黃 明，汪國棟，劉曦明

許多四肢骨折需行切開復位內(nèi)固定術(shù)。它可用于治療四肢的骨干、干骺端、關(guān)節(jié)及其周圍區(qū)域的骨折。雖然骨折解剖復位、堅強固定、重建穩(wěn)定性十分重要，但術(shù)后的康復管理、負重時間和活動范圍(range of motion，ROM)訓練和手術(shù)治療同等重要。

四肢骨折術(shù)后的康復應包括負重訓練(早期與延遲、完全與部分、受保護或未受保護)、保護固定(石膏固定、可調(diào)支具或無固定)以及(早期與延遲、限制與無限制、被動與主動)ROM訓練。主動ROM訓練是指在醫(yī)生指導下自主進行的關(guān)節(jié)活動，這些動作可以是簡單的關(guān)節(jié)屈伸活動，也可以是一些有益于關(guān)節(jié)活動度恢復的特定動作如肩關(guān)節(jié)訓練中的鐘擺運動、爬墻運動等[1]，還可以是一套動作如Yang等[2]為股骨髓內(nèi)釘固定患者設計的一套康復體操。被動關(guān)節(jié)活動范圍訓練是指持續(xù)被動運動(continuous passive motion，CPM)，CPM不僅能增加關(guān)節(jié)活動度，也可以促進軟骨修復和血腫吸收。在下肢骨折中應避免使用非負重方案，至少允許患者腳趾接觸負重，這有助于平衡，減輕患側(cè)髖部的肌肉壓力。包括早期負重和ROM訓練的快速康復技術(shù)不僅可以加速恢復，縮短恢復時間，預防關(guān)節(jié)固定并發(fā)癥如僵硬和肌肉萎縮，還可以改善骨礦物質(zhì)密度(減少骨質(zhì)疏松)[3]。然而早期負重和/或ROM訓練可能導致傷口并發(fā)癥、復位丟失和內(nèi)固定失敗的風險增加[4]。

1 康復治療需考慮的因素

四肢骨折內(nèi)固定后，選擇恰當?shù)目祻椭委熜枰紤]骨折特征及患者的全身情況。就骨折而言需要考慮骨折的位置、是否是下肢的承重骨(允許其充分活動時應謹慎)。關(guān)節(jié)及周圍區(qū)域骨折術(shù)后早期全負重訓練應謹慎[5]。康復前還須考慮受傷前的活動及行走狀態(tài)。早期負重及ROM訓練對老齡患者是必須的，研究證實早下地活動可以減少老年患者的術(shù)后并發(fā)癥[3]。下肢骨折患者可能需要使用拐杖/助步器來行走，因此上肢必須承受身體的重量。單個上肢標準手杖可以承受25%的體重，單個前臂拐杖可以承受45%的體重，腋下拐杖可以承受80%的體重。上肢早期負重訓練對伴有下肢骨折的多發(fā)傷患者非常有益，否則患者只能坐輪椅直至下肢骨折愈合。糖尿病或神經(jīng)損傷引起的感覺減退患者，負重訓練應保守些。醫(yī)從性也應考慮：醫(yī)從性差的患者可能超醫(yī)囑負重訓練[6]，因此需要更為安全的康復鍛煉或推遲康復。

2 上肢骨折術(shù)后康復

2.1鎖骨骨折術(shù)后康復 切開復位內(nèi)固定是治療鎖骨中段及遠端1/3骨折有效可靠的方法[7-9]。與加壓板相比，骨盆重建鋼板的失敗率和骨不連的發(fā)生率更高。選擇這樣的鋼板同延遲負重訓練一樣影響愈合，因此應避免選擇這類鋼板[10]。筆者經(jīng)驗是使用解剖板或者預塑形的鎖定板，術(shù)后貼胸吊帶保護下做搖擺練習，術(shù)后2周去掉保護進行ROM訓練，6周后增加強度，絕大多數(shù)患者3個月后肩關(guān)節(jié)活動恢復至未受傷前。對于伴有鎖骨中段骨折的多發(fā)傷患者，筆者建議術(shù)后用拐杖或者步行輔助器活動。因為使鎖骨骨折變形的力量來自遠端向下的力量，而拐杖提供了一個向上的力量從而“平衡”向下的力量。

