黃詩(shī)前 黎漢文

廣西梧州市人民醫(yī)院（梧州 543000）

男性不育癥是育齡夫婦同居一年以上， 性生活正常，未采取任何避孕措施，女方有受孕能力，由于男方原因而致女方不能受孕的一類疾病。 據(jù)國(guó)外資料統(tǒng)計(jì)，已婚夫婦不能生育者約占10%，其中50%～60%為女方原因，20%～25%是男方原因，20%～25%是男女雙方的原因所致[1]。 隨著現(xiàn)代生活方式、生活環(huán)境的改變以及入們的社會(huì)壓力增加等因素， 都會(huì)導(dǎo)致男性生殖能力下降。 據(jù)觀察，男性不育癥的發(fā)病率有逐年增加的趨勢(shì)[2]。筆者對(duì)我院中醫(yī)科門診診斷為男性不育癥的750 張中藥處方進(jìn)行回顧性分析，了解用藥規(guī)律，為中醫(yī)治療男性不育癥和中藥師審方提供參考。

資料與方法

通過臨床安全合理用藥決策系統(tǒng)， 逐年隨機(jī)抽取本院2013～2017 年中醫(yī)科門診診斷為男性不育癥中藥處方750 張。利用Microsoft Office Excel 2003 軟件對(duì)患者來源、處方醫(yī)師職稱、年齡、藥名、中藥處方用藥味數(shù)、用藥劑數(shù)、金額、分類、用藥頻率等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 得到就診患者來源數(shù)據(jù)、 各級(jí)別醫(yī)師開具的處方數(shù)、患者的年齡段分布與平均年齡、各類中藥和具體個(gè)藥的使用頻率等數(shù)據(jù)。

結(jié) 果

一、患者來源與處方醫(yī)師組成

在750 張?zhí)幏街校瑢儆趶V西的患者處方659 張（占87.9%），廣東的患者處方91 張（占12.1%）。 有535 張（占71.3%）為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師開具，215 張（占28.7%）為主治醫(yī)師開具。

二、處方的中醫(yī)證型分布

處方的中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)，參照“十二五”普通高等教育本科國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《中醫(yī)外科學(xué)》[1]。 將處方患者證型分為濕熱下注證、肝郁氣滯證、氣血兩虛證、腎陰不足證、腎陽(yáng)虛衰證等五類，其中濕熱下注證385 張（占51.3%）、肝郁氣滯證182 張（占24.3%）、氣血兩虛證87張（占11.6%）、腎陰不足證84 張（占11.2%）、腎陽(yáng)虛衰證12 張（占1.6%）。

三、年齡分布

在750 張?zhí)幏街?，年齡最小23 歲,最大59 歲,平均年齡33.7 歲。 其中≤29 歲的有處方290 張（38.67%），30 歲～的 有327 張 （43.6%），40 歲～的 有115 張（15.33%），≥50 歲的有18 張（2.4%）。

四、中藥處方味數(shù)統(tǒng)計(jì)

750 張中藥處方平均每張11.2 味中藥，11～15 味處方所占比例最多，512 張（68.3%）；其次為6～10 味，處方235 張（31.3%）。 ≤5 味藥的處方有3 張（0.4%）。

五、用藥劑數(shù)

750 張中藥處方共計(jì)劑數(shù)7086 劑， 平均劑數(shù)為9.45 劑。 其中10 劑最多， 有625 張， 占處 方量 的83.33%。其他藥劑數(shù)為3 劑的有3 張（0.41%），5 劑的有41 張（5.47%），7 劑的有36 張（4.8%），8 劑的有42 張（5.6%），9 劑 的 有2 張 （0.26%），16 劑 的 有1 張（0.13%）。

六、中藥費(fèi)用

750 張男性不育癥處方共開具中藥劑數(shù)7086 劑，總用藥金額為174053.9 元， 平均每人每日用藥金額為24.56 元。

七、中藥的種類

按照2010 年版的《臨床用藥須知（中藥飲片卷）》中藥分類，將750 張?zhí)幏剿婕暗闹兴庍M(jìn)行分類。 所涉及的中藥有14 類， 對(duì)使用頻率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)： 補(bǔ)虛藥17.44%，活血化瘀藥14.64%，開竅藥13.64%，消食藥12.55%（表1）。

