王亞楠 馬新龍 丁永強(qiáng) 李榮欣 楊小剛 董治龍*

1. 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科（蘭州 730000）

正常人群中睪丸腫瘤的發(fā)病率為0.002%, 而不育癥和隱睪癥患者精原細(xì)胞瘤的發(fā)病率顯著增加。 隱睪是精原細(xì)胞瘤的一個危險因素, 隱睪患者的睪丸腫瘤發(fā)病率是非隱睪人群的5～10 倍[1]。2018 年10 月我科收治了1 例成人隱睪癥患者， 術(shù)后病理檢查結(jié)果回報為精原細(xì)胞瘤，現(xiàn)報告如下。

一般資料

患者，男，44 歲，因發(fā)現(xiàn)右側(cè)陰囊內(nèi)空虛40 余年于2018 年10 月30 日入院。 患者自幼發(fā)現(xiàn)右側(cè)陰囊空虛，未觸及睪丸，無疼痛，未予重視。 入院前1 個月患者出現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)間斷性疼痛，呈脹痛，無紅腫及破潰。 遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“右側(cè)隱睪、右側(cè)腹股溝疝”。 入院體檢：體溫36.7℃，呼吸20 次／min，脈搏81 次／min，血壓117／71mmHg。體質(zhì)量65kg，體型正常。皮膚黏膜無黃染及皮下出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺聽診無異常；腹平軟，肝脾肋緣下未捫及，肝區(qū)無壓痛、叩擊痛。?？撇轶w：雙腎區(qū)無隆起，無叩擊痛；沿雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無壓痛點(diǎn)；恥骨上膀胱區(qū)無隆起，壓痛。 陰莖成人型，尿道口無紅腫及膿性分泌物。 陰囊皮膚正常，右側(cè)陰囊空虛，未觸及睪丸，左側(cè)陰囊及睪丸無異常。 右側(cè)腹股溝區(qū)可捫及大小約4.0cm×3.0cm×2.0cm 包塊， 質(zhì)地中等、較柔韌，無觸痛。 平臥位包塊不縮小。 實(shí)驗(yàn)室檢查：AFP 0.92ng/mL，HCG ＜1.00mIU/mL，LDH 128U/L。B 超提示：左側(cè)睪丸位置正常，左側(cè)大小約3.7cm×3.1cm×1.6cm，形態(tài)正常，包膜光滑完整，實(shí)質(zhì)回聲均勻，內(nèi)未見占位性改變。 右側(cè)腹股溝區(qū)探及大小約3.2cm×2.0cm×1.1cm 的似睪丸樣聲像圖，實(shí)質(zhì)回聲減低，內(nèi)可探及數(shù)個強(qiáng)回聲，較大者長約0.2cm，后伴“彗星尾”征。精索區(qū)未探及迂曲擴(kuò)張的血管結(jié)構(gòu)。 CDFI：睪丸、附睪內(nèi)血流信號未見異常。右側(cè)腹股溝探及前后徑約1.0cm 的液性暗區(qū)。 超聲診斷：右側(cè)隱睪，睪丸微石癥；左側(cè)睪丸鞘膜積液；右側(cè)腹股溝區(qū)積液（圖1）。

圖1 彩超圖示

入院后完善各項相關(guān)檢查， 于2018 年11 月1 日在腰麻下行右側(cè)隱睪切除術(shù)，單側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中見右側(cè)睪丸位于腹股溝區(qū)， 腹股溝區(qū)淋巴結(jié)未見腫大。 高位游離精索并完整切除右側(cè)睪丸及附睪，并行右側(cè)腹股溝疝后壁加強(qiáng)術(shù)。 術(shù)后病理檢查：（1）肉眼所見灰黃色睪丸1 個，大小5cm×4cm×3cm,切面灰紅，質(zhì)軟。（2）鏡下所見 腫瘤細(xì)胞形態(tài)一致，被纖維分隔成片狀、條索狀結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞圓形或多角形，包膜清晰，胞漿透明，核圓形，核漿比增大，核仁清楚，可見核分裂象，伴多灶壞死，腫瘤間質(zhì)伴淋巴細(xì)胞浸潤（圖2）。（3）病理診斷（隱睪）精原細(xì)胞瘤，瘤組織未侵及附睪。 （4）免疫組化染色 瘤細(xì)胞示PLAP （+），CD117 （+），D2-40（+），CD10（+），CD30（-），CD20（-），CK 廣（-），Vimentin（-），Ki67 陽性細(xì)胞70%。

圖2 隱睪免疫組化染色

討 論

一、流行病學(xué)和病因?qū)W

隱睪癥是男性生殖系統(tǒng)最常見的先天性畸形之一，隱睪癥包括睪丸下降不全、睪丸異位和睪丸缺如，隱睪通常單側(cè)發(fā)病，雙側(cè)隱睪發(fā)生率為10%～25%[1]。 其發(fā)病率在生長發(fā)育中逐漸降低， 其發(fā)病率在未成熟兒中占9.2%～30%， 成熟兒中占3.4%～5.8%，1 歲時約占0.7%～0.8%[2]。 大約70%的未降睪丸可以在出生后第一年內(nèi)自然下降，然而大約1%的患者將始終保持隱睪狀態(tài)。 隱睪患者有效保留生育能力的理想年齡是出生后12～24 個月，出生后睪丸自行下降可發(fā)生于6 個月內(nèi)，之后可能性減少，1 歲后已無可能自行下降[3-4]。 睪丸腫瘤是20～35 歲男性最常見的惡性腫瘤， 是導(dǎo)致該年齡段男性死亡的重要原因。 近30 年來，其全球發(fā)病率有逐年增加趨勢，特別是在西方國家。 其中約95%為睪丸生殖細(xì)胞瘤， 而睪丸精原細(xì)胞瘤是最常見的生殖細(xì)胞腫瘤，約占生殖細(xì)胞瘤的55%[5]。 其發(fā)病年齡相對較大，集中在30～50 歲。該病多為單側(cè)發(fā)生，偶見雙側(cè)[6]。睪丸腫瘤的確切病因不清楚，但隱睪與之有關(guān)，其發(fā)生睪丸腫瘤的幾率是正常睪丸的20～40 倍， 臨床隱睪發(fā)生惡變的年齡多在20 歲以后， 本患者癌變估計在40 歲左右。 即使將睪丸復(fù)位也不能完全防止發(fā)生惡變，但有助于腫瘤早期的發(fā)現(xiàn)，其他引起睪丸腫瘤的因素可能與種族、遺傳、化學(xué)致癌物質(zhì)、損傷、感染、內(nèi)分泌等有關(guān)[7]。

二、診斷與鑒別診斷

臨床診斷一般根據(jù)隱睪病史,陰囊空虛,隱睪包塊進(jìn)行性增大且質(zhì)地堅硬等特點(diǎn)確診,B 超、CT 等影像學(xué)檢查有助于臨床分期。 最終確診需要依靠術(shù)后的組織病理學(xué)檢查。 對于懷疑隱睪惡變的患者，臨床上采取外周血查AFP、β-HCG 和LDH， 幾乎所有的卵黃囊瘤患者的血清AFP 都升高，而純精原細(xì)胞瘤中AFP 一般是正常的，如果精原細(xì)胞瘤患者AFP 升高，可能提示腫瘤中含有非精原細(xì)胞瘤成分。 β-HCG 在正常的胚胎發(fā)育中是由胚胎滋養(yǎng)層組織分泌， 睪丸腫瘤患者的β-HCG由睪丸合體滋養(yǎng)層細(xì)胞產(chǎn)生， 而純精原細(xì)胞瘤中β-HCG 一般是正常的，如果精原細(xì)胞瘤患者β-HCG 升高，可能提示腫瘤中含有合體滋養(yǎng)層細(xì)胞成分。LDH 特異性不高，與腫瘤體積相關(guān)，80%的進(jìn)展性睪丸腫瘤中有LDH 的升高，因此LDH 更多用來預(yù)測轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)[8]。超聲能顯示睪丸腫瘤的發(fā)生部位、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲及與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系， 對睪丸腫瘤的早期診斷有重要意義。 精原細(xì)胞瘤多呈均勻性低回聲，胚胎癌及混合性生殖細(xì)胞瘤多呈混雜不均回聲或伴強(qiáng)回聲，畸胎瘤于混雜不均回聲中出現(xiàn)強(qiáng)回聲及聲影。 超聲還可顯示腹膜后及腎蒂周圍有無轉(zhuǎn)移灶， 有助于判斷分期及預(yù)后，但有假陽性。 CT 對睪丸腫瘤的診斷和臨床分期具有重要的價值，可行胸腹部CT 檢查，有助于診斷淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移， 有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者可行顱腦MRI 檢查[9]。 本患者術(shù)前AFP、β-HCG、LDH 等均正常。B 超提示：右側(cè)隱睪，睪丸微石癥。

