荊 濤 楊 舒 仲維樹

一、引言

全國(guó)老齡辦和中國(guó)老齡科學(xué)研究中心發(fā)布的《全國(guó)城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》報(bào)告顯示，截至2018年，全國(guó)失能、半失能老人約4400萬(wàn)人，占老年人口的17.6%。假如按照國(guó)際上通用的每三位失能老人配備一位養(yǎng)老護(hù)理人員的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算（在英美國(guó)家，優(yōu)質(zhì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的人員配比甚至達(dá)到了一名失能老人配備1.5名護(hù)理人員），我國(guó)失能和半失能老人需要配備的養(yǎng)老護(hù)理人員數(shù)量大約在1467萬(wàn)。公開資料顯示，我國(guó)目前養(yǎng)老護(hù)理人員數(shù)量在100多萬(wàn)左右，而持證上崗的護(hù)理人員低于4萬(wàn)人。據(jù)此推測(cè)，我國(guó)養(yǎng)老護(hù)理人員供給缺口巨大，在1200萬(wàn)人左右。此外，根據(jù)民政部印發(fā)的《2018年社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，我國(guó)各類養(yǎng)老床位727.1萬(wàn)張，其中社區(qū)留宿和日間照料床位347.8萬(wàn)張。4400萬(wàn)的失能和半失能老人的養(yǎng)老需求與730萬(wàn)張的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老床位供給形成了鮮明的對(duì)比。因此，如何緩解該供需矛盾，使失能老年人老有所養(yǎng)、老有善養(yǎng)，是當(dāng)前我國(guó)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)中的一個(gè)重要議題。

為解決我國(guó)養(yǎng)老護(hù)理人員短缺以及床位數(shù)量較少的養(yǎng)老困境，不少學(xué)者提倡居家互助養(yǎng)老模式，即老年人不靠政府、不靠子女，依靠住在同一社區(qū)的老年人之間相互提供幫扶來(lái)養(yǎng)老。居家互助性養(yǎng)老模式充分發(fā)揮了中國(guó)非正式照護(hù)服務(wù)資源的優(yōu)勢(shì)，是社區(qū)養(yǎng)老模式的一種有效補(bǔ)充。但居家互助養(yǎng)老模式并未完全發(fā)揮出非正式照護(hù)服務(wù)資源的作用，尤其是忽略了家屬在其中的重要作用。在此基礎(chǔ)之上，2014年10月南京市民政局推出“家屬照料型”養(yǎng)老模式，即政府為在家中照護(hù)失能老人的子女或者兒媳發(fā)放補(bǔ)貼，補(bǔ)貼發(fā)放的標(biāo)準(zhǔn)是半失能老人每月發(fā)放300元補(bǔ)助，失能老人每月發(fā)放400元補(bǔ)助。但新政策只針對(duì)南京市“五類”老年人開放，包括城鎮(zhèn)“三無(wú)”人員、農(nóng)村“五?！比藛T；低保及低保邊緣的老人；經(jīng)濟(jì)困難老人；70周歲及以上的計(jì)生特扶老人；百歲老人?！凹覍僬樟闲汀别B(yǎng)老模式，本質(zhì)上是政府聘用“五類”失能或半失能老人的親屬擔(dān)任養(yǎng)老護(hù)理員，并將購(gòu)買社會(huì)養(yǎng)老組織服務(wù)的支出以政府補(bǔ)助的形式發(fā)放給為失能老人提供護(hù)理服務(wù)的親屬。南京“家屬照料型”養(yǎng)老模式的實(shí)施立即引起了社會(huì)的廣泛熱議和稱贊，成為2014年“全國(guó)十大老齡新聞”之一。

2015年11月20日，國(guó)務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生計(jì)生委等九部委發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》中明確指出“探索建立多層次長(zhǎng)期照護(hù)保障體系”，隨后長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在中國(guó)迅速展開，而其中的非正式照護(hù)服務(wù)在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中所起的作用日益受到關(guān)注，并開始積極探索建設(shè)長(zhǎng)期護(hù)理的非正式照護(hù)體系，尤其是提倡發(fā)揮“親屬”這一特殊非正式照護(hù)服務(wù)供給群體的力量。目前，北京市石景山區(qū)、浙江嘉興市、湖北省荊門市及河北省承德市等都將親屬為失能老年人提供的照護(hù)服務(wù)納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)的支付范圍。

事實(shí)上，無(wú)論是老年人之間相互照護(hù)的居家互助養(yǎng)老模式，還是南京市聘用親屬擔(dān)任護(hù)工并因此獲得報(bào)酬補(bǔ)助的養(yǎng)老模式，或者是中國(guó)部分城市實(shí)行的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度中提倡由親屬照護(hù)的護(hù)理服務(wù)方式，在美國(guó)的養(yǎng)老服務(wù)體系中已經(jīng)發(fā)展得比較成熟。在美國(guó)，這類允許受護(hù)理老人自主選擇護(hù)工的模式一般是基于“居家扶助服務(wù)”模式①美國(guó)“居家扶助服務(wù)”模式的名稱在各州并不統(tǒng)一，常見的名稱如“現(xiàn)金和咨詢”模式、消費(fèi)者主導(dǎo)型模式等，本文將該類模式統(tǒng)一稱為“居家扶助服務(wù)”模式。，即經(jīng)濟(jì)困難的居家受護(hù)者有權(quán)花費(fèi)政府支付的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼用來(lái)選擇自己偏好的護(hù)理服務(wù)和護(hù)工，這些護(hù)工包括老年人的子女、鄰居和朋友，甚至是配偶或陌生人。而目前我國(guó)居家互助養(yǎng)老模式中僅包括非親屬之間的相互照護(hù)，而“家屬照料型”養(yǎng)老模式及試點(diǎn)的部分長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)城市中的護(hù)理人員僅包括老年人的親屬，這些模式對(duì)我國(guó)非正式照護(hù)服務(wù)的人力資源培育十分不利。鑒于此，本文建議在我國(guó)發(fā)展該模式的護(hù)理提供者范圍擴(kuò)展為子女、親屬、朋友和陌生人等，并把該模式定義為“居家扶助型”養(yǎng)老模式。

“居家扶助型”養(yǎng)老模式是一種適于人口移出老齡化②人口移出老齡化即人口遷徙老齡化，就是年輕人口外流導(dǎo)致父母空巢的代際人口離散老齡化。參見穆光宗：《區(qū)別對(duì)待、分清三種類型的人口老齡化》，人民網(wǎng)，http://theory.people.com.cn/n/2013/1014/c49154-23189400.html，2013年10月14日。背景下我國(guó)失能老年人養(yǎng)老需求特點(diǎn)的一種新型養(yǎng)老模式，主要針對(duì)60歲（含）以上的失能老年人，由其子女、親屬、鄰居、朋友或農(nóng)村留守婦女等在經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后承擔(dān)居家護(hù)理服務(wù)工作，并根據(jù)其工作強(qiáng)度獲得相應(yīng)的資金補(bǔ)貼?！熬蛹曳鲋汀别B(yǎng)老模式的建立不僅可以豐富我國(guó)失能老年人的養(yǎng)老形式，還能夠以失能老年人可接受的方式為其提供成本更低、效率更高的護(hù)理服務(wù)，有助于提高失能老年人的生活水平及幸福感，對(duì)解決我國(guó)失能照護(hù)人員供不應(yīng)求的難題具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本文主要基于美國(guó)“居家扶助服務(wù)”模式的經(jīng)驗(yàn)，提出建立并推廣我國(guó)“居家扶助型”養(yǎng)老模式的相關(guān)建議。

二、美國(guó)“居家扶助服務(wù)”模式介紹

20世紀(jì)90年代早期，美國(guó)殘疾人和老年人的長(zhǎng)期護(hù)理成本不斷攀升，加之非正式照護(hù)者數(shù)量短缺及流失率嚴(yán)重，使得老年人個(gè)性化的照護(hù)需求得不到有效滿足。在此背景之下，政策制定者和學(xué)者們尋求新的方法在保持或者提升受護(hù)者滿意度的同時(shí)有效地控制成本，其中一種方法便是“居家扶助服務(wù)”模式，這也是美國(guó)政府為充分發(fā)揮非正式照護(hù)在養(yǎng)老服務(wù)體系中的作用而實(shí)施該模式的重要原因之一。美國(guó)“居家扶助服務(wù)”模式的雛形出現(xiàn)于20世紀(jì)70-80年代，直到20世紀(jì)90年代，隨著第一個(gè)服務(wù)”模式試點(diǎn)和評(píng)估的開始，具有“消費(fèi)者主導(dǎo)型”特征的“居家扶助服務(wù)”模式才開始豐富起來(lái)。在“居家扶助服務(wù)”模式下，老年人可以自由決定護(hù)工人選：既可以選擇子女、親屬或鄰居，也可以選擇朋友或陌生人作為照顧自己的護(hù)工①Randall S. Brown, Stacy B. Dale. The Research Design and Methodological Issues for the Cash and Counseling Evaluation. Health Services Research, 2007, 42(1 Pt 2): 414-445.，這種享受親屬照護(hù)的方式更加符合老年人的生活和心理需求，事實(shí)也證明該模式下養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量和被護(hù)理對(duì)象的生活質(zhì)量及健康狀況都有所改善②A. E. Benjamin, Ruth E. Matthias, Todd M. Franke. Comparing Consumer-directed and Agency Models for Providing Supportive Services at Home. Health Services Research, 2000, 35(1 Pt 2): 351-366.，與其他模式相比，該模式下某些州老年人的醫(yī)療費(fèi)用明顯降低③A. E. Benjamin. Consumer-directed Services at Home: A New Model for Persons with Disabilities. Health Affairs, 2001, 20(6): 80-95.；再者，若由老年人子女擔(dān)任護(hù)理服務(wù)提供者，那么子女可獲得政府提供的現(xiàn)金津貼④Barbara Da Roit, Blanche Le Bihan. Similar and Yet So Different: Cash-for-care in Six European Countries’ Long-term Care Policies. The Milbank Quarterly, 2010, 88(3): 286-309.，這將在一定程度上減輕子女負(fù)擔(dān)，對(duì)子女盡孝產(chǎn)生激勵(lì)效果；此外，“居家扶助服務(wù)”模式可以通過(guò)增加護(hù)理員供給池解決家庭護(hù)理人員供給不足的問題⑤Jennifer Schore, Leslie Foster, Barbara Phillips. Consumer Enrollment and Experiences in the Cash and Counseling Program. Health Services Research, 2007,42(1): 446-466.，并且該模式鼓勵(lì)老年人在家接受護(hù)理服務(wù)從而可以節(jié)省養(yǎng)老院護(hù)理設(shè)備的開支。⑥Ciaran S. Phibbs, Jon-Erik C. Holty, Mary K. Goldstein, Alan M. Garber, Yajie Wang, John R. Feussner & Harvey J. Cohen. The Effect of Geriatrics Evaluation and Management on Nursing Home Use and Health Care Costs: Results from a Randomized Trial. Medical Care, 2006, 44(1): 91-115.