表1 處方中藥物分類統(tǒng)計(jì)結(jié)果

八、單味藥物使用頻率

750 張中藥處方涉及使用的單味中藥有99 種，其中生麥芽、鹽菟絲子、枸杞子、石菖蒲、王不留行等中藥使用率位于前20 名（表2）。

表2 750 張?zhí)幏街兴幨褂妙l率前20 位藥物

排序 中藥名稱 藥物種類 出現(xiàn)次數(shù) 頻率（%） 排序 中藥名稱 藥物種類 出現(xiàn)次數(shù) 頻率（%）3 枸杞子 補(bǔ)虛藥 483 64.40 12 陳皮 理氣藥 247 32.93 4 石菖蒲 開竅藥 481 64.13 13 鹽車前子 利水滲濕藥 241 32.13 5 王不留行 活血化瘀藥 465 62.00 14 黨參 補(bǔ)虛藥 231 30.80 6 覆盆子 收澀藥 453 60.40 15 牛膝 活血化瘀藥 228 30.40 7 女貞子 補(bǔ)虛藥 319 42.53 16 茯苓 利水滲濕藥 221 29.47 8 九香蟲 理氣藥 302 40.27 17 炒白術(shù) 補(bǔ)虛藥 220 29.33 9 劉寄奴 活血化瘀藥 295 39.33 18 山楂 消食藥 191 25.47 10 芡實(shí) 收澀藥 263 35.07 19 炙甘草 補(bǔ)虛藥 189 25.20

討 論

開具750 張男性不育癥處方的醫(yī)師都具有較深的資歷。 從處方的主要中醫(yī)證型分布看，濕熱下注證型＞肝郁氣滯證型＞氣血兩虛證型＞腎陰不足證型＞腎陽(yáng)虛衰證型。 其中，濕熱下注證型的處方占了385 張，占51.3%。 從處方患者的來源分析，屬于廣西、廣東的患者。 唐蕓、劉含[3,4]等人認(rèn)為，兩廣都屬于嶺南地區(qū)，特殊的地理環(huán)境和氣候特點(diǎn)，決定了濕熱癥候易感性。 而患者的年齡主要分布在23～39 歲， 占82.3%， 平均年齡33.7 歲，屬于青壯年階段。

本文顯示，750 張男性不育癥處方用藥主要以11～15 味處方所占比例最多，占68.3%；劑數(shù)以10 劑最多， 占處方量的83.33%， 而每劑的平均費(fèi)用為24.56元，費(fèi)用較低。 藥味過多、藥量過大都將給患者帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)因藥物相互作用，影響療效和引起不良反應(yīng)[5]，男性不育癥用藥屬較長(zhǎng)期用藥療程，因此，我院醫(yī)師給患者開方時(shí)， 充分考慮了患者個(gè)體差異和用藥劑量，在確保用藥安全、有效的前提下，盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

《靈樞》提出腎藏精，主生殖的理論，“兩神相搏,合而成形，常先身生，是謂精”，《素問·六節(jié)臟象論》：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”。 這些經(jīng)典論述奠定了男性生殖以腎為軸心, 以腎為先天之精的生殖理論基礎(chǔ)，也為治療男性不育癥提供了理論基礎(chǔ)。 本研究在抽取的750 張治療男性不育癥的中藥處方中， 在用藥上以補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥、開竅藥、消食藥、收澀藥使用率較高，而具體的個(gè)藥，則以生麥芽、鹽菟絲子、枸杞子、石菖蒲和王不留行使用率排在前5 位。

補(bǔ)虛藥主要以鹽菟絲子、 枸杞子用量較大。 菟絲子是一味常用補(bǔ)虛中藥， 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其有滋補(bǔ)肝腎，固精縮尿、安胎、明目、止瀉之效；現(xiàn)代藥理研究[6]表明菟絲子具有改善生殖功能、免疫調(diào)節(jié)作用、抗衰老、抗氧化等多種作用。 鄧龍生等[7]認(rèn)為，活性氧（ROS）導(dǎo)致精子功能障礙是復(fù)雜、多機(jī)制的，有效地使用抗氧化劑清除ROS，是臨床醫(yī)師治療男性不育癥不容忽視的方法，而菟絲子和枸杞子表現(xiàn)出的抗氧化特性對(duì)精子功能起到有益的效果。 王永磊等[8]認(rèn)為，枸杞子可通過抗氧化作用、調(diào)控生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)、補(bǔ)充生精元素等方面對(duì)精子活動(dòng)力起到改善作用，臨床可用于因精子活動(dòng)力低下而引起的不育癥患者。 戴繼燦等[9]對(duì)發(fā)表于2002～2012 年期間與男性不育癥中醫(yī)藥治療相關(guān)的1594 篇文獻(xiàn)的用藥情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)菟絲子屬于治療男性不育癥的核心用藥之一。 菟絲子和枸杞子在眾多治療男性不育的方劑中配伍應(yīng)用，收到較好效果。在臨床上可以在經(jīng)典方劑中配伍應(yīng)用， 可追溯到唐代李梃《醫(yī)學(xué)入門》中治療不育的經(jīng)典方劑——五子衍宗丸，菟絲子為五子衍宗方之君藥，枸杞子為方中臣藥。枸杞子配合菟絲子等做成蜜丸，用淡鹽水送服，治療男性陽(yáng)痿早泄，久生不育，須發(fā)早白及小便余瀝不盡。 至今在臨床上仍用于治療男性不育癥， 并有大量有效治療的報(bào)道。余宏亮等[10]研究結(jié)論認(rèn)為五子衍宗組方能降低不育癥患者精子死亡率， 改善弱精子癥患者精子活動(dòng)率等精子質(zhì)量參數(shù)。

