趙圣云，韓 輝 ，許金波，呂丹麗，宋書婷

（1.馬鞍山市人民醫(yī)院，安徽 馬鞍山 243000；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥 230031；3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，合肥 230038）

肝豆?fàn)詈俗冃裕╤epatolentieular degeneration，HLD），亦稱威爾遜病（wilsondisease，WD）。是一種常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙性疾病。由于ATP7B基因突變引起體內(nèi)銅異常沉積。體內(nèi)過(guò)多的游離銅在機(jī)體各組織尤其是肝臟、豆?fàn)詈?、腎臟、角膜等部位的沉積，導(dǎo)致一系列復(fù)雜的臨床表現(xiàn)。嚴(yán)重者可危及生命。肝豆?fàn)詈俗冃砸愿斡不?、基底?jié)損害為主的變性為疾病特點(diǎn)?；颊呖沙尸F(xiàn)與肝臟病、溶血性貧血或神經(jīng)疾患有關(guān)的癥狀和體征。精神疾患可表現(xiàn)為書寫障礙、語(yǔ)言構(gòu)音困難、肢體、頭、軀干的震顫。肝臟病常很嚴(yán)重，并呈進(jìn)行性，可有各種常見(jiàn)的肝機(jī)能不全征，如蜘蛛痣、黃疸、肝臟腫大、腹水、嘔血、貧血、白細(xì)胞和血小板減少等[1]。本病多為隱匿起病，緩慢進(jìn)展，易被長(zhǎng)期誤診、漏診，如不積極治療，患者常致殘、致死，故早期診斷和及時(shí)治療對(duì)預(yù)后至關(guān)重要，治療愈早預(yù)后愈好。國(guó)外的流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，其患病率為1/30萬(wàn)～1/10萬(wàn)[2]。近年來(lái)有較多中醫(yī)治療肝豆?fàn)詈俗冃杂行У膱?bào)道，顯示出對(duì)本病治療的良好前景。

中醫(yī)古代文獻(xiàn)對(duì)肝豆?fàn)詈俗冃匀狈ο到y(tǒng)的闡述，古人對(duì)本病的認(rèn)識(shí)散在于一些臨床癥狀的病機(jī)理解和治療上。中醫(yī)學(xué)將本病分別歸屬于“肝風(fēng)”“顫證”“痙證”“黃疸”“積聚”等范疇，若兼有精神癥狀，可歸屬于“狂證”范疇[3]。一般臨床上將肝豆?fàn)詈俗冃猿霈F(xiàn)眩暈欲仆、震顫、抽搐等癥狀者歸屬于肝風(fēng)范疇，《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》華岫云按：“倘精液有虧，肝陰不足，血燥生熱，熱則風(fēng)陽(yáng)上升，竅絡(luò)阻塞，頭目不清，眩暈跌仆，甚則瘈疭痙厥矣”；《金匱翼·顫振》曰：“顫振乃肝之病，風(fēng)之象”；《血證論》：“風(fēng)火交煽，則身不可轉(zhuǎn)側(cè)，手足抽掣”[4]。肝豆?fàn)詈俗冃猿霈F(xiàn)以頭部或肢體搖動(dòng)、顫抖，不能自制為主要臨床表現(xiàn)的病證歸屬于顫證。關(guān)于顫證[5]的記載，最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”；“諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火”；《素問(wèn)·脈要精微論》亦云：“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”；《素問(wèn)·五常政大論》有“掉眩巔疾”“其病動(dòng)搖”“掉振鼓栗”；《內(nèi)經(jīng)》中并無(wú)顫證之名，而將“顫”泛謂之“掉”“振”“搖”“鼓栗”等，并將其理解為某一疾病的癥狀或病機(jī)?！夺t(yī)學(xué)綱目·顫振》云：“顫，搖也；振，動(dòng)也。風(fēng)火相乘，動(dòng)搖之象，比之瘈風(fēng)，其勢(shì)為緩”；孫一奎《赤水玄珠·顫振門》有“氣虛顫振，用參術(shù)湯”“血虛而振，用秘方定心丸”之說(shuō)。痙病指以項(xiàng)背強(qiáng)急，四肢抽搐，口噤，角弓反張為主要表現(xiàn)的一類疾病，《景岳全書·痙證》示“筋脈拘急所以反張”，認(rèn)為本病為筋脈之證；《張氏醫(yī)通·瘛瘋》： “瘛者， 筋脈拘急也；疚者，筋脈弛縱也，俗謂之抽”；《溫病條辨·痙因質(zhì)疑》指出“風(fēng)寒暑濕燥火”六氣皆能致。積聚，又名“癥瘕”，是指以腹內(nèi)積塊，或痛或脹的一類病證，積聚首見(jiàn)于《靈樞·五變》，《難經(jīng)·五十五難》認(rèn)為“積者五臟所生，聚者六腑所成”；《醫(yī)宗必讀·積聚》指出其病因?yàn)椋骸胺e之成也，正氣不足，而后邪氣居之”；《小品方》謂“七氣為病，有寒氣、怒氣、喜氣、憂氣、恚氣、愁氣、熱氣。此七氣為病皆生積聚”。

