余 怡 李樹根 吳 光 樊彩斌 楊慎敏** 孫 健**

1. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院泌尿外科（江蘇蘇州 215002）；2. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院生殖與遺傳中心

顯微外科輸精管附睪吻合術(shù)（microsurgical vasoepididymostomy，MVE） 的出現(xiàn)為梗阻性無精子癥（obstructive azoospermia，OA）患者實現(xiàn)自然生育提供了希望。 近年來MVE 有了較多的技術(shù)改進，使得術(shù)后復(fù)通率與配偶臨床妊娠率可以進一步提高[1]。本研究以2013年9 月至2018 年9 月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院因附睪梗阻性無精子癥行MVE 的42 例患者為對象，對術(shù)后再通率及臨床結(jié)局進行了觀察和分析。

資料與方法

一、臨床資料

本院2013 年9 月至2018 年9 月因OA 行顯微外科輸精管附睪吻合術(shù)的42 例患者，年齡（29.85±4.28）歲，不育年限（2.54±1.84）年。 術(shù)前完善相關(guān)?？茩z查，包括精液常規(guī)、精漿生化、性激素和生殖系統(tǒng)超聲檢查等，模型比對法測量睪丸體積。

手術(shù)指征[2,3]：術(shù)前2 次及2 次以上精液檢測為無精子；精液量和pH 基本正常，精漿中性α 性糖苷酶降低或正常；血清卵泡刺激素、黃體生成素和睪酮在正常范圍；生殖系統(tǒng)彩超可見附睪細網(wǎng)格狀，至少一側(cè)睪丸體積在12mL 以上

手術(shù)排除標準[2,3]：非梗阻性無精子癥； 精囊、前列腺、輸精管等處梗阻；輸精管缺如、精囊腺等先天發(fā)育不良；配偶因素的絕對不孕。

二、手術(shù)步驟

患者采用腰麻聯(lián)合持續(xù)硬膜外麻醉，留置導(dǎo)尿管。取陰囊正中縱行切口， 長約4cm。 逐層切開打開鞘膜后，觀察附睪形態(tài)，大致判斷附睪管梗阻部位和輸精管附睪吻合術(shù)的可行性。 在輸精管起始部，半切輸精管，用24G 靜脈留置針向遠睪端穿刺， 注入稀釋后的美藍溶液3mL 判斷是否通暢，如尿液變藍則證實遠端通暢；如輸精管切口有精液和精子，或注入美藍返流，則判定為遠端梗阻。 證實遠端通暢后，原處切斷輸精管并向遠端游離約3cm，盡量保留輸精管動脈。 在輸精管體尾部選擇擴張的附睪管， 采取縱向兩針輸精管附睪套疊吻合 （longitudinal intussusception vasoepididymostomy，LIVE)。 將輸精管斷端用8-0 普理靈線固定于擬吻合部位的附睪被膜， 沿附睪管縱軸平行置入兩根帶有10-0尼龍線的雙針（寧波醫(yī)用縫線有限公司），中間切開，吸取附睪液鏡檢確認有精子。 雙針以內(nèi)進外出的方式分別在輸精管肌層1 點、11 點和5 點、7 點出針，12 點位減張后打結(jié)將附睪管套入輸精管腔。 輸精管與附睪被膜固定10-12 防止?jié)B漏[3]。

術(shù)中復(fù)雜情況的處理對策：輸精管遠端梗阻，患者無腹股溝疝手術(shù)史且考慮炎性梗阻者， 予以斑馬導(dǎo)絲疏通；附睪頭部附睪管局灶性擴張，如不能縱向置入雙針，則改行橫向進針。

三、術(shù)后回訪

術(shù)后1～3 個月復(fù)查精液常規(guī)， 定義精子濃度大于104/mL 為復(fù)通[4,5]，后期電話回訪精液檢測結(jié)果和配偶妊娠結(jié)局。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS22.0 軟件進行統(tǒng)計分析， 計量資料用±s表示。 計數(shù)資料以構(gòu)成比%表示，組與組之間的計量資料采用獨立樣本t檢驗比較， 計數(shù)資料采用Fisher's exact test 比較。P＜0.05 時，認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

42 例患者中，共有36 例完成吻合。 術(shù)中探查，2 例患者因多段梗阻，4 位患者因腹腔段輸精管梗阻未完成吻合。手術(shù)時間3～5h，平均(3.8±0.6)h。 術(shù)后5 例患者失訪，31 例患者隨訪成功并全部納入統(tǒng)計， 隨防時間（22.77±7.95）個月。

術(shù)后共23 例患者復(fù)通，復(fù)通率74.19%（23/31），術(shù)后復(fù)通時間為（6.65±5.04）個月，2～12 個月復(fù)通的患者占到86.95%（20/23）。 其中雙側(cè)吻合復(fù)通率79.31%（23/29），單側(cè)吻合復(fù)通率0（0/2），雙側(cè)吻合復(fù)通率較單側(cè)吻合復(fù)通率高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)中附睪液可見活動精子的復(fù)通率為84.00%（21/25），未見活動精子的復(fù)通率為33.33%（2/6）， 前者復(fù)通率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。附睪體尾部吻合患者術(shù)后復(fù)通率84.62%（22/26），頭部吻合復(fù)通率20%（1/5），附睪體尾部再通率高于于頭部吻合再通率， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后復(fù)通患者的精液量（3.37±1.56）mL，精子濃度（18.83±16.59）×106/mL，精子活動率（30.09±13.80）%，前向運動精子率（23.37±12.18）%。 術(shù)后21 位復(fù)通患者中，共有8 位患者妻子自然妊娠，自然妊娠率為38.09%(8/21）。 除自然妊娠外，復(fù)通患者中還有9 位通過輔助生殖技術(shù)獲得臨床妊娠， 其余復(fù)通患者截至2018 年9 月尚未隨訪到生育結(jié)局。相關(guān)手術(shù)復(fù)通影響因素見表1。

討 論

全世界目前有8%～15%育齡夫婦受到不孕不育的影響，其中男性因素占50%[6]。 無精子癥在男性不育因素中約占有10%～15%的比例， 其中OA 在無精子癥中占有40%[7]。 梗阻部位多存在于附睪、 輸精管或射精管等部位，少數(shù)存在多段梗阻[8,9]。 在國內(nèi)，附睪梗阻性無精子癥（epididymal obstructive azoospermia，EOA）是最常見的OA 類型[8,10]。

表1 手術(shù)復(fù)通影響因素分析

MVE 自1978 年報道以來， 手術(shù)方式有了較多的演變，包括輸精管附睪端端吻合（end to end)、輸精管附睪端側(cè)(end to side)吻合與套疊（intussusception)吻合，雙針縫線和單針縫線，橫向和縱向進針[2,10,11]。 端端吻合目前臨床上已經(jīng)較少采用，國內(nèi)無該術(shù)式的報道[10]。 雙針縫線吻合與單針縫線吻合術(shù)后效果相當[12]。

縱向雙針輸精管附睪套疊吻合術(shù)是目前國內(nèi)外較多采用的術(shù)式[3,13-15]，本院也一直采用此方法，國產(chǎn)雙針尼龍線基本上可以滿足MVE 的需求。yoon 等[16]的一項納入1978 年至2017 年42 項研究的META 分析結(jié)果顯示，MVE 吻合的復(fù)通率為64.1%， 自然妊娠率為31.1%。 李朋等[10]總結(jié)了國內(nèi)部分MVE 吻合術(shù)的復(fù)通率從50%～90%不等， 自然妊娠率從16.7%～55%不等，本院總復(fù)通率為74.19%（23/31）， 術(shù)后自然妊娠率為38.09%(8/21)，另有9 位復(fù)通患者通過輔助生殖臨床妊娠，其余復(fù)通患者截至2018 年9 月尚未隨訪到生育結(jié)局。

