陳 晨,霍國進(jìn)，嚴(yán)飛平

創(chuàng)傷后腦積水(post-traumatic hydrocephalus，PTH)是減壓顱骨切除術(shù)(decompressive craniectomy,DC)治療顱腦創(chuàng)傷的主要并發(fā)癥[1]。顱腦創(chuàng)傷患者DC術(shù)后PTH發(fā)生率高達(dá)11.9%～36%，并且PTH的發(fā)生與顱腦創(chuàng)傷患者DC術(shù)后的不良預(yù)后相關(guān)[2]，有效預(yù)測(cè)和鑒別DC術(shù)后PTH的發(fā)生能夠?yàn)楦纳苹颊叩呐R床預(yù)后提供治療指導(dǎo)。因此本研究主要探討影響顱腦創(chuàng)傷患者DC術(shù)后PTH發(fā)生的危險(xiǎn)因素及PTH發(fā)生對(duì)臨床預(yù)后的影響。由于未接受DC手術(shù)的顱腦創(chuàng)傷患者也可進(jìn)展為PTH，因此本研究的創(chuàng)傷后腦積水主要指嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷無法控制的顱內(nèi)高壓而行減壓顱骨切除術(shù)后發(fā)生腦積水。

資料與方法

1 一般資料

本研究回顧性分析2011年1月—2016年12月筆者醫(yī)院接受DC術(shù)治療的190例顱腦創(chuàng)傷患者，其中男性132例，女性58例；年齡45～79歲，平均65.8歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)顱腦創(chuàng)傷病史；(3)筆者醫(yī)院接受DC術(shù)治療且對(duì)本研究知情同意；(4)術(shù)后6個(gè)月以上的完整隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括腦膜炎、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、阿爾茲海默病、帕金森病等；(2)術(shù)后生存時(shí)間<6個(gè)月；(3)合并其他臟器損傷。收集患者的一般資料、創(chuàng)傷至DC手術(shù)間隔時(shí)間、入院時(shí)GCS評(píng)分、顱腦CT檢查結(jié)果、手術(shù)相關(guān)資料、患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等。

2 腦積水的診斷和治療

PTH診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)顱腦CT或MRI示進(jìn)行性腦室擴(kuò)張；(2)改良的側(cè)腦室額角指數(shù)(modified frontal-horn index，mFHI)≥33%且突出部位伴有腦脊液腔狹窄；(3)第三腦室擴(kuò)張；(4)排除其他因素而導(dǎo)致的意識(shí)狀態(tài)、認(rèn)知功能等再度惡化或恢復(fù)不佳或出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、記憶力下降、小便失禁等臨床表現(xiàn)。其中mFHI的測(cè)量是在顱腦CT掃描的一個(gè)平面兩側(cè)腦室額角最大寬度與同一平面的兩側(cè)皮層的距離之比。對(duì)DC術(shù)后出現(xiàn)PTH的患者，在確定無手術(shù)禁忌證的前提下積極行腦室-腹腔分流術(shù)。根據(jù)DC術(shù)后是否出現(xiàn)PTH將患者分為PTH組(37例，19.5%)和對(duì)照組(153例，80.5%)。37例PTH患者從DC手術(shù)到PTH發(fā)生的間隔時(shí)間為1～6個(gè)月，平均4.3個(gè)月，共有34例(17.9%)PTH患者接受腦室-腹腔分流術(shù)，另外3例患者因腦脊液動(dòng)力學(xué)紊亂而在急診顱骨修補(bǔ)術(shù)和臨時(shí)腰椎引流術(shù)后自行消退。

3 研究指標(biāo)

本研究的主要研究指標(biāo)為DC術(shù)后PTH發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，次要研究指標(biāo)為通過GOS預(yù)后評(píng)分評(píng)估患者隨訪6個(gè)月以上的臨床預(yù)后，分值范圍為1～5分，其中死亡、持續(xù)性植物人狀態(tài)和嚴(yán)重殘疾評(píng)定為預(yù)后不良(分別為1、2、3分)，輕度殘疾和良好康復(fù)評(píng)定為預(yù)后良好(分別為4、5分)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者的基線資料及影像學(xué)資料比較

PTH組年齡高于對(duì)照組[(67.3±12.3)歲vs. (63.2±10.8)歲]，P=0.045，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者比例也高于對(duì)照組(83.8%vs. 64.7%)，P=0.025，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但兩組患者的性別、入院時(shí)GCS評(píng)分、瞳孔對(duì)光反射、瞳孔散大、環(huán)池受壓、中線移位、顱內(nèi)病灶類型、Rotterdam CT評(píng)分等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2 兩組患者手術(shù)資料及術(shù)后并發(fā)癥比較

PTH組中接受雙側(cè)DC術(shù)患者比例高于對(duì)照組(37.5%vs. 15.0%)，P=0.002，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組的創(chuàng)傷至手術(shù)間隔時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后并發(fā)癥中，PTH組發(fā)生大腦縱裂積液比例高于對(duì)照組(35.1%vs. 6.5%)，P<0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組術(shù)后硬膜下積液、腦膜炎比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PTH組DC術(shù)后3個(gè)月以上行顱骨修補(bǔ)術(shù)比例顯著高于對(duì)照組(91.9%vs. 39.9%)，P<0.001。 見表2。

3 影響PTH發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

通過多因素Logistic回歸分析顯示，蛛網(wǎng)膜下腔出血(OR=3.222，95%CI：2.211～5.789)，P<0.001，術(shù)后并發(fā)大腦縱裂積液(OR=1.235，95%CI：1.104～1.583)，P=0.022，術(shù)后3個(gè)月以上接受顱骨修補(bǔ)術(shù)(OR=2.041，95%CI：1.782～2.652)，P<0.001，以上是預(yù)測(cè)DC術(shù)后PTH發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 見表3。

4 術(shù)后6個(gè)月預(yù)后評(píng)分比較

PTH組中預(yù)后良好患者比例僅為21.6%，而對(duì)照組中預(yù)后良好患者比例為71.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表4。

表1 兩組患者基線資料及影像學(xué)資料比較[n(%)]

表2 兩組患者手術(shù)資料及術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

討 論

DC手術(shù)能夠有效降低顱內(nèi)壓和降低顱腦創(chuàng)傷患者的病死率，但DC手術(shù)也與顱腦創(chuàng)傷患者的術(shù)后植物狀態(tài)或嚴(yán)重殘疾發(fā)生率增加有關(guān)[3-4]，后者主要與DC術(shù)后的高并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān)，包括出血性并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥和腦脊液平衡紊亂等[5]。PTH是顱腦創(chuàng)傷行減壓性DC術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，PTH的發(fā)生與顱腦創(chuàng)傷患者的臨床預(yù)后密切相關(guān)。本研究中發(fā)現(xiàn)78.4%的PTH患者在DC術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)不良預(yù)后(GOS預(yù)后評(píng)分為1～3分)，證實(shí)DC術(shù)后PTH進(jìn)展嚴(yán)重影響顱腦創(chuàng)傷患者的臨床預(yù)后。

Kurland等[6]系統(tǒng)綜述1 966例接受DC手術(shù)的顱腦創(chuàng)傷患者的臨床資料后發(fā)現(xiàn)，DC術(shù)后PTH的發(fā)生率為14.8%。Honeybul和Ho[7]的研究中則發(fā)現(xiàn)DC術(shù)后6個(gè)月內(nèi)存活的159例患者中，26例(16.35%)出現(xiàn)PTH而需要采取腦室-腹腔分流手術(shù)。在最近的研究中，Vedantam等[8]認(rèn)為25%的顱腦創(chuàng)傷患者DC術(shù)后出現(xiàn)PTH而進(jìn)行腦室-腹腔分流手術(shù)。本研究中DC術(shù)后的PTH發(fā)生率為19.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，而因PTH接受腦室-腹腔分流術(shù)的比例為17.9%，也與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