1 病因病機(jī)

本病的病因和發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜。中醫(yī)認(rèn)為，先天不足是引起本病的根本原因，情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷等可誘發(fā)和加重肝豆?fàn)詈俗冃?，發(fā)病以青少年多見(jiàn)，多起病緩慢，逐漸加重[6]。腎為先天之本，腎精虧虛，先天不足，易致機(jī)體陰陽(yáng)失和，氣血運(yùn)行不暢，以及臟腑功能失調(diào)。脾為后天之本，脾胃為氣血生化之源，確保銅的正常敷布與排泄。若脾胃虛弱，運(yùn)化失司，于水谷精微中攝入的銅不能正常疏泄，則會(huì)導(dǎo)致銅濁不降，無(wú)法隨糟粕驅(qū)逐于外，而蓄積體內(nèi)，成為銅毒。本病為本虛標(biāo)實(shí)證，銅毒、濕熱、瘀血、痰濁內(nèi)蘊(yùn)，毒邪為害，而變生諸癥。脾為后天之本，主運(yùn)化、主統(tǒng)血，脾胃為氣血生化之源，飲食不節(jié)損脾胃，致氣血虧虛，血不養(yǎng)筋，出現(xiàn)肢體震顫、痙攣，津液不布，進(jìn)而生濕生痰，痰蒙心竅，出現(xiàn)神志異常，痰阻氣機(jī)則致積聚。銅毒泛于體內(nèi)，常隨氣血運(yùn)行而動(dòng)，內(nèi)至五臟六腑，外至四肢百骸、肌膚腠理，變生多病，可導(dǎo)致肝、腎、眼、腦等多臟器實(shí)質(zhì)性損害。銅毒入肝，肝絡(luò)瘀阻，見(jiàn)肢體震顫、情志失常；銅毒入腎，上犯于眼，見(jiàn)眼絡(luò)瘀滯、黑睛生翳；銅毒入腦，擾亂清空，見(jiàn)神情呆滯，或狂躁妄動(dòng)；銅毒入絡(luò)，脈絡(luò)失和，見(jiàn)肢體麻木、筋脈拘急[7]。雖然各學(xué)者對(duì)本病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)不同， 但均不否認(rèn)銅毒的蓄積是發(fā)病的關(guān)鍵。

肝豆?fàn)詈俗冃云⑶谐g(shù)后，血液丟失過(guò)多，脾胃為氣血生化之源故脾虛，且先天不足，腎精虧虛，故脾腎虧虛。脾切術(shù)后，銅毒隨氣血運(yùn)行而重新分布于五臟六腑、四肢百骸、肌膚腠理等，變生諸癥。故肝豆?fàn)詈俗冃云⑶谐g(shù)后為本虛標(biāo)實(shí)之證。若體質(zhì)虛弱，衛(wèi)表不固，稍有不慎，易見(jiàn)虛體感邪；外邪經(jīng)口鼻或皮毛入侵，肺衛(wèi)首當(dāng)其沖，感邪之后，肺失宣肅，肺氣上逆，可見(jiàn)咳嗽、咳痰等；外邪蘊(yùn)而生痰，痰涎上壅于肺，肺氣不得宣暢，故胸悶、氣喘，此乃實(shí)證；脾腎虧虛于下，故乏力，此乃虛證。而二者相結(jié)合，故為上實(shí)下虛之證。

2 方藥分析

肝豆?fàn)詈俗冃云⑶谐g(shù)后，胸悶、氣喘、乏力，實(shí)為氣逆，乃為上實(shí)下虛之證?！吧蠈?shí)”是指痰涎上壅于肺，使肺氣不得宣暢，而見(jiàn)胸悶氣喘?！跋绿摗笔侵钙⒛I虧虛于下，一見(jiàn)乏力，二見(jiàn)氣短，三見(jiàn)水不化氣，乃至水腫。雖屬上實(shí)下虛，但以上實(shí)為主，故以降氣平喘為主，兼顧下元。治療應(yīng)以補(bǔ)益肝腎、降氣平喘之劑口服。方中紫蘇子降氣平喘、祛痰止咳，為君藥；半夏燥濕化痰降逆；厚樸下氣寬中除滿；前胡下氣祛痰止咳；三藥助紫蘇子降氣祛痰平喘之功，共為臣藥。君臣相配，以治上實(shí)。肉桂溫補(bǔ)下元，納氣平喘，以治下虛；當(dāng)歸既治咳逆上氣，又養(yǎng)血補(bǔ)肝潤(rùn)燥，同肉桂以增溫補(bǔ)下虛之效；略加生姜、蘇葉以散寒宣肺，共為佐藥。甘草、大棗和中調(diào)藥，是為使藥。諸藥合用，標(biāo)本兼顧，上下并治，而以治上為主，使氣降痰消，則喘咳自平。若痰涎壅盛，喘咳氣逆難臥者，可酌情加用沉香以加強(qiáng)其降氣平喘之功；兼表證者酌加麻黃、杏仁以宣肺平喘，疏散外邪；兼氣虛者，酌加人參、黃芪以益氣。本方原書注“一方有陳皮去白一兩半”則理氣燥濕祛痰之力增強(qiáng)。但本方藥性偏溫燥，以降氣祛痰為主，對(duì)于肺腎陰虛的喘咳以及肺熱喘咳之證，均不宜使用[8]。