《素問·上古天真論》認(rèn)為腎精受“五臟六腑之精而藏之”，提出了腎精與五臟六腑的關(guān)系，并指出脾胃通過運(yùn)化水谷精微滋養(yǎng)五臟六腑?！鹅`樞·五味》云:“胃者，五臟六腑之海也； 水谷皆入于胃， 五臟六腑皆稟氣于胃”，進(jìn)而論述了脾胃對(duì)腎精補(bǔ)充的重要性。 《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》有曰：“精不足者，補(bǔ)之以味”，《素問·靈蘭秘典論》曰：“脾胃者,倉(cāng)廩之官，五味出焉”，及《素問·經(jīng)脈別論》謂：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)，五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也”。在抽取的750張治療男性不育癥的中藥處方中，消食藥用量也較大，其中個(gè)藥生麥芽的使用頻率則排在所有藥品的第一位。白志杰等[11]通過統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，認(rèn)為精索靜脈曲張、生殖道感染都是導(dǎo)致男性不育癥的主要病因。莫旭威等[12]認(rèn)為，男性不育癥經(jīng)常伴有一些相關(guān)疾病。 其中，尤與慢性前列腺炎和精索靜脈曲張關(guān)系密切。 精索靜脈曲張、生殖道感染都能導(dǎo)致精子活力偏弱及精液不液化，因此，選用生麥芽、雞內(nèi)金、山楂等消食類藥以達(dá)到健脾消夜、活血通竅的作用。 郜都等[13]用自擬的調(diào)抗種子湯治療男性免疫性不育癥，安全有效。 其中就大劑量的使用生麥芽，認(rèn)為生麥芽既可疏肝理脾、調(diào)暢氣機(jī)，又可助精液液化。

在抽取的750 張治療男性不育癥的中藥處方中，活血化瘀藥的使用率排在第二位。 關(guān)于氣滯血瘀癥，《黃帝內(nèi)經(jīng)》謂其“血黑以濁,其氣澀以遲”。筆者認(rèn)為，在因果關(guān)系上，導(dǎo)致氣滯血瘀的因是腎虛。 所以，在治療上則應(yīng)兼治因果，在治療腎虛的同時(shí)，施以疏肝理氣活血化瘀。 莫旭威等[12]認(rèn)為適當(dāng)使用活血化瘀中藥，即可改善機(jī)體血瘀病理或者改善或消除血瘀所引起的癥狀表現(xiàn)，又可有效提高男性不育癥臨床療效。 個(gè)藥使用頻率中王不留行則排在第五位， 符合男性不育癥氣滯血瘀的特點(diǎn)。王巖斌等[14]的自擬活血通脈湯組分中就包含了中藥王不留行， 聯(lián)合復(fù)方玄駒膠囊治療腎虛血瘀不育癥療效顯著。

在本文中，開竅藥的使用率排在第三位，而個(gè)藥中開竅類藥石菖蒲的使用頻率則排在第四位。 而在抽取的750 張治療男性不育癥的中藥處方中， 主要診斷屬于濕熱下注證型的385 張，占51.3.1%。 兩廣屬于嶺南之地，氣候濕熱。 《素問·異法方宜論篇》言：“醫(yī)之治病也，一病而治各不同皆愈，何也？ 歧伯對(duì)日：地勢(shì)使然也……。 ”由此可見，不同的自然環(huán)境，對(duì)疾病的治療的影響之大。 對(duì)于濕熱瘀阻型，在治療上則以清熱化濕、活血通瘀為主。 石菖蒲擅治痰化濕又長(zhǎng)于理氣開竅，為滌痰開竅之要藥。

治療男性不育癥常用中藥如生麥芽、鹽兔絲子、覆盆子、芡實(shí)、女貞子、車前子、五味子等為種子類，容易蟲蛀；枸杞子極易泛油；中藥房在保管的過程中應(yīng)重視管理。