秦燕明，王 鵬，王明偉

伴隨著創(chuàng)傷救治體系不斷完善[1]、醫(yī)院創(chuàng)傷中心的建設(shè)[2-3]、院前急救及院內(nèi)創(chuàng)傷中心對創(chuàng)傷救治理念和技術(shù)的更新，在“創(chuàng)傷救治黃金1h”理念指導(dǎo)下，依照高級創(chuàng)傷生命支持原則，采取限制性液體復(fù)蘇、損害控制、微創(chuàng)外科等新技術(shù)，越來越多的嚴(yán)重多發(fā)傷患者能夠“活著”度過傷后第1個、第2個死亡高峰而進入創(chuàng)傷中心進一步監(jiān)護復(fù)蘇[4]。如何有效降低創(chuàng)傷中心內(nèi)嚴(yán)重多發(fā)傷第3個死亡高峰，其并發(fā)癥的處理成為救治成功與否的關(guān)鍵所在。嚴(yán)重多發(fā)傷后并發(fā)癥[5]多且重，易繼發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS)，致死率高。這些并發(fā)癥并不都能通過常規(guī)手段起效，持續(xù)腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)從最初用于治療出現(xiàn)嚴(yán)重酸中毒、氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)紊亂等癥狀的急性腎損傷(AKI)，已經(jīng)逐漸拓展到急性重癥胰腺炎、重度燒傷、各類中毒以及多發(fā)傷等急危重癥的救治中[6]。有學(xué)者報道CRRT救治嚴(yán)重多發(fā)傷后擠壓綜合征、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、膿毒癥、高膽質(zhì)血癥、急性腎衰(ARF)等并發(fā)癥有良好效果[7]。筆者使用CRRT治療嚴(yán)重多發(fā)傷難治性并發(fā)癥取得了較滿意的效果。

臨床資料

1 一般資料

本組2017年11月—2018年10月收治37例嚴(yán)重多發(fā)傷患者。其中男性29例，女性8例；年齡3～81歲，平均47.7歲；擠壓傷5例，道路交通傷21例，高處墜落傷11例；損傷部位：顱腦創(chuàng)傷19例，胸部創(chuàng)傷27例，腹部創(chuàng)傷22例，骨盆骨折17例，脊柱/脊髓損傷10例，四肢骨折45例；損傷部位2～5處，平均3.8處；ISS評分 17～66分，平均42.5分。出現(xiàn)不同創(chuàng)傷后并發(fā)癥：創(chuàng)傷性急性重癥胰腺炎1例，急性腎衰(ARF)4例， ARDS 7例，肺栓塞2例，失血性休克13例，擠壓綜合征2例，膿毒癥5例。其中3例難治性ARF、膿毒癥休克和ARDS加以CRRT治療，具體資料如下。病例1：男性，51歲，鏟車傾倒擠壓致傷，AIS-ISS 41分，損傷部位4處，發(fā)生ARF，出現(xiàn)無尿且血肌酐、尿素氮明顯升高，內(nèi)環(huán)境紊亂；病例2：女性，73歲，面包車碾壓致傷，AIS-ISS 24分，損傷部位4處，發(fā)生膿毒癥休克，表現(xiàn)為感染指標(biāo)升高，血壓依賴大劑量血管活性藥物維持；病例3：男性，53歲，墻體倒塌致傷，AIS-ISS 45分，損傷部位5處，發(fā)生ARDS，出現(xiàn)呼吸窘迫伴機械通氣不能糾正的低氧血癥。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(20140087)，所有治療患者家屬均知情同意。