本文從美國(guó)“居家扶助服務(wù)”模式的內(nèi)涵、實(shí)施情況、申請(qǐng)人的資格要求、申請(qǐng)人的項(xiàng)目福利、申請(qǐng)流程五個(gè)方面進(jìn)行詳細(xì)介紹，為中國(guó)實(shí)施“居家扶助型”養(yǎng)老模式提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。

（一）主要內(nèi)涵

“居家扶助服務(wù)”模式是經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療護(hù)理援助項(xiàng)目，指為模式參與者——受護(hù)理人——提供現(xiàn)金津貼來(lái)自由選擇授權(quán)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，并決定由誰(shuí)照護(hù)自己的項(xiàng)目?！熬蛹曳鲋?wù)”模式起初專為居家護(hù)理設(shè)計(jì)，但如今美國(guó)一些州將那些居住在特殊群體家庭（Group Home）⑦特殊群體家庭是指為那些無(wú)法和家人居住在一起的兒童或者年輕人以及那些患有慢性殘疾的成年人或者老年人提供的私人住所，一般不會(huì)超過(guò)六個(gè)居住者且至少配備一個(gè)受訓(xùn)過(guò)的護(hù)工提供24小時(shí)的服務(wù)。甚至輔助生活住所的人員也容納到這個(gè)模式中來(lái)，但居住在養(yǎng)老院的老人除外。“居家扶助服務(wù)”模式現(xiàn)在也指代“消費(fèi)者主導(dǎo)型”（Consumer Direction）、“參與者主導(dǎo)型”（Participant Direction）、“自我主導(dǎo)型”（Self Directed）以及其他許多具有州特色的名稱，如在阿拉巴馬州稱作“個(gè)人選擇”項(xiàng)目（Personal Choices Program），在賓夕法尼亞州稱為“服務(wù)我做主”項(xiàng)目（Services My Way），在新澤西州叫做“個(gè)人偏好”項(xiàng)目（Personal Preference Program）等。

在傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式下，社工和護(hù)士中的一者或兩者基于對(duì)受護(hù)理人失能程度的評(píng)估制定護(hù)理計(jì)劃，醫(yī)療健康專員會(huì)將護(hù)理計(jì)劃告知護(hù)理機(jī)構(gòu)，醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃（Medicaid）①醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃（Medicaid）是指由聯(lián)邦和地方政府共同出資為那些低收入個(gè)人或者家庭提供醫(yī)療護(hù)理援助，其個(gè)人或者家庭年收入必須低于各個(gè)州公布的貧困線標(biāo)準(zhǔn)，其個(gè)人或者家庭資產(chǎn)（包括汽車、住房和各種銀行存款的賬戶等）也不能超過(guò)特定的標(biāo)準(zhǔn)。聯(lián)邦法令確認(rèn)了多于25種的符合條件的人，這些人可以被分為以下幾類：家庭收入低微或者是患有需要護(hù)理類疾病的未成年人、低收入孕婦、低收入殘疾人和 65歲（含）以上的低收入老年人。將支付機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)產(chǎn)生的費(fèi)用。②Pamela J. Doty. The Cash and Counseling Demonstration: An Experiment in Consumer-directed Personal Assistance Services. American Rehabilitation, 1998, 24(3): 27-30.“居家扶助服務(wù)”模式運(yùn)行機(jī)制上不同于傳統(tǒng)的服務(wù)模式③Peter Kemper. Correction to Commentary: Social Experimentation at Its Best: The Cash and Counseling Demonstration and Its Implications.Health Services Research, 2007, 42(2): 577-586.，前者的受護(hù)者被視為護(hù)理服務(wù)的“消費(fèi)者”，在接受服務(wù)消費(fèi)咨詢的基礎(chǔ)上以政府授權(quán)的現(xiàn)金津貼為限自由選擇受護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目以及由誰(shuí)來(lái)照護(hù)自己?！熬蛹曳鲋?wù)”模式建立的目的并不是替代現(xiàn)有的養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)模式，而是給予喜歡消費(fèi)者主導(dǎo)模式者另外一種選擇的機(jī)會(huì)④Lori Simon-Rusinowitz, Kevin J. Mahoney, D. M. Shoop, Sharon M. Desmond, Marie R. Squillace & Jo-Ann Sowers. Consumer and Surrogate Preferences for a Cash Option Versus Traditional Services: Florida Adults with Developmental Disabilities. Mental Retardation, 2001, 39(2): 87-103.，在這種模式下，受護(hù)者可以自主選擇照護(hù)自己的護(hù)工，受雇護(hù)工人選包括老人的親屬、朋友、鄰居甚至陌生人，其中聘用自己的子女擔(dān)任可獲得報(bào)酬的護(hù)工成為這個(gè)模式廣受大眾歡迎的原因之一。

（二）實(shí)施情況

“居家扶助服務(wù)”模式作為一個(gè)醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃試點(diǎn)項(xiàng)目開始于15個(gè)州，目的是給予他們更多選擇護(hù)理服務(wù)和護(hù)工方面的自主權(quán)。自最初的醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃試點(diǎn)項(xiàng)目以來(lái)，實(shí)施“居家扶助服務(wù)”模式的州的數(shù)量不斷增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2015年6月，美國(guó)有49個(gè)州提供“消費(fèi)者主導(dǎo)型”醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃項(xiàng)目。雖然允許家庭成員得到報(bào)酬這一“消費(fèi)者主導(dǎo)型”養(yǎng)老護(hù)理概念已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越了醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃的范疇，但這種模式很受申請(qǐng)人的歡迎⑤Kevin J. Mahoney, Nancy Wieler Fishman, Pamela Doty & Marie R. Squillace. The Future of Cash and Counseling: The Framers’ View.Health Services Research, 2007, 42(1 Pt 2): 550-660.，各州也在積極為符合申請(qǐng)資格的居民提供此類項(xiàng)目。

