)溝，管內(nèi)包含尺神經(jīng)以及尺側(cè)上副動(dòng)、靜脈[9]。肘關(guān)節(jié)發(fā)生骨折或外翻可引起尺神經(jīng)過(guò)度牽拉，骨折復(fù)位不良、肘管內(nèi)骨質(zhì)不平從而造成尺神經(jīng)磨損[10]。發(fā)病早期患者通?？筛械叫≈浮h(huán)指麻木不適，寫字、扣紐扣、用筷子時(shí)動(dòng)作靈活度降低；隨著病情發(fā)展麻痛癥狀加重，小指、環(huán)指深屈肌力以及尺側(cè)腕屈肌力明顯減弱，累及手內(nèi)在肌表現(xiàn)為肌肉萎縮，若不及時(shí)治療最終可導(dǎo)致爪形指畸形，正?；顒?dòng)受到阻礙。

針對(duì)早期肘管綜合征患者與輕度患者通常采取保守治療，例如糾正臂部姿勢(shì)、避免肘關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度屈曲，佩戴護(hù)肘，以及防止睡眠時(shí)枕肘。緩解肘關(guān)節(jié)疼痛、麻木癥狀多采用非固醇類抗炎鎮(zhèn)痛藥物，臨床不建議肘管內(nèi)激素封閉治療[11]。而對(duì)于中重度肘管綜合征患者保守治療已難以達(dá)到理想效果，通常推薦手術(shù)治療。近年來(lái)，治療肘管綜合征手術(shù)方式呈現(xiàn)多樣化發(fā)展趨勢(shì)，尚無(wú)統(tǒng)一意見，但其治療目的具有共通性，即解除尺神經(jīng)卡壓、預(yù)防術(shù)后再次卡壓[12]。原位松解術(shù)、肱骨內(nèi)上髁切除術(shù)以及尺神經(jīng)皮下、肌下、肌間、深筋瓣膜下前置術(shù)都是臨床常見術(shù)式，實(shí)踐效果良好[13]。本研究治療統(tǒng)一采用尺神經(jīng)松解前置術(shù)，因其操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、療效可靠等優(yōu)點(diǎn)成為目前臨床上治療該病應(yīng)用最為廣泛的術(shù)式。

盡管手術(shù)治療肘管綜合征可取得良好效果，但治療期間仍存在較大的皮神經(jīng)損傷、皮下血腫、感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[14]。究其原因，一是常規(guī)護(hù)理操作具有盲目性，護(hù)理質(zhì)量不高，骨傷科護(hù)士工作繁忙，難免喪失積極性、主動(dòng)性，服務(wù)意識(shí)欠缺，直接導(dǎo)致對(duì)患者術(shù)后癥狀觀察不及時(shí)、不仔細(xì)；二是護(hù)理人員與醫(yī)生、患者溝通不良引起護(hù)理意外事件，例如患者固定肘關(guān)節(jié)后護(hù)士未告知引流條目的和作用，可能造成引流不充分創(chuàng)口感染；康復(fù)期間護(hù)士未強(qiáng)調(diào)功能訓(xùn)練重要性，或未進(jìn)行正確指導(dǎo)，患者盲目活動(dòng)極易發(fā)生尺神經(jīng)再次卡壓，影響肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。品管圈護(hù)理是由石川馨博士（日本）提出的持續(xù)性改進(jìn)護(hù)理模式[15-16]，通過(guò)科室護(hù)士自發(fā)組織成圈，明確護(hù)理改進(jìn)方向和主題；掌握護(hù)理現(xiàn)狀、制定活動(dòng)目標(biāo)，全面分析導(dǎo)致問題的原因從而提出詳細(xì)的應(yīng)對(duì)措施予以落實(shí)；再按照標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和總結(jié)，進(jìn)一步反思和改進(jìn)護(hù)理。相較于常規(guī)護(hù)理，品管圈護(hù)理目標(biāo)更明確，針對(duì)性更強(qiáng)，同時(shí)自主參與其中的形式還有助于激發(fā)護(hù)士工作積極性，提高工作效率。分析研究結(jié)果，手術(shù)治療后第3天2組功能評(píng)分無(wú)明顯差異，而實(shí)施品管圈護(hù)理的觀察組治療優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，并發(fā)癥減少，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及恢復(fù)正常生活工作時(shí)間均顯著縮短，患者對(duì)護(hù)理滿意度大大提高。

綜上所述，品管圈護(hù)理模式應(yīng)用于肘管綜合征治療能夠顯著提高護(hù)理質(zhì)量和治療效果，有效改善患者肘關(guān)節(jié)功能并降低并發(fā)癥發(fā)生率，明顯縮短了患者治療時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間，增加患者滿意度，有利于促進(jìn)護(hù)患和諧關(guān)系。