3 病案舉例

趙某，女，37歲，因“發(fā)現(xiàn)肝硬化6年，銅生化降低1年余”于2017年11月6日入我科住院治療?；颊?年前因胃部不適就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查消化系彩超示：肝硬化，未明確病因，2016年5月再次因胃部不適，以飯后脹滿不舒為主，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查胃鏡示：1）慢性萎縮性胃炎；2）胃體胃底炎；3）食道靜脈曲張，經(jīng)治療未見(jiàn)明顯改善。后就診于北京解放軍三O二醫(yī)院，消化系彩超及腹部CT示：肝硬化，脾大。進(jìn)一步查血清銅：5.01 μmol/L，CER：0.09 g/L，血 常 規(guī)：PLT：54×109/L；肝 功 能：ALT：46 U/L，AST：50 U/L；雙眼角膜K-F環(huán)（+），診斷為“肝豆?fàn)詈俗冃浴?，予以硫辛酸、利肝寧等?duì)癥治療。未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，遂于2017年11月6日來(lái)我科住院治療。診斷為：1）肝豆?fàn)詈俗冃裕?）肝硬化。住院期間西醫(yī)予以保肝排銅等對(duì)癥治療，中醫(yī)予以肝豆靈湯加減口服。后于2017年12月11日因血小板減少、脾功能亢進(jìn)限制進(jìn)一步排銅治療，轉(zhuǎn)入普外科，排除手術(shù)禁忌癥，于2017年12月17日在全麻下行脾切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)尚可。術(shù)后為行進(jìn)一步排銅治療，于2018年1月2日再次轉(zhuǎn)入我科，癥見(jiàn)胸悶、氣喘、乏力，活動(dòng)后加重。舌淡，苔白膩，脈滑。中醫(yī)診斷：肝風(fēng)（上實(shí)下虛證）；西醫(yī)診斷：1）肝豆?fàn)詈俗冃裕?）肝硬化；3）脾切除術(shù)后。治法：滋補(bǔ)肝腎，降氣平喘。處方：蘇子降氣湯為主辨證加減。方藥組成：蘇子9 g，法半夏9 g，前胡9 g，厚樸12 g，炙甘草3 g，當(dāng)歸6 g，生姜3 g，肉桂3 g，大棗15 g，紫蘇葉19 g。7劑，每日1劑，水煎服。2診：患者自訴胸悶氣喘好轉(zhuǎn)，但仍有神疲、乏力，納眠可，二便調(diào)。舌淡，苔白微膩，脈滑。原方加黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，繼服 7 劑，1劑/d，水煎服。3診：患者自訴胸悶氣喘明顯好轉(zhuǎn)，神疲、乏力減輕，納眠可，二便調(diào)。舌淡，苔白，脈滑。效不更方，原方繼續(xù)服用7劑。

按：患者系中年肝豆?fàn)詈俗冃裕⑶谐g(shù)后，癥見(jiàn)胸悶、氣喘、乏力，中醫(yī)診斷為“肝風(fēng)”，西醫(yī)診斷為“肝豆?fàn)詈俗冃浴?。胸悶、氣喘、乏力等氣逆之證，結(jié)合舌脈，辨證為“上實(shí)下虛證”，處方選用蘇子降氣湯加減。方中蘇子降氣袪痰、止咳平喘為君藥；半夏、前胡、厚樸化痰、止咳平喘，共為臣藥。君臣相配，以治上實(shí)之有余。肉桂溫腎袪寒，納氣平喘；當(dāng)歸既養(yǎng)血補(bǔ)肝，同肉桂以溫補(bǔ)下虛，又能治咳逆上氣；略加生姜、蘇葉以散寒宣肺，共為佐藥。甘草、大棗調(diào)和諸藥，是為使藥。諸藥合用，上下兼顧而以上為主，使氣降痰消，則喘咳自平。故能取得較好療效。

4 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，中醫(yī)對(duì)肝豆?fàn)詈俗冃云⑶行g(shù)后的病因病機(jī)、辨證分型積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，并在治療方面取得了良好的療效。中西醫(yī)結(jié)合治療能有效地改善和控制肝豆?fàn)詈俗冃云⑶行g(shù)后的癥狀與體征，較單純使用中藥和西藥效果明顯。治療肝豆?fàn)詈俗冃云⑶行g(shù)后的胸悶、氣喘將辨證與辨病相結(jié)合，以補(bǔ)益肝腎、降氣平喘為治療原則，在此基礎(chǔ)上根據(jù)臨床不同表現(xiàn)予以補(bǔ)氣養(yǎng)血，結(jié)合患者不同癥狀辨證加減用藥，療效顯著。