我們中心的數(shù)據(jù)經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn)， 術(shù)中附睪液見活動精子，體尾部吻合能夠顯著提高術(shù)后復(fù)通率，雙側(cè)吻合的復(fù)通率雖高于單側(cè)吻合，但無統(tǒng)計學(xué)差異，可能是由于單側(cè)手術(shù)例數(shù)偏少，存在統(tǒng)計學(xué)偏倚。 yoon等[16]的META 分析結(jié)果亦提示附睪液見活動精子、雙側(cè)吻合、體尾部吻合能提高手術(shù)復(fù)通率。 王首洋等[17]回顧性分析了94 例MVE 病例， 認為年齡是術(shù)后復(fù)通的獨立影響因素，手術(shù)側(cè)別、吻合部位調(diào)整、最終吻合部位以及術(shù)中鏡檢附睪液精子的數(shù)量和活力與術(shù)后復(fù)通無明顯相關(guān)性。

多項回顧性分析研究表明，MVE 術(shù)后一年是手術(shù)復(fù)通的關(guān)鍵時間點[12,18]，我院患者術(shù)后復(fù)通時間為術(shù)后6.65±5.04 個月，其中1 位患者未遵從醫(yī)囑，術(shù)后1 個月即在外院復(fù)查精液常規(guī)；2～12 個月復(fù)通的患者占到86.95%。 術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)2 位患者存在多端梗阻，4 位患者存在腹腔段梗阻，因此未能吻合。 其余患者，我們參照錢海寧等[13]報道的方法，通過術(shù)中三步法選擇最合適的附睪管吻合， 最后統(tǒng)計到體尾部吻合患者術(shù)后復(fù)通率84.62%，頭部吻合復(fù)通率20%，體尾部吻合明顯優(yōu)于頭部吻合，且差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

在術(shù)后晚期再梗阻方面， 國外學(xué)者薈萃分析了24篇相關(guān)文獻，復(fù)通后再梗阻的比例為1%～50%，多發(fā)生在MVE 術(shù)后6～14.2 個月[19]。我們的術(shù)后病人中并未發(fā)現(xiàn)術(shù)后晚期再梗阻的病人， 可能的原因在于納入研究人數(shù)較少， 且部分失訪患者后期亦可能發(fā)生晚期再梗阻，有統(tǒng)計學(xué)偏倚存在。

近年來， 國內(nèi)學(xué)者改進手術(shù)方式上又做了較多的改進，如改良單針縫線等[9,20]。Lyu 等[4]報道了69 例保留輸精管血管的改良單針縫線縱向套入吻合術(shù)治療EOA，59 例術(shù)后隨訪約16 個月，83.1%(49/59)的男性復(fù)通，自然妊娠率為40.7%(24/59)。唐松喜等[2]報道了單針縫線縱向套入吻合術(shù)治療附睪梗阻87 例，69 名患者納入研究，復(fù)通率為72.5%(50/69)，17 例患者術(shù)后自然妊娠，自然妊娠率為34.0%(17/50)。從短期效果看，個案報道術(shù)中保留輸精管動脈的術(shù)式有較好的安全性和有效性[14]，尤其對有過精索靜脈結(jié)扎術(shù)的患者具有一定的優(yōu)勢。

男性不育顯微外科的手術(shù)成功率在很大程度上依賴于外科醫(yī)生嚴格的實驗室培訓(xùn)和臨床實踐[10]。近年來越來越多的醫(yī)生接受了系統(tǒng)的顯微外科培訓(xùn)。 但是在大部分地級市及以下的醫(yī)療單位， 需要采取輸精管附睪吻合術(shù)的病例不夠集中， 限制了醫(yī)生臨床實踐的頻次， 精索靜脈曲張顯微外科手術(shù)和反復(fù)的模擬訓(xùn)練是一種有效的強化方式。