（三）申請(qǐng)人的資格要求

“居家扶助服務(wù)”模式的一般準(zhǔn)則是申請(qǐng)人必須符合醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃資格，然后再申請(qǐng)獲得醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃豁免（Medicaid Waiver）⑥醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃豁免（Medicaid Waiver）是美國(guó)社會(huì)保障法賦予各州的一項(xiàng)醫(yī)療補(bǔ)助的豁免權(quán)，主要包括四種種類，其中一種重要的種類為居家和社區(qū)的服務(wù)制度（Home and Community Based Services，簡(jiǎn)稱HCBS），是社會(huì)保障法免除對(duì)HCBS服務(wù)在獲得聯(lián)邦醫(yī)療補(bǔ)助上的限制，讓有機(jī)構(gòu)(養(yǎng)老院、醫(yī)院等)護(hù)理資格的人同樣有權(quán)利選擇參加居家和社區(qū)照護(hù)并獲得醫(yī)療補(bǔ)助。醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃可以支付低收入人群在護(hù)理院的費(fèi)用，但對(duì)于那些向往居家或者在輔助生活中心的人來(lái)說(shuō)，他們必須申請(qǐng)醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃豁免制度。資格。在此基礎(chǔ)之上，雖然美國(guó)每個(gè)州的項(xiàng)目都有自己州具體的準(zhǔn)入條件，但也存在一些相同的準(zhǔn)入要求。如在覆蓋人群上，大部分州都只覆蓋本州的居民；在年齡上，申請(qǐng)者必須是達(dá)到一定年齡的老年人或者是18～64歲的殘疾人士，如加州規(guī)定申請(qǐng)人必須年滿65歲，而堪薩斯州規(guī)定只有60歲（含）以上合法本州居民才可申請(qǐng)；在身體機(jī)能上，申請(qǐng)者必須具有技能型護(hù)理需求，包括嚴(yán)重的精神障礙（如阿爾茲海默癥）或者是被醫(yī)療資格認(rèn)定為需要協(xié)助執(zhí)行日常生活活動(dòng)（如穿衣、洗澡、進(jìn)食和如廁）；在經(jīng)濟(jì)上，申請(qǐng)者必須具備醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃的資格。通常，申請(qǐng)人的年收入不得高于25000美元，可計(jì)量的資產(chǎn)價(jià)值不得高于2000美元。美國(guó)很多州具有更寬松的條件，在可計(jì)量的收入和資產(chǎn)方面非常靈活。例如，住宅、交通工具和預(yù)付葬禮費(fèi)都被視作不可計(jì)量資產(chǎn)。此外，夫妻共同申請(qǐng)或一人申請(qǐng)另一人不申請(qǐng)時(shí)的經(jīng)濟(jì)資格要求更為復(fù)雜，這種復(fù)雜的狀況更是直接地提升了醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃的經(jīng)濟(jì)和資產(chǎn)限制。

（四）申請(qǐng)人的項(xiàng)目福利

“居家扶助服務(wù)”模式的福利隨著州和項(xiàng)目類別的不同而有所差異。大體來(lái)說(shuō)，申請(qǐng)者可以得到的福利是申請(qǐng)者對(duì)護(hù)理費(fèi)用使用的自主性和靈活性。申請(qǐng)人并非被直接給予護(hù)理服務(wù)，而是被授權(quán)一個(gè)服務(wù)預(yù)算，他們對(duì)預(yù)算的使用擁有一定的主導(dǎo)權(quán)。一些項(xiàng)目直接對(duì)參與者——接受護(hù)理者——支付現(xiàn)金津貼資助，一些項(xiàng)目則通過(guò)聘用代表參與者利益的財(cái)務(wù)管理公司或者財(cái)務(wù)中介（fiscal intermediary）來(lái)幫助處理護(hù)工工資的發(fā)放事宜。雖然現(xiàn)金津貼的欺詐、犯罪事件仍有發(fā)生，但財(cái)務(wù)中介承擔(dān)了工資審核、服務(wù)監(jiān)控、糾紛調(diào)解作用，分?jǐn)偭苏块T工作負(fù)擔(dān)。

現(xiàn)金津貼根據(jù)護(hù)理需求和某一特定地區(qū)的平均護(hù)理成本進(jìn)行月度發(fā)放。在起初的“居家扶助服務(wù)”試點(diǎn)模式中，各州每月的津貼額大約在500美元到4000美元之間。但是如今的“居家扶助服務(wù)”模式不僅形式多樣，而且津貼額范圍也變得很寬，很難說(shuō)清楚最高津貼額是多少。支付給護(hù)工的費(fèi)率會(huì)參照各州的項(xiàng)目準(zhǔn)則，但通常的做法是按小時(shí)計(jì)薪，每小時(shí)的工資數(shù)會(huì)少于各州家庭護(hù)理平均小時(shí)的工資。

當(dāng)申請(qǐng)者申請(qǐng)獲得“居家扶助服務(wù)”的資格后，該申請(qǐng)者在如何使用護(hù)理預(yù)算方面會(huì)受到某些約束和限制。但在授權(quán)范圍之內(nèi)，參與者可以根據(jù)自己的偏好自由決定聘用護(hù)工以及護(hù)工所提供的服務(wù)，還可以將護(hù)理預(yù)算用來(lái)購(gòu)買與日常活動(dòng)相關(guān)的服務(wù)項(xiàng)目。很多州的“居家扶助服務(wù)”模式允許參與者聘用自己的家人或朋友為自己提供私人護(hù)理服務(wù)，這無(wú)疑成為該模式最吸引人的地方。目前，絕大部分州將成年子女、親家和孫子孫女包括在有權(quán)獲得護(hù)理服務(wù)報(bào)酬的范疇內(nèi)，但只有8個(gè)州將配偶排除在外。由于很多州未把前配偶排除在護(hù)工之外，從而導(dǎo)致了這樣一種荒唐現(xiàn)象，夫妻中的一方為了照顧另一方獲得相應(yīng)報(bào)酬而進(jìn)行假離婚。

盡管很多州政府提供了護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)課程和在線指導(dǎo)，但并未強(qiáng)制要求護(hù)工參加培訓(xùn)，護(hù)理提供者可根據(jù)自己的意愿自行選擇是否參加這些課程和指導(dǎo)（課程包括溝通技巧、應(yīng)急處理和藥物管理等）。護(hù)工可以提供穿衣、洗澡、喂食、大小便護(hù)理等服務(wù)，還可以提供協(xié)助注射、護(hù)理傷口等醫(yī)療輔助服務(wù)，以及打掃房間、洗衣、煮飯、購(gòu)物、陪同往返就診等。

為了保證“居家扶助服務(wù)”的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，各州規(guī)定了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制。如美國(guó)加州規(guī)定，由加州的社會(huì)服務(wù)部質(zhì)保局對(duì)各縣“居家扶助服務(wù)”護(hù)理服務(wù)提供者的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)察，包括不斷更新現(xiàn)行規(guī)章制度和相關(guān)材料，及時(shí)反映公眾政策和實(shí)施效果并提供技術(shù)支持，以期能夠推廣一系列確保受護(hù)理者福利的服務(wù)，使得受護(hù)理者能夠在家中享受優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

（五）申請(qǐng)流程

美國(guó)“居家扶助服務(wù)”模式在各州申請(qǐng)流程可總結(jié)為以下五步：第一步，申請(qǐng)人接受身體機(jī)能評(píng)估并與醫(yī)療健康專員協(xié)商制定護(hù)理計(jì)劃；第二步，確定護(hù)理計(jì)劃所需的現(xiàn)金補(bǔ)助額，運(yùn)用護(hù)理小時(shí)數(shù)和特殊地區(qū)的護(hù)理成本來(lái)計(jì)算福利額或者福利預(yù)算；第三步，申請(qǐng)人獲得充足的信息在管理個(gè)人援助預(yù)算和接受傳統(tǒng)機(jī)構(gòu)護(hù)理福利之間做出公正的選擇；第四步，申請(qǐng)人和顧問制定符合申請(qǐng)人個(gè)人協(xié)助需求的消費(fèi)計(jì)劃；第五步，“居家扶助服務(wù)”工作組提供財(cái)務(wù)管理和咨詢服務(wù)。

同時(shí)，考慮到美國(guó)各州所實(shí)施的“居家扶助服務(wù)”模式的具體內(nèi)容不同，因此各州申請(qǐng)人的申請(qǐng)時(shí)間長(zhǎng)短存在差異。一般情況下，申請(qǐng)時(shí)間的長(zhǎng)短和申請(qǐng)者是否加入醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃有關(guān)。如果申請(qǐng)者正在接受醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃的補(bǔ)助金，那么他在獲得“居家扶助服務(wù)”的資格之前有2～4個(gè)月的項(xiàng)目處理時(shí)間需要等待；如果申請(qǐng)者沒有加入醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃，則首先需要申請(qǐng)注冊(cè)加入該計(jì)劃（加入醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃的周期一般為45～90天），然后再有2～4月的“居家扶助服務(wù)”的資格審批時(shí)間需要等待。隨后，申請(qǐng)者通常會(huì)在州或者縣醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃部門的幫助下完成一份醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃申請(qǐng)表。為了提高申請(qǐng)通過(guò)率，申請(qǐng)者要提前尋求醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃專家的幫助。一旦醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃申請(qǐng)通過(guò)，申請(qǐng)者就可以接著申請(qǐng)醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃豁免，并在此基礎(chǔ)上申請(qǐng)“居家扶助服務(wù)”。

三、美國(guó)“居家扶助服務(wù)”模式的經(jīng)驗(yàn)借鑒

借鑒美國(guó)“居家扶助服務(wù)”模式的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，接下來(lái)我們從機(jī)構(gòu)設(shè)置、流程和對(duì)策建議等方面提出發(fā)展我國(guó)新型養(yǎng)老模式——“居家扶助型”養(yǎng)老模式——的看法。

（一）運(yùn)行機(jī)制及流程設(shè)計(jì)

“居家扶助型”養(yǎng)老模式的構(gòu)建是一個(gè)系統(tǒng)工程，首先我們必須設(shè)計(jì)其運(yùn)行機(jī)制及流程，其中運(yùn)行機(jī)制包括政府機(jī)構(gòu)的設(shè)置、申請(qǐng)人準(zhǔn)入條件的設(shè)置、護(hù)工培訓(xùn)、引入第三方監(jiān)督和財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)、護(hù)工補(bǔ)助發(fā)放原則、模式資金來(lái)源等六個(gè)方面的內(nèi)容。

1. 機(jī)構(gòu)設(shè)置

美國(guó)“居家扶助服務(wù)”模式中，各縣相關(guān)負(fù)責(zé)部門直接負(fù)責(zé)“居家扶助服務(wù)”事宜，委派社工到申請(qǐng)人家中進(jìn)行核實(shí)和護(hù)理評(píng)估，申請(qǐng)通過(guò)后和申請(qǐng)者或者申請(qǐng)者指定的代表人一起協(xié)商制定護(hù)理計(jì)劃。該護(hù)理計(jì)劃包括照護(hù)服務(wù)的類別以及所需護(hù)理服務(wù)的時(shí)間，照護(hù)服務(wù)包括如喂食、洗澡、梳妝、穿衣、個(gè)人衛(wèi)生、煮飯、購(gòu)物、洗衣服、打掃衛(wèi)生、家務(wù)瑣事等。借鑒該經(jīng)驗(yàn)，也應(yīng)從我國(guó)各省市的民政局中委派一個(gè)部門或者特設(shè)一個(gè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)“居家扶助型”養(yǎng)老相關(guān)事宜。