2 治療方法

所有患者給予團隊救治，優(yōu)先控制呼吸循環(huán)，早期明確診斷后迅速確立救治策略，在“創(chuàng)傷救治黃金1h”內(nèi)接受損害控制復(fù)蘇。具體措施為限制性液體復(fù)蘇，有緊急手術(shù)適應(yīng)證者予損害控制手術(shù)(剖腹探查術(shù)15例，胸腔閉式引流17例，介入栓塞骨盆骨折出血11例，腎切除2例，開顱血腫清除10例，處理開放性骨折24例)，最后均至創(chuàng)傷中心監(jiān)護復(fù)蘇：呼吸循環(huán)支持，控制感染，營養(yǎng)支持糾正創(chuàng)傷后高分解代謝，做好各臟器功能監(jiān)測，重視創(chuàng)傷后并發(fā)癥的防治，著重于不同病因+綜合支持治療。創(chuàng)傷性急性重癥胰腺炎糾正休克，禁食、胃腸減壓、生長抑素微泵、空腸營養(yǎng)等；AKI防治感染、抗休克、避免腎毒性藥物、堿化及水化尿液等；ARDS小潮氣量肺保護通氣、間歇肺復(fù)張、預(yù)防肺部感染、利尿減輕肺水腫等；失血性休克依據(jù)有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測補液輸血、輸注平衡比例的血制品、糾正創(chuàng)傷性凝血病等；膿毒癥做好各種細(xì)菌培養(yǎng)指導(dǎo)敏感抗菌藥物使用、擴創(chuàng)或引流機體感染病灶、預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性及腸源性感染等。但仍出現(xiàn)上述措施無效的難治性并發(fā)癥而均加以CRRT：2例經(jīng)股靜脈、1例經(jīng)頸內(nèi)靜脈放置“ARROW”血液透析用中心靜脈雙腔導(dǎo)管，連接管道，使用“Prismaflex”床旁CRRT機行持續(xù)靜脈靜脈血液濾過(CVVH)，初始血流量200mL/min，依據(jù)血壓監(jiān)測結(jié)果調(diào)整；置換液配方按照機體內(nèi)環(huán)境檢測結(jié)果適時調(diào)節(jié)，流量2 000～4 000mL/h,置換液輸入方式：前稀釋70%，后稀釋30%；小劑量肝素抗凝；超濾量依據(jù)不同治療目的及治療的不同階段設(shè)定；治療過程中每4h檢測1次血電解質(zhì)、血糖、凝血功能，每12h檢測1次血氣，每天檢測血常規(guī)及血生化；防止CRRT使用并發(fā)癥發(fā)生。3例患者平均治療12h/d，病例1連續(xù)治療14d，病例2連續(xù)治療7d，病例3連續(xù)治療5d。

3 觀察指標(biāo)

治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者各項生命體征和臟器功能。病例1主要觀察患者尿量、血肌酐、尿素氮及機體內(nèi)環(huán)境變化等；病例2主要觀察患者體溫、炎性指標(biāo)、血管活性藥物使用量等；病例3主要觀察血氧飽和度改變、血氣分析計算氧合指數(shù)、呼吸機支持力度及模式、動態(tài)床邊胸片等。

結(jié) 果

37例患者死亡2例，死因均為重度失血性休克，35例存活；大多數(shù)并發(fā)癥經(jīng)病因+綜合支持治療治愈。而3例難治性并發(fā)癥加以CRRT后：病例1在CRRT后第3天腎功能及自主尿量恢復(fù)，治療前、治療后3d肌酐、尿素氮及自主尿量均值分別為569.67μmol/Lvs. 107.12μmol/L、22.17mmol/Lvs. 8.77mmol/L、93.33mL/dvs. 1 003.33mL/d ，未出現(xiàn)嚴(yán)重酸中毒及電解質(zhì)紊亂，隨訪2個月患者尿量及腎功能正常；病例2開始CRRT后體溫逐漸下降，感染控制及炎性指標(biāo)下降，停用血管活性藥物，治療前、治療后5d降鈣素原、白細(xì)胞數(shù)及CRP均值為12.67μg/Lvs. 1.35μg/L、21.22×109/Lvs. 9.22×109/L、135.22mg/Lvs. 17.22mg/L；病例3開始CRRT 12h后呼吸窘迫癥狀改善，逐步減量使用鎮(zhèn)靜劑，ARDS氧合改善成功撤機,治療前、治療后3d血氧分壓及氧合指數(shù)均值分別為47.72mmHgvs. 87.22mmHg、83.27mmHgvs. 322.77mmHg，床邊胸片提示雙肺浸潤性滲出陰影明顯吸收。治療過程中未出現(xiàn)CRRT使用并發(fā)癥，難治性并發(fā)癥臨床治愈。

討 論

嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)癥的發(fā)生通常不是由單一因素所致，而是多種因素相互作用的結(jié)果，常見AKI、腹腔間隙綜合征(ACS)、急性胃腸損傷(AGI)、ARDS、創(chuàng)傷性急性重癥胰腺炎以及膿毒癥休克等[8-11]。由于機體病理生理紊亂度大，針對病因的綜合治療有時難以起效。筆者創(chuàng)傷中心對嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)癥的治療中，病例1由于休克、術(shù)后出現(xiàn)擠壓綜合征以及感染因素等發(fā)生ARF；病例2由于機體多處開放性骨折、術(shù)后臥床肺部感染等綜合因素啟動全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)不斷加劇惡化直至發(fā)生膿毒癥休克；病例3由于休克嚴(yán)重而大量膠體、晶體輸注擴容，此時微循環(huán)障礙、毛細(xì)血管通透性增加致液體外滲出現(xiàn)肺水腫，加之本身雙肺挫傷滲出多，合并大量血氣胸等發(fā)生ARDS，使用CRRT發(fā)揮其清除尿毒癥毒素和炎性介質(zhì)的作用，控制SIRS，減輕肺水腫，利于液體管理等而使難治性并發(fā)癥治愈。治療過程中CRRT的使用，筆者體會如下。