2.2肱骨干骨折術(shù)后康復 研究表明：肱骨干骨折術(shù)后早期負重訓練是安全的。Tingstad等[11]報道肱骨干骨折83例，大多數(shù)采用4.5mm動力加壓鋼板(dynamic compression plate,DCP)，骨折近遠端至少固定6層皮質(zhì)。術(shù)后負重方案是由是否有下肢損傷及下肢損傷是否需要限制負重來決定的(而不是基于骨折類型或是否粉碎)。伴有下肢骨折的肱骨干骨折患者允許上肢早期完全負重訓練，并使用拐杖/助行器進行活動。結(jié)果顯示：94%的骨折愈合，在承重狀態(tài)和愈合率上沒有區(qū)別。筆者的經(jīng)驗是使用4.5mm DCP板進行固定，骨折近端和遠端至少有6層皮質(zhì)固定，早期完全負重訓練，特別是多發(fā)傷患者。

2.3肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后康復 肘關(guān)節(jié)僵硬和攣縮是肘關(guān)節(jié)骨折(肱骨遠端、尺骨近端、尺骨鷹嘴、橈骨頭/頸部骨折)術(shù)后的主要并發(fā)癥[12-13]。長時間固定肘關(guān)節(jié)可能導致關(guān)節(jié)僵硬，影響活動范圍及關(guān)節(jié)功能。肘部持續(xù)固定不應超過2周，此時應開始主動活動范圍(active range of motion，AROM)訓練[14-15]。如擔心肘部穩(wěn)定性，可在鉸鏈肘關(guān)節(jié)支具的保護下進行活動。通常骨折術(shù)后(第1周內(nèi))開始ROM訓練。如果內(nèi)固定不堅強或軟組織條件差，可推遲1～2周。根據(jù)肘關(guān)節(jié)骨折的特點，通常采用部分負重訓練。通常筆者允許所有肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期“coffee cup”負重訓練，多發(fā)傷患者根據(jù)骨折類型在術(shù)后2～4周使用平臺助行器下地活動。

2.4尺橈骨骨折術(shù)后康復 關(guān)于尺橈骨骨折術(shù)后負重訓練和石膏固定的文獻報道極少。對于橫形和短斜形骨折，AO強調(diào)：解剖復位后加壓板固定是治療尺橈骨骨折的金標準(必要時可加1枚拉力螺釘)。這樣堅強的固定術(shù)后石膏固定的必要性大大降低。筆者認為：對于尺橈骨干骨折通常不采用石膏或者支具固定，除非下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)或橈骨小頭/肘關(guān)節(jié)脫位。鼓勵患者盡早行腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)ROM訓練。由于固定堅強，可讓患者做能忍受的負重訓練，這對需要術(shù)后上肢負重活動的多發(fā)傷患者特別有益，這類患者需平臺步行器以減少腕關(guān)節(jié)和前臂的承受力。

2.5橈骨遠端骨折術(shù)后康復 橈骨遠端骨折是涉及橈腕關(guān)節(jié)的骨折。和橈骨干骨折相比術(shù)后需要對腕關(guān)節(jié)活動和負重有一定限制。然而限制活動有喪失腕關(guān)節(jié)部分功能的風險。和肘關(guān)節(jié)一樣，腕關(guān)節(jié)活動范圍一旦喪失恢復起來很困難，甚至是永久性的喪失[16]。因此，術(shù)后腕部固定不能超過2周[17-18]。應在家中或在康復師的幫助下行漸進的ROM訓練。2014年 Brehmer和Husband[19]完成了一項隨機對照研究評估橈骨遠端骨折術(shù)后的早期和延遲康復治療效果：81例患者隨機分為兩組，均在術(shù)后3～5d開始腕和手指主動ROM訓練。術(shù)后兩周加速組開始手腕/前臂被動ROM訓練和腕關(guān)節(jié)等長肌力訓練(關(guān)節(jié)不動、肌肉收縮)。術(shù)后4周該組去掉支具保護，并增加等張肌力訓練。對照組在手術(shù)后6周去掉保護開始被動ROM訓練和肌力訓練。結(jié)果在術(shù)后早期(最多8周)，加速組在手腕活動范圍、力量、DASH(disability of arm shoulder and hand scores)評分等方面優(yōu)于對照組，但12周后兩組結(jié)果差異不大。因此作者認為術(shù)后早期ROM訓練(3～5d)和肌力訓練(2周)有助于盡快恢復腕關(guān)節(jié)功能，幫助患者盡早參加工作和體育活動。Lozano-Calderon等[17]研究得出類似的結(jié)果。另一項研究證實：康復師監(jiān)督與自己康復相比活動范圍和殘疾評分沒有明顯差異[20]。筆者的經(jīng)驗：橈骨遠端骨折術(shù)后早期“coffee cup”負重訓練，需要時允許使用平臺助行器幫助活動。堅強固定的橈骨遠端骨折(如關(guān)節(jié)外骨折)可在拆卸式夾板保護下行ROM訓練。粉碎和不堅強固定的橈骨折術(shù)后固定時間不超過2周就應開始ROM訓練。

