孔晶晶 李春年 殷亮亮 代鑫鵬

根管治療術(shù)是治療牙髓病及根尖周病最常用、最有效的方法。由于患牙病變的狀態(tài)不一、髓腔和根管系統(tǒng)解剖形態(tài)復(fù)雜多樣、微生物細(xì)菌等多種因素的存在，使根管治療存在失敗的可能，需要進(jìn)一步行根管再治療或根尖手術(shù)治療[1，2]。如果根管治療失敗的原因是根管內(nèi)感染，可考慮非手術(shù)再治療。良好的根管再治療可以消除根尖區(qū)炎癥及病變，從而有效地避免根尖手術(shù)或拔牙，減少患者的痛苦及治療費(fèi)用[3]。以下本文對(duì)根管再治療鎳鈦器械的研究進(jìn)展作一綜述。

一、使用根管再治療鎳鈦器械的必要性

根管再治療相對(duì)于初次根管治療，其操作難度加大，去除根管內(nèi)原有充填材料、通暢根管是根管再治療成功的關(guān)鍵。目前臨床去除根充物的方法大致分為兩類，手用不銹鋼器械和機(jī)用鎳鈦器械[4，5]。手用不銹鋼器械常配合化學(xué)溶劑使用，操作時(shí)間較長(zhǎng)，容易破壞根管形態(tài)，遇阻時(shí)容易變形扭曲，形成臺(tái)階或拉直根管。機(jī)用鎳鈦器械較傳統(tǒng)手用不銹鋼器械具有較強(qiáng)的記憶性和柔韌性，抵抗扭轉(zhuǎn)變形的能力強(qiáng)，在彎曲根管中發(fā)生側(cè)穿、偏移的概率小；并且臨床中多采用冠向下法的預(yù)備方式，這種預(yù)備方式能較好的擴(kuò)大根管冠部，有利于沖洗液的進(jìn)入和回流，避免將沖洗液及碎屑推出根尖孔，使再治療根管疏通率較之前明顯提高，有利于患牙的保留。同時(shí)，一些鎳鈦器械的引導(dǎo)性尖端無(wú)切割效率，可減少根管臺(tái)階的形成[6]。因此，鎳鈦器械越來(lái)越多的應(yīng)用于根管再治療。

二、根管再治療鎳鈦器械的優(yōu)勢(shì)

相比手用不銹鋼器械，根管再治療鎳鈦器械的主要優(yōu)勢(shì)為清除效率高，節(jié)約臨床操作時(shí)間。主要原因是機(jī)用鎳鈦器械的切割能力較高，廠家推薦的工作轉(zhuǎn)速一般在300～500r/min 不等，其在根管內(nèi)高速旋轉(zhuǎn)時(shí)可與根管壁摩擦產(chǎn)熱軟化周圍的充填材料，有利于充填材料的清除。不同設(shè)計(jì)的鎳鈦器械清除根充物的效果也不盡相同。臨床常見(jiàn)的專用于根管再治療的鎳鈦器械按照其運(yùn)動(dòng)方式可分為連續(xù)旋轉(zhuǎn)鎳鈦銼和往復(fù)運(yùn)動(dòng)鎳鈦銼兩大類。連續(xù)旋轉(zhuǎn)器械主要有ProTaper Universal Retreatment 鎳鈦系統(tǒng)（Dentsply Maillefer，瑞士）、Mtwo R 根管再治療鎳鈦系 統(tǒng) （VDW， 德 國(guó)）、ProTaper Next（Dentsply Maillefer，瑞士），R-Endo 根管再治療鎳鈦系統(tǒng)（Micro-Mega，法國(guó)）等；往復(fù)式旋轉(zhuǎn)器械主要有Reciproc 鎳鈦系統(tǒng)（VDW，德國(guó)），Waveone 鎳鈦系統(tǒng)（Dentsply Maillefer，瑞士），TFA（Sybron Endo，美國(guó)）等[6]。田韻詩(shī)等采用根尖X 線片和掃描電鏡觀察手動(dòng)器械、ProTaper 再治療鎳鈦銼及Reciproc 鎳鈦系統(tǒng)對(duì)根充物的清除效果發(fā)現(xiàn)，兩種機(jī)用鎳鈦器械根充物的殘留均少于手用器械組，Reciproc 鎳鈦系統(tǒng)清除根充物的效果優(yōu)于ProTaper 再治療鎳鈦銼[7]。這與Zuolo 等的研究結(jié)果一致，并且單支銼技術(shù)省去了更換器械的時(shí)間效率更高[5]。另一項(xiàng)研究Rios等使用顯微鏡及圖像處理軟件觀察Reciproc、Waveone 單只銼鎳鈦系統(tǒng)與ProTaper 再治療銼預(yù)備后的根管縱剖面，得出結(jié)論Reciproc 和WaveOne 往復(fù)式系統(tǒng)與ProTaper 再治療銼清除牙膠的效果和速度幾乎相同，無(wú)顯著差異[8]。Das 等通過(guò)立體顯微鏡和計(jì)算機(jī)掃描圖像觀察發(fā)現(xiàn)，在不使用化學(xué)溶劑的情況下，Mtwo R 去除根充物的殘留量明顯少于ProTaper 再治療銼和R-Endo[9]。Marfisi K 等利用CBCT 進(jìn)行檢測(cè)時(shí)則得出了不同的結(jié)論，ProTaper 再治療銼和Mtwo R 預(yù)備后，其根管內(nèi)充填物的殘留率無(wú)顯著性差異，但在去除速度方面以Mtwo R 更快[10]。張梅等采用ProTaper 再治療銼和手用器械加溶劑去除離體上前牙根充物后將離體牙失狀劈開(kāi)置于顯微鏡下觀察得出結(jié)論，ProTaper 再治療銼能將根管壁的牙膠及根充糊劑清除的更干凈，操作時(shí)間更短[11]。盡管比較各種鎳鈦器械的清除效率目前尚無(wú)統(tǒng)一定論，但很多研究得出的相同結(jié)論為應(yīng)用鎳鈦器械的操作時(shí)間要明顯短于手用不銹鋼器械，這也是鎳鈦器械的主要優(yōu)勢(shì)。

三、根管再治療鎳鈦器械的不足

部分研究者采用了矢狀劈開(kāi)顯微鏡下觀察的方法，該方法簡(jiǎn)單、直觀，但容易產(chǎn)生偏移，使結(jié)果不準(zhǔn)確[12]。研究顯示應(yīng)用顯微鏡和CBCT 構(gòu)建三維影像評(píng)價(jià)根管內(nèi)充填物的殘留量，精確性可能更好[13，14]。但國(guó)內(nèi)外眾多研究仍未發(fā)現(xiàn)一種器械可以完全徹底的清除根管內(nèi)充填材料。童方麗等比較手用器械、ProTaper 再治療銼、和Mtwo R 三種器械去除橢圓形根管內(nèