陳希聰，劉少華，陳金雄

膝關(guān)節(jié)是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，在人體內(nèi)所有關(guān)節(jié)中具有結(jié)構(gòu)復(fù)雜程度最高以及損傷風(fēng)險(xiǎn)最大的特點(diǎn)[1]。其中膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折主要包含脛骨平臺(tái)骨折以及髕骨骨折等，如不予以及時(shí)有效的治療，隨著病情的不斷進(jìn)展可能會(huì)導(dǎo)致患者的膝關(guān)節(jié)功能發(fā)生不同程度的功能障礙，引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。目前，手術(shù)是國(guó)內(nèi)外所公認(rèn)的有效治療脛骨平臺(tái)骨折手段之一，既往臨床上主要采用切開(kāi)復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù)(open reduction internal fixation，ORIF)治療。該術(shù)式主要是通過(guò)充分暴露骨折部位，并于直視的條件下采用相關(guān)器械以及手法完成骨折端的復(fù)位，具有手術(shù)操作難度較大以及創(chuàng)傷程度重等特點(diǎn)，不利于骨折愈合，甚至?xí)黾痈腥镜认嚓P(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，效果并不十分理想[3]。隨著近年來(lái)微創(chuàng)理念的不斷普及以及微創(chuàng)技術(shù)的逐漸完善，微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定術(shù)(minimally invasive plate fixation，MIPO)作為一種新型的治療脛骨平臺(tái)骨折的手段開(kāi)始被應(yīng)用于臨床中，其具有創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥發(fā)生率低以及康復(fù)快的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[4]。鑒于此，本文通過(guò)研究MIPO治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床效果，旨在為MIPO應(yīng)用于脛骨平臺(tái)骨折的治療中提供理論依據(jù)。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析2016年1月—2018年1月佛山市中醫(yī)院收治的98例脛骨平臺(tái)骨折患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為脛骨平臺(tái)骨折；(2)年齡≥18周歲；(3)既往無(wú)膝關(guān)節(jié)手術(shù)創(chuàng)傷史(膝部腫痛、畸形、活動(dòng)受限等)或疼痛史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心、肝、腎等重要臟器存在病變者；(2)合并嚴(yán)重感染性疾病、全身免疫性疾病、惡性腫瘤疾病者；(3)無(wú)法正常交流溝通或存在精神疾病者；(4)伴有關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷者。根據(jù)治療方法將患者分為MIPO組和ORIF組，每組各49例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。所有患者對(duì)于此次研究已知情同意，且經(jīng)佛山市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

2 治療方法

MIPO組：患者均取仰臥位，安裝氣囊止血帶，并予以連續(xù)硬膜外麻醉處理。取前外側(cè)切口，按照關(guān)節(jié)面復(fù)位需求，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊明確關(guān)節(jié)骨折情況，并采用撬撥恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整性，予以克氏針臨時(shí)固定。牽引以及軟組織鉸鏈?zhǔn)址ㄟM(jìn)行干骺端骨折的修復(fù)，并經(jīng)脛骨骨膜外插入接骨板，予以克氏針固定。然后于C型臂X線機(jī)的直視條件下明確骨折復(fù)位以及接骨板位置后予以螺釘固定。取生理鹽水進(jìn)行關(guān)節(jié)腔的沖洗，盡量清理干凈關(guān)節(jié)腔內(nèi)所殘留的碎骨屑以及軟骨碎片，最后予以傷口縫合處理。

ORIF組：根據(jù)骨折的情況常規(guī)切口入路，直接暴露骨折部位予以復(fù)位，并對(duì)骨折塊進(jìn)行加壓固定處理。其余操作與MIPO組相同。兩組術(shù)后均予以抗生素預(yù)防感染，并叮囑患者抬高患肢，采用彈力繃帶加壓包扎膝關(guān)節(jié)以及小腿。術(shù)后早期指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢肌肉舒張、收縮以及足趾屈伸練習(xí)等。

3 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨痂出現(xiàn)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。(2)手術(shù)3個(gè)月后，比較兩組治療前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(HSS)，主要包括疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性6個(gè)維度，總分100分，得分越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能越佳[5]。(3)療效判定：治療后HSS評(píng)分≥90分為優(yōu)；75～89分為良；60～74分為可；≤59分為差[6]。(4)比較兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括感染、關(guān)節(jié)內(nèi)液體滲漏以及血腫等。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者療效比較

MIPO組的治療優(yōu)良率較ORIF組顯著更高(χ2=8.611，P<0.05)。見(jiàn)表2。

2 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較

MIPO組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨痂出現(xiàn)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間較ORIF組顯著更少(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

3 兩組患者手術(shù)前后HSS評(píng)分比較

手術(shù)3個(gè)月后MIPO組與ORIF組HSS評(píng)分較手術(shù)前更高，且MIPO組高于ORIF組(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

MIPO組的并發(fā)癥總發(fā)生率較ORIF組顯著更低(χ2=6.078，P<0.05)。見(jiàn)表5。

表2 兩組患者療效比較(n)

與ORIF組相比:*P<0.05

表3 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較

表4 兩組患者手術(shù)前后HSS評(píng)分比較(分，

與治療前相比:*P<0.05

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n)

與ORIF組相比：*P<0.05

討 論

脛骨平臺(tái)骨折患者主要臨床表現(xiàn)包括局部變形，骨折部位疼痛、腫脹，肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙等，對(duì)患者的生存質(zhì)量造成了極大的影響[7-8]。因此，及時(shí)予以有效的治療干預(yù)顯得尤為重要，是促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、改善患者生存質(zhì)量的重要途徑。傳統(tǒng)ORIF治療術(shù)式應(yīng)用于脛骨平臺(tái)骨折中具有一定的優(yōu)勢(shì)，其可于直視條件下進(jìn)行手術(shù)操作，并于骨折復(fù)位的同時(shí)將可能影響骨折愈合的硬化骨質(zhì)予以切除，并有效清除骨折端所夾雜的軟組織等，為骨折愈合提供有利條件[9-10]。然而，該治療術(shù)式會(huì)增加創(chuàng)傷面，從而有利于細(xì)菌的生長(zhǎng)、繁殖，增加了感染風(fēng)險(xiǎn)。此外，由于骨膜以及周圍軟骨組織均是骨的血運(yùn)來(lái)源，若在手術(shù)過(guò)程中將軟組織清除，會(huì)對(duì)血運(yùn)產(chǎn)生不可忽視的破壞，從而影響骨折端的血供，不利于骨折愈合。而隨著生物力學(xué)以及生物材料在臨床上的迅速發(fā)展，有研究報(bào)道證實(shí)，以生物學(xué)內(nèi)固定為原則的MIPO更有利于膝關(guān)節(jié)骨折患者的康復(fù)[11]。

本研究結(jié)果顯示：MIPO組的治療優(yōu)良率較ORIF組顯著更高。這和劉文祥等[12]的研究報(bào)道相符。分析原因，MIPO主要是強(qiáng)調(diào)重視骨的生物學(xué)特征，避免對(duì)骨折部位的血液供應(yīng)產(chǎn)生破壞和對(duì)骨生理環(huán)境產(chǎn)生影響，有效發(fā)揮保護(hù)軟組織的作用，避免手術(shù)對(duì)軟組織造成不必要的損傷，繼而有效促進(jìn)了骨折的愈合，發(fā)揮顯著的臨床治療效果。此外，MIPO組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨痂出現(xiàn)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間較ORIF組顯著更少。這表明MIPO組治療術(shù)式可顯著縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，并促進(jìn)患者骨折愈合。究其原因，可能與MIPO術(shù)式的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)有關(guān)。具體而言，MIPO作為一種微創(chuàng)手術(shù)，通過(guò)有限切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，在一定程度上減少創(chuàng)傷面，同時(shí)為骨折部位的軟骨組織和周圍血管提供保護(hù)作用，不會(huì)對(duì)股骨穿支動(dòng)脈以及營(yíng)養(yǎng)血管造成破壞，繼而促進(jìn)了骨折的愈合。HSS評(píng)分作為美國(guó)特種外科醫(yī)院制定的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，其對(duì)骨折患者手術(shù)后相關(guān)功能的恢復(fù)評(píng)價(jià)存在較高的準(zhǔn)確性，特別是針對(duì)手術(shù)后近期功能的評(píng)價(jià)價(jià)值更加明顯，能夠全面地評(píng)價(jià)骨折患者髕股關(guān)節(jié)以及股脛關(guān)節(jié)等區(qū)域的運(yùn)動(dòng)功能。本文治療后MIPO組與ORIF組HSS評(píng)分較治療前高，且MIPO組高于ORIF組。這提示MIPO組治療方式可有效促進(jìn)脛骨平臺(tái)骨折患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。主要原因可能在于：MIPO在治療過(guò)程中具有切口較小以及關(guān)節(jié)暴露較少等優(yōu)勢(shì)，可有效避免骨折周圍組織發(fā)生二次損傷，減少膝關(guān)節(jié)內(nèi)瘢痕形成。同時(shí)，該治療術(shù)式可有效保護(hù)微循環(huán)，有利骨痂的形成，為患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件[13]。最后，本研究還顯示MIPO組的并發(fā)癥總發(fā)生率較ORIF組明顯更低，這表明MIPO組治療術(shù)式的安全性較高。主要原因可能與MIPO有效減少手術(shù)操作可能導(dǎo)致的骨折自然愈合環(huán)境破壞有關(guān)，在Narayanan和Balasubramanian[14]的報(bào)道中也有類似的結(jié)論。

綜上所述，MIPO應(yīng)用于脛骨平臺(tái)骨折患者可獲得較為理想的臨床療效，減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者骨折的早日康復(fù)。同時(shí)可顯著改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。