2. 申請(qǐng)人準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡標(biāo)準(zhǔn)

年齡標(biāo)準(zhǔn)上，美國(guó)“居家扶助服務(wù)”在各州存在差異，有的州是60歲，有的則是65歲。鑒于我國(guó)政府的養(yǎng)老支持能力，并參照美國(guó)大部分州縣的做法，本文建議申請(qǐng)人的年齡準(zhǔn)入起點(diǎn)為60歲（含）以上老年人（當(dāng)然還需要相關(guān)部門通過(guò)數(shù)據(jù)測(cè)算最終得出最精確的準(zhǔn)入年齡）。

（2）身體機(jī)能標(biāo)準(zhǔn)

美國(guó)的“居家扶助服務(wù)”模式身體功能性資格條件依賴于ADLs和IADLs。按照國(guó)際通行標(biāo)準(zhǔn)分析，吃飯、穿衣、上下床、上廁所、室內(nèi)走動(dòng)、洗澡6項(xiàng)指標(biāo)，一到兩項(xiàng)“做不了”的，定義為“輕度失能”，三到四項(xiàng)“做不了”的定義為“中度失能”，五到六項(xiàng)“做不了”的定義為“重度失能”。鑒于我國(guó)的財(cái)政補(bǔ)貼能力狀況，我國(guó)“居家扶助型”養(yǎng)老模式的身體機(jī)能標(biāo)準(zhǔn)可以設(shè)定為申請(qǐng)人為中度失能或者重度失能者，但考慮到補(bǔ)貼普惠性原則，財(cái)政補(bǔ)貼能力較強(qiáng)的省市也可以將輕度失能老人納入到“居家扶助型”養(yǎng)老模式中來(lái)。

（3）經(jīng)濟(jì)資格標(biāo)準(zhǔn)

美國(guó)的“居家扶助服務(wù)”模式資金來(lái)源于美國(guó)政府，主要針對(duì)醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃的人群，為了保證資金的合理利用以及預(yù)防現(xiàn)金津貼的欺詐行為，美國(guó)對(duì)申請(qǐng)者的經(jīng)濟(jì)資格進(jìn)行嚴(yán)格的審查。借鑒美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)也應(yīng)從經(jīng)濟(jì)收入方面限制申請(qǐng)人的資格。申請(qǐng)人必須是低保或五保等，家庭人均收入不能高于當(dāng)?shù)卣娴淖畹蜕顦?biāo)準(zhǔn)?？捎糜陴B(yǎng)老的可計(jì)量資產(chǎn)（必要的交通工具和住房除外）不得高于“居家扶助型”養(yǎng)老模式特設(shè)負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)規(guī)定的某一個(gè)資產(chǎn)額，這個(gè)資產(chǎn)額是在考慮該地區(qū)的生活成本、養(yǎng)老成本等因素的基礎(chǔ)上得出來(lái)的最低生活保障資產(chǎn)金額。

（4）居家養(yǎng)老

美國(guó)“居家扶助服務(wù)”模式建立的目的就是讓受助人能夠居住在自己家中而非養(yǎng)老機(jī)構(gòu)享受養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)。因此，我國(guó)申請(qǐng)“居家扶助型”養(yǎng)老模式的老年人必須選擇在家中接受養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)，居家養(yǎng)老方式的要求不僅是“居家扶助型”養(yǎng)老模式的應(yīng)有之義，也是“居家扶助型”養(yǎng)老模式的優(yōu)勢(shì)之一。

3. 護(hù)工培訓(xùn)

“居家扶助型”養(yǎng)老模式下，老年人可以選擇自己的親屬、朋友或者鄰居充當(dāng)照護(hù)自己的護(hù)工，而這些護(hù)工往往沒有照護(hù)經(jīng)驗(yàn)，為了保障老年人享受護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量需要對(duì)護(hù)工進(jìn)行護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)。護(hù)工培訓(xùn)可分為線上培訓(xùn)和線下培訓(xùn)。線上培訓(xùn)可以在政府相關(guān)網(wǎng)站上進(jìn)行，政府將護(hù)理培訓(xùn)材料上傳到政府網(wǎng)站上，受雇護(hù)工可以隨時(shí)接受輔導(dǎo)，但這對(duì)受雇護(hù)工的文化要求高且需要其熟悉電腦操作。線下培訓(xùn)政府可以通過(guò)招標(biāo)競(jìng)爭(zhēng)的形式將其外包給護(hù)理培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，同時(shí)規(guī)定培訓(xùn)合格率要達(dá)到某一個(gè)水平才算完全履行了合同義務(wù)，這樣可以在降低培訓(xùn)成本的同時(shí)保障培訓(xùn)的質(zhì)量。

4. 引入第三方監(jiān)督和財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)