三、治療

隱睪癥治療的目的是保全患者的生育能力， 避免患者精神、心理的不良影響，防止性功能降低，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。 隱睪手術(shù)矯正宜早不宜遲，目前公認(rèn)的最佳手術(shù)年齡為18 個月之前行睪丸引降固定術(shù)。 對于成人隱睪的處理意見：（1）凡睪丸位置低，如腹股溝管型、陰囊上型， 睪丸萎縮不明顯， 術(shù)中冰凍切片提示無惡變，患者堅決不同意切除隱睪者，可給予保留并行睪丸引降固定術(shù)。 但應(yīng)向患者交代清楚隨訪和酌情復(fù)診工作。 （2）對于位置高、睪丸明顯萎縮、活檢有惡變趨勢、已婚已育的各型隱睪患者， 特別是腹內(nèi)型應(yīng)積極采取切除術(shù)[10]。

目前， 對睪丸精原細(xì)胞瘤分期普遍采用美國癌癥聯(lián)合委員會的腫瘤、淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和血清腫瘤標(biāo)志物分期系統(tǒng)，即TNMS 分期系統(tǒng)，根據(jù)臨床特征分為臨床Ⅰ期(ⅠA 和ⅠB 期)、Ⅱ期(ⅡA、ⅡB 和ⅡC 期)和Ⅲ期。 隱睪繼發(fā)精原細(xì)胞瘤的治療與其他睪丸腫瘤相似,一經(jīng)發(fā)現(xiàn), 通常采取睪丸切除術(shù), 根據(jù)臨床分期確定是否根治性淋巴結(jié)清掃及后續(xù)結(jié)合放療或者化療。 對于Ⅰ期精原細(xì)胞瘤患者， 單純行睪丸切除術(shù)與手術(shù)＋放療療效相當(dāng)，在行睪丸切除術(shù)后，可僅嚴(yán)密隨訪，或者輔助性的放療或化療1～2 個療程。 對于Ⅱa 及Ⅱb 患者，因?yàn)榫?xì)胞瘤對放療極為敏感，在行睪丸切除術(shù)加腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)后， 可行單純放療即可獲得良好的效果。 對于Ⅱc 及以上的患者，在根治性睪丸切除術(shù)后應(yīng)結(jié)合放療和化療，化療可采取BEPP(博來霉素、依托泊苷和順鉑) 方案5 周期， 放療劑量一般在30～36Gy[8]。本病例患者術(shù)后病理檢查結(jié)果為：（隱睪）精原細(xì)胞瘤，瘤組織未侵及附睪。 腫瘤分期為Ⅰ期精原細(xì)胞瘤，建議術(shù)后1 個月內(nèi)進(jìn)行低劑量(20～30Gy) 腹主動脈旁加或不加同側(cè)盆腔淋巴結(jié)區(qū)域放療。 研究表明一側(cè)隱睪腫瘤治療后,對側(cè)陰囊內(nèi)睪丸發(fā)生癌腫機(jī)會較正常人群高，建議該患者對對側(cè)睪丸進(jìn)行隨訪監(jiān)測。 歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(ESMO)臨床實(shí)踐指南指出，治療正確及時，Ⅰ期腫瘤患者5 年生存率達(dá)99%，在腫瘤伴轉(zhuǎn)移情況下，預(yù)后好、預(yù)后一般及預(yù)后差的患者5 年生存率分別為91%、79%、48%[11]。 針對臨床Ⅰ期患者，術(shù)后選擇積極密切監(jiān)測也許是對患者最有利的治療方案。

作者認(rèn)為男性新生兒都應(yīng)普查有無隱睪， 隱睪與睪丸腫瘤發(fā)生的密切關(guān)系應(yīng)該引起人們的普遍關(guān)注,隱睪手術(shù)矯正宜早不宜遲， 通過治療可保全患者的生育能力，避免患者精神、心理的不良影響，避免性功能降低，預(yù)防其惡變的發(fā)生。