1 CRRT在嚴(yán)重多發(fā)傷中適應(yīng)證及使用時機

嚴(yán)重多發(fā)傷后高動力循環(huán)狀態(tài)、高分解代謝、炎性介質(zhì)的失控性高釋放，加之創(chuàng)傷后免疫抑制易于繼發(fā)感染，這些都是SIRS的發(fā)病基礎(chǔ)，治療不當(dāng)即會啟動全身炎癥反應(yīng)綜合征-多器官功能障礙綜合征-多器官功能衰竭(SIRS-MODS-MOF)這一病理生理反應(yīng)鏈，對機體各臟器造成損傷出現(xiàn)多種嚴(yán)重并發(fā)癥。筆者認(rèn)為只要這些并發(fā)癥不能通過常規(guī)手段奏效即為CRRT適應(yīng)證；在治療時機上宜早進行，因為CRRT可有效抑制機體炎癥反應(yīng)，阻斷SIRS加劇惡化，平衡機體免疫功能，緩解嚴(yán)重多發(fā)傷全身情況，為后續(xù)治療爭取時間，創(chuàng)造條件[12]，其與機械通氣、營養(yǎng)支持現(xiàn)已成為ICU治療的三大支柱。

2 CRRT在嚴(yán)重多發(fā)傷中的應(yīng)用優(yōu)勢

(1)方便快捷：嚴(yán)重多發(fā)傷大多循環(huán)不穩(wěn)定，依賴呼吸機支持，合并機體多部位骨折且大都是術(shù)后等不宜搬動，CRRT可床邊操作，可不中斷其他治療措施同步進行。(2)穩(wěn)定：嚴(yán)重多發(fā)傷血流動力學(xué)常極不穩(wěn)定，而CRRT對血流動力學(xué)的要求和影響很小，可以緩慢持續(xù)進行，且能根據(jù)生命體征監(jiān)測結(jié)果適時調(diào)節(jié)，最大程度上維持機體生理狀態(tài)。(3)高效：通過超濾清除機體多余水分，尤其是減輕肺水，改善肺泡-毛細(xì)血管氣體交換；通過對流吸附從循環(huán)中清除尿毒癥毒素、感染壞死毒素和某些炎性介質(zhì)，控制SIRS，調(diào)節(jié)機體免疫并重建免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)。(4)按需調(diào)節(jié)：CRRT可以根據(jù)嚴(yán)重多發(fā)傷不同病情及病程的不同階段按需提供電解質(zhì)、微量元素、營養(yǎng)物質(zhì)及藥物治療，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，有效控制創(chuàng)傷后高分解狀態(tài)，創(chuàng)造良好的營養(yǎng)支持條件。

3 CRRT在嚴(yán)重多發(fā)傷治療中的注意事項

(1)置管部位的選擇：置管盡量避開機體骨折及開放性損傷部位，這樣便于管理及預(yù)防感染發(fā)生；腹部創(chuàng)傷、骨盆骨折盡量不要股靜脈置管，嚴(yán)重的頸部、胸部創(chuàng)傷應(yīng)規(guī)避頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈置管。(2)CRRT有導(dǎo)致紅細(xì)胞、凝血因子、血小板破壞耗損風(fēng)險，治療中注意監(jiān)測血常規(guī)并依據(jù)結(jié)果給予成分輸血補充。(3)監(jiān)測機體內(nèi)環(huán)境，及時調(diào)節(jié)置換液配方，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。(4)抗凝的正確使用：抗凝是為了保證血液濾過的順暢和濾器較長時間使用而節(jié)省醫(yī)療費用；但嚴(yán)重多發(fā)傷大都并發(fā)創(chuàng)傷后凝血病，存在遲發(fā)性出血高風(fēng)險，因此如何在這一對矛盾中尋找平衡至關(guān)重要，筆者建議評估患者有無出血風(fēng)險，在嚴(yán)密監(jiān)測凝血功能前提下使用肝素，APTT時間可適當(dāng)延長，但盡量不要增至正常高限的2倍。(5)CRRT治療中加強護理及觀察，及時發(fā)現(xiàn)濾器內(nèi)凝血、空氣栓塞，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染等。

總之，CRRT可以滿足嚴(yán)重多發(fā)傷難治性并發(fā)癥治療的需要，但是要強調(diào)的是并發(fā)癥的病因治療仍是重中之重，CRRT的配合使用可以為病因治療創(chuàng)造條件，明顯提高嚴(yán)重多發(fā)傷的救治成功率。筆者醫(yī)院創(chuàng)傷中心起步較晚，收治的嚴(yán)重多發(fā)傷例數(shù)偏少，因此CRRT在嚴(yán)重多發(fā)傷使用中的經(jīng)驗和遇到的問題尚少，需要在以后的臨床工作中隨著收治病患的增多不斷總結(jié)。