“居家扶助型”養(yǎng)老模式需要一個(gè)部門或者機(jī)構(gòu)監(jiān)督護(hù)工的護(hù)理服務(wù)并在核實(shí)護(hù)工服務(wù)后進(jìn)行工資發(fā)放，考慮到模式運(yùn)行效率，本文建議監(jiān)督和工資發(fā)放機(jī)構(gòu)為同一家第三方機(jī)構(gòu)。美國(guó)“居家扶助服務(wù)”模式中，有的州引入第三方中介對(duì)護(hù)工服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，而有的州沒有引入。在沒有引入第三方監(jiān)督機(jī)制的州，政府擔(dān)任起了監(jiān)督的職責(zé)，由于政府人力有限，監(jiān)督效果并不好。所以本文建議我國(guó)“居家扶助型”養(yǎng)老模式采用招標(biāo)競(jìng)爭(zhēng)的方式引入第三方中介機(jī)構(gòu)對(duì)護(hù)工服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督和審核，并根據(jù)審核結(jié)果發(fā)放護(hù)理補(bǔ)助金。除此之外，第三方機(jī)構(gòu)還需定期發(fā)布“居家扶助型”養(yǎng)老模式受護(hù)理者滿意度分析報(bào)告，對(duì)“居家扶助型”養(yǎng)老模式運(yùn)行做一個(gè)全面的評(píng)估。

5. 護(hù)工補(bǔ)助發(fā)放原則

護(hù)工每個(gè)月完成指定護(hù)理計(jì)劃規(guī)定的服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)時(shí)間后會(huì)從第三方中介處獲得工資報(bào)酬。護(hù)工獲得的工資額不高于政府向養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)購(gòu)買護(hù)理服務(wù)的成本。因?yàn)椤熬蛹曳鲋汀别B(yǎng)老模式下受聘的護(hù)工大多是老年人已退休或下崗的親屬和朋友，他們的機(jī)會(huì)成本小，且其護(hù)理專業(yè)技巧方面不如專業(yè)護(hù)理人員，再加上政府需要控制護(hù)理成本，故而其護(hù)理報(bào)酬應(yīng)該低于專業(yè)護(hù)理人員。

6. 資金來(lái)源

美國(guó)的“居家扶助服務(wù)”模式主要是由美國(guó)的醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃進(jìn)行資助?？紤]到中國(guó)的實(shí)際情況，如果資金全部來(lái)源于社會(huì)保障資金或者是政府的財(cái)政預(yù)算，可能會(huì)打破原有的資金平衡，對(duì)政府產(chǎn)生巨大財(cái)政壓力，因此本文試圖將“居家扶助型”養(yǎng)老的資金來(lái)源分為兩個(gè)階段，以保證該養(yǎng)老模式的長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展情況。第一階段為過(guò)渡階段，資金來(lái)源于政府財(cái)政劃撥以及社會(huì)公益捐助，但主要來(lái)源于中央、省級(jí)和市級(jí)政府的共同出資，其中中央政府設(shè)定并承擔(dān)為護(hù)理服務(wù)提供者提供的護(hù)理服務(wù)補(bǔ)貼金的基準(zhǔn)線，省級(jí)政府和市級(jí)政府則根據(jù)各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平按照基準(zhǔn)線的一定比例提供護(hù)理服務(wù)補(bǔ)貼金。但由于此階段提供給護(hù)理服務(wù)者的補(bǔ)貼金較低，不利于刺激子女、親屬、鄰居、留守婦女等潛在護(hù)理服務(wù)提供者參與其中，同時(shí)也不能惠及所有老年人，可能會(huì)使得該養(yǎng)老模式中途“崩潰”。因此，在模式實(shí)施的第二階段，支付給護(hù)理服務(wù)提供者的補(bǔ)貼資金可來(lái)源于社會(huì)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)或由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，即對(duì)參保的老年人，若其發(fā)生老年護(hù)理費(fèi)用支出，則社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)或商業(yè)保險(xiǎn)公司可以現(xiàn)金方式給與其護(hù)理服務(wù)提供者——家人、朋友、鄰居等——護(hù)理補(bǔ)貼金，以保證制度的穩(wěn)健與可持續(xù)性。

7. 運(yùn)行流程

（1）符合資格的申請(qǐng)者向當(dāng)?shù)卣块T提交申請(qǐng)材料（年齡、收入、家庭狀況、健康狀況以及醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)的建議等），其中申請(qǐng)報(bào)告中可以表明護(hù)工人選或者護(hù)工人選待定。申請(qǐng)者基于自身生活習(xí)慣和喜好考慮自主確定護(hù)工人選，并承擔(dān)護(hù)工崗前培訓(xùn)監(jiān)督責(zé)任。（2）當(dāng)?shù)卣块T受理審核，對(duì)申請(qǐng)者身體機(jī)能做出評(píng)估，并協(xié)商制定老人護(hù)理計(jì)劃。由于老年人身體狀況變化較快，政府部門需要每3年對(duì)參與老人進(jìn)行一次身體機(jī)能評(píng)估，或者申請(qǐng)者主動(dòng)提出身體機(jī)能評(píng)估要求。（3）政府部門確定護(hù)理計(jì)劃下護(hù)工護(hù)理服務(wù)預(yù)算。（4）政府聘請(qǐng)的第三方機(jī)構(gòu)對(duì)護(hù)工護(hù)理服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督和審核，審核通過(guò)后該第三方機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)護(hù)理補(bǔ)貼的發(fā)放以及消費(fèi)者的咨詢服務(wù)。

（二）實(shí)施“居家扶助型”養(yǎng)老模式的對(duì)策建議

1. 開展“居家扶助型”養(yǎng)老模式試點(diǎn)