3 下肢骨折術(shù)后康復

與上肢相比下肢骨折康復需更精細，不僅是因為負重時機械負荷增加，還因為并發(fā)癥如深靜脈血栓形成、肺炎和壓瘡風險高，尤其是長時間固定時[21-22]。早期康復對于降低發(fā)病率和病死率很重要。

3.1髖部骨折術(shù)后康復 很少文獻支持髖部骨折術(shù)后限制活動，因為在床上翻身和使用便盆等活動作用于髖部的力接近不支撐行走需要的力。文獻報道老年患者髖部骨折術(shù)后早期負重訓練是安全的，可以加速恢復，改善術(shù)后功能，降低發(fā)病率和病死率。Koval等[23]證實動力髖螺釘治療轉(zhuǎn)子間骨折的老年患者早期行能忍受的負重訓練是安全的，其固定失敗率為2.9%，原因主要是手術(shù)技術(shù)不夠及螺釘位置不正確。同樣，術(shù)后早期負重訓練適用于空心釘、髓內(nèi)釘固定和關(guān)節(jié)置換[24-25]。

一般而言，年輕患者的髖部骨折與老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折不同。年輕患者的股骨頸骨折通常是由高能量損傷引起的，粉碎骨折更常見，骨折線多垂直、骨折不穩(wěn)定。固定失敗的風險更高，因此大多數(shù)外科醫(yī)師建議年輕髖部骨折患者術(shù)后6～12周開始負重訓練。

3.2股骨干和脛骨干骨折術(shù)后康復 髓內(nèi)釘徹底改變了股骨干和脛骨干骨折的治療方式。研究證實即使是粉碎性骨折髓內(nèi)釘早期負重訓練也是安全有效的[26]。然而鋼板固定在股骨和脛骨骨折的治療中仍起著至關(guān)重要的作用，尤其是遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和假體周圍骨折。一般而言，遠端關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后保護下負重訓練6～12周。關(guān)于假體周圍骨折尚未達成共識。骨折的類型、固定的穩(wěn)定性以及患者因素都需考慮。通常建議股骨假體周圍骨折的老年患者進行早期負重訓練，以減少固定和臥床休息的并發(fā)癥。筆者的做法是在固定堅強的情況下早期負重訓練(能忍受)，粉碎性骨折6周后負重訓練。脛骨假體周圍骨折的康復和股骨相同。

3.3髕骨骨折術(shù)后康復 髕骨骨折通常采用張力帶固定[27]。髕骨骨折術(shù)后應允許早期能忍受的負重訓練，但是ROM訓練時間一直存在爭議。過去認為骨折術(shù)后固定時間應長達6周，以防止骨折移位。但早期ROM訓練是安全的。筆者建議術(shù)中評估骨折固定的穩(wěn)定性及確定膝關(guān)節(jié)可屈伸的范圍。在鉸鏈式支具保護下進行ROM訓練，并在手術(shù)后的最初幾周內(nèi)不斷增加活動范圍。