表3 PTH發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

表4 術(shù)后6個(gè)月GOS預(yù)后評(píng)分比較

顱腦創(chuàng)傷后行DC手術(shù)的目的在于出現(xiàn)彌漫性腦水腫或占位性病變而導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高的情況下切除部分顱骨瓣從而增加腦順應(yīng)性并降低顱內(nèi)壓[9]，因此腦積水的發(fā)展可能與顱腔從有限封閉式系統(tǒng)轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€(gè)開放性系統(tǒng)有關(guān)。據(jù)此提出了多種機(jī)制，包括由于基底池中的蛛網(wǎng)膜粘連導(dǎo)致腦脊液引流異常、顱內(nèi)腦脊液動(dòng)力學(xué)改變、靜脈引流入矢狀竇等[10]。在這些理論中，Waziri等[11]認(rèn)為蛛網(wǎng)膜顆粒在腦脊液從蛛網(wǎng)膜下腔引流到靜脈竇的過程中起到了壓力依賴性單向瓣膜的作用，因此顱骨開放后繼發(fā)性的腦脊液動(dòng)力學(xué)異常而導(dǎo)致腦脊液流出減少，部分解釋了早期顱骨修補(bǔ)術(shù)能夠恢復(fù)正常的顱內(nèi)壓力、改善腦脊液循環(huán)狀態(tài)和減少PTH的發(fā)生[12]。相反，延遲顱骨修補(bǔ)可能導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜顆粒的永久性功能障礙，從而導(dǎo)致長期腦脊液引流異常而引起腦積水發(fā)生。筆者的研究中也發(fā)現(xiàn)DC術(shù)后3個(gè)月后進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)(即延遲修補(bǔ))是導(dǎo)致DC術(shù)后PTH進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但Honeybul和Ho[7]則認(rèn)為顱骨修補(bǔ)術(shù)的時(shí)間與DC術(shù)后PTH進(jìn)展并無相關(guān)性。其入組標(biāo)準(zhǔn)中指出顱腦創(chuàng)傷患者在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)接受顱骨修補(bǔ)術(shù)。本研究入組患者的顱骨修補(bǔ)術(shù)則在DC術(shù)后2～6個(gè)月進(jìn)行，因此認(rèn)為延遲顱骨修補(bǔ)術(shù)將大大增加DC術(shù)后PTH發(fā)生的危險(xiǎn)。

在以往的研究中，腦脊液感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血和雙側(cè)DC切除術(shù)均是顱腦創(chuàng)傷DC術(shù)后PTH進(jìn)展的危險(xiǎn)因素[13-14]。本研究也發(fā)現(xiàn)了這一因素，但雙側(cè)DC術(shù)后與PTH進(jìn)展無明顯相關(guān)性。本研究還證實(shí)了顱腦創(chuàng)傷后大腦縱裂積液與DC術(shù)后PTH進(jìn)展獨(dú)立相關(guān)。大腦縱裂積液是繼發(fā)于顱腦創(chuàng)傷后蛛網(wǎng)膜屏障細(xì)胞損傷和蛛網(wǎng)膜-硬腦膜間隙受損后腦脊液動(dòng)力學(xué)改變的附帶現(xiàn)象，尤其是接近于顱中線的DC術(shù)易繼發(fā)大腦縱裂積液[15]。大腦縱裂積液的存在可促進(jìn)心室舒張期間靜脈流出量的增加而導(dǎo)致腦細(xì)胞外液吸收增加，從而繼發(fā)腦積水。

綜上所述，本研究證實(shí)了延遲顱骨修補(bǔ)術(shù)與顱腦創(chuàng)傷患者DC術(shù)后PTH發(fā)生率增加有關(guān)，大腦縱裂積液的存在是DC術(shù)后PTH發(fā)生的影像學(xué)獨(dú)立預(yù)測(cè)標(biāo)志，并且DC術(shù)后PTH的發(fā)生嚴(yán)重影響顱腦創(chuàng)傷患者的臨床預(yù)后恢復(fù)。因此筆者建議顱腦創(chuàng)傷DC術(shù)后需盡早采取顱骨修補(bǔ)術(shù)，尤其是針對(duì)合并有大腦縱裂積液的患者，盡早顱骨修補(bǔ)術(shù)能夠早期恢復(fù)腦脊液平衡，減少PTH的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。