“居家扶助型”養(yǎng)老模式在國(guó)內(nèi)還是一種創(chuàng)新性的養(yǎng)老模式，沒有太多的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，雖然在解決經(jīng)濟(jì)困難老人養(yǎng)老問題以及緩解其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面具有很大的潛力，但在國(guó)內(nèi)缺乏有力的論證。為了“居家扶助型”養(yǎng)老模式持續(xù)健康發(fā)展以及在各省市復(fù)制推廣，本文建議設(shè)立“居家扶助型”養(yǎng)老模式試點(diǎn)，對(duì)“居家扶助型”養(yǎng)老模式的運(yùn)行進(jìn)行綜合的評(píng)估并及時(shí)調(diào)整以期達(dá)到預(yù)期效果。1996年，美國(guó)羅伯特伍德約翰遜基金會(huì)聯(lián)合美國(guó)衛(wèi)生與公共服務(wù)部在阿肯色州、佛羅里達(dá)州、新澤西州三個(gè)州設(shè)立了“現(xiàn)金和咨詢”項(xiàng)目試點(diǎn)，普林斯頓大學(xué)的研究者們對(duì)示范項(xiàng)目中參與者健康狀態(tài)、護(hù)工滿意度、參與者滿意度、費(fèi)用開銷等方面進(jìn)行了獨(dú)立評(píng)估，并給出了正面積極評(píng)價(jià)。正是鑒于試點(diǎn)示范的正面效果，該項(xiàng)目最后成功復(fù)制擴(kuò)展到其它州。所以，“居家扶助型”養(yǎng)老模式試點(diǎn)需要國(guó)家層面的統(tǒng)一安排，減少地方的模式摸索成本，使“居家扶助型”養(yǎng)老模式更迅速地成為一種成熟的養(yǎng)老模式。

2. 推進(jìn)“居家扶助型”養(yǎng)老模式服務(wù)的信息化

“居家扶助型”養(yǎng)老模式服務(wù)的信息化，指發(fā)揮當(dāng)代信息技術(shù)在創(chuàng)建和管理老年參與者基本資料、護(hù)工基本資料、護(hù)工護(hù)理服務(wù)情況、補(bǔ)貼發(fā)放情況、補(bǔ)貼政策變動(dòng)信息、處罰信息等方面的優(yōu)勢(shì)，為參與“居家扶助型”養(yǎng)老模式的各方提供有效的信息支持。老年人需要對(duì)“居家扶助型”養(yǎng)老模式補(bǔ)貼政策變動(dòng)情況及時(shí)了解，對(duì)老年人身體機(jī)能變化需要提出重新評(píng)估申請(qǐng)，政府部門需要對(duì)申請(qǐng)做出及時(shí)評(píng)估反饋，并制定新的護(hù)理計(jì)劃和授權(quán)新的護(hù)理服務(wù)預(yù)算，而第三方機(jī)構(gòu)又會(huì)因?yàn)樾碌淖o(hù)理計(jì)劃和授新的護(hù)理服務(wù)預(yù)算權(quán)更新補(bǔ)貼發(fā)放額。借助網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，這些信息可以快速在參與主體間進(jìn)行共享，有助于提升“居家扶助型”養(yǎng)老模式的運(yùn)行效率。

在傳統(tǒng)的“機(jī)構(gòu)主導(dǎo)型”服務(wù)的模式中，當(dāng)分配的資源再也無(wú)法滿足受護(hù)者需求時(shí)，大多數(shù)的情況是由資源提供者對(duì)受護(hù)人需求進(jìn)行確認(rèn)并上報(bào)所增加的服務(wù)需求。在“居家扶助型”養(yǎng)老模式中，老年人在向相關(guān)部門或機(jī)構(gòu)上報(bào)服務(wù)增加需求方面具有第一責(zé)任。網(wǎng)絡(luò)信息化手段可以為老年人護(hù)理計(jì)劃和個(gè)人預(yù)算的更改建立及時(shí)有效的途徑，保障受護(hù)老人的護(hù)理需求得到滿足。老年人直接網(wǎng)上提交更改申請(qǐng)，社工甚至可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)視頻的方式進(jìn)行二次評(píng)估（這種非入戶評(píng)估的情況建議提交當(dāng)?shù)蒯t(yī)師出具的身體檢查報(bào)告），并根據(jù)二次評(píng)估結(jié)果授權(quán)新的護(hù)理服務(wù)預(yù)算錄入到信息系統(tǒng)里，第三方機(jī)構(gòu)根據(jù)信息系統(tǒng)里更新的護(hù)理服務(wù)預(yù)算進(jìn)行補(bǔ)貼發(fā)放。老年人甚至可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)查詢自己賬戶里的護(hù)理服務(wù)預(yù)算、余額、方式，合理計(jì)劃預(yù)算的分配。

當(dāng)護(hù)工出現(xiàn)“偷懶”、服務(wù)質(zhì)量差甚至虐待老人的情況時(shí)，政府監(jiān)管部門將此信息記錄到個(gè)人信息檔案內(nèi)，并視情況考慮是否進(jìn)行公示懲罰?？梢钥闯?，通過(guò)信息化的方式，“居家扶助型”養(yǎng)老模式運(yùn)行效率可以大大提高。因此，建立一個(gè)高效的“居家扶助型”養(yǎng)老模式服務(wù)的信息系統(tǒng)十分必要。

美國(guó)實(shí)踐及研究結(jié)果都表明了美國(guó)實(shí)施的“居家扶助服務(wù)”模式是一種既經(jīng)濟(jì)又有良好效果的服務(wù)模式，該結(jié)果為我國(guó)推廣“居家扶助型”養(yǎng)老模式提供了研究支持。本文整理了美國(guó)“居家扶助服務(wù)”模式的經(jīng)驗(yàn)做法，并結(jié)合中國(guó)的實(shí)際情況提出發(fā)展中國(guó)“居家扶助型”養(yǎng)老模式的運(yùn)行機(jī)制和對(duì)策建議。但構(gòu)建一個(gè)新型養(yǎng)老模式是一項(xiàng)極其復(fù)雜的工程，如何盡早落實(shí)好該養(yǎng)老模式，使其惠及到更多的失能和半失能老人，是我們未來(lái)進(jìn)一步深入探索和思考的方向。