3.4脛骨平臺骨折術(shù)后康復 切開復位內(nèi)固定是治療脛骨平臺骨折的首選方式。術(shù)后康復取決于骨折類型。該領域的文獻很少。一些Ⅲ級和IV級研究表明簡單骨折(如Schatzker Ⅱ～Ⅲ型)可以早期開始負重訓練，而復雜的骨折(如Schatzker V～VI型)更不穩(wěn)定，可能需要雙鋼板或多鋼板固定，因此術(shù)后在支具保護下負重訓練6～12周[28-29]。大多數(shù)外科醫(yī)師喜歡在術(shù)后6～12周開始允許負重練習。無論何種骨折和治療方式，都應允許術(shù)后早期ROM訓練以防止關(guān)節(jié)僵硬。

3.5Pilon骨折術(shù)后康復 關(guān)于Pilon骨折術(shù)后的康復文獻極少，大多數(shù)外科醫(yī)師在術(shù)后6～12周才允許負重訓練，筆者建議術(shù)后2周開始踝關(guān)節(jié)ROM訓練，術(shù)后6周開始在靴形矯正器保護下負重訓練。

3.6踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后康復 踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后康復方案多種多樣。北美傳統(tǒng)方案：術(shù)后6周開始負重訓練和ROM訓練，歐洲采用更加激進的康復方案。多個隨機對照研究評估了踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期負重訓練和早期活動的影響。盡管在改善功能或重返工作崗位方面存在相互矛盾的結(jié)果，但均沒有早期活動或負重訓練與內(nèi)固定失敗相關(guān)的報告[30-31]。最近蘇格蘭一項對650名患者進行的前瞻性非隨機隊列研究表明術(shù)后早期負重訓練不導致內(nèi)固定失敗[32]。2012年Cochrane對踝關(guān)節(jié)骨折的綜述也得出相似結(jié)論，與延遲負重相比，早期負重不會增加內(nèi)固定失敗風險或減低穩(wěn)定性。早期康復也不影響踝關(guān)節(jié)功能評分結(jié)果[31]。Dehghan等[30]進行不穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期或延遲負重訓練和活動(2周vs. 6周)的隨機對照研究，結(jié)果顯示術(shù)后6周，早期康復組患者的踝關(guān)節(jié)活動范圍、Olerud/Molander踝關(guān)節(jié)功能評分和SF-36健康評分結(jié)果顯著優(yōu)于延遲康復組，但是在以后的時間點兩組之間沒有明顯差異。在傷口并發(fā)癥或感染方面沒有差異，沒有發(fā)生內(nèi)固定失敗或穩(wěn)定丟失的情況。但延遲康復組要求/已經(jīng)取出鋼板率高于早期組，這可能和較長時間固定導致軟組織和肌腱瘢痕增加有關(guān)。考慮到改善早期結(jié)果的可能性以及缺乏并發(fā)癥風險增加的證據(jù)，筆者建議踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后在靴形矯正器的保護下盡早負重訓練和ROM訓練以防止關(guān)節(jié)僵硬和瘢痕組織形成。盡管證據(jù)不充分但必須指出，與“常規(guī)”踝關(guān)節(jié)骨折相比，伴有韌帶斷裂或需要固定的大后踝骨折是由更高能量損傷引起，可能需要推遲負重訓練時間。

3.7跟骨骨折術(shù)后康復 不推薦跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后早期負重訓練，文獻建議術(shù)后4～6周不負重，然后行漸進性能耐受的負重訓練[5]。

4 小結(jié)

關(guān)于四肢骨折術(shù)后負重訓練和ROM訓練方案目前尚未達成共識。根據(jù)幾項精心設計的研究，并結(jié)合專家意見和豐富臨床經(jīng)驗，筆者提出四肢骨折術(shù)后康復方案：關(guān)節(jié)骨折強調(diào)早期ROM訓練以防止僵硬，應避免長時間固定。上肢應允許早期負重訓練，特別是在需要上肢負重的多發(fā)傷患者。對于下肢，老年人的踝關(guān)節(jié)骨折和髖部骨折如固定堅強建議術(shù)后早期負重訓練。其他下肢骨折早期負重訓練的證據(jù)很少。此外，患者因素如年齡、體重指數(shù)、神經(jīng)病變和醫(yī)從性會影響康復?？傊?，正確規(guī)范的康復治療不亞于手術(shù)，術(shù)前要根據(jù)傷情選擇最優(yōu)的術(shù)式和內(nèi)固定方法，術(shù)后選擇合理的康復訓練方法，以期達到較好的功能恢復，同時還需探討更多、更好的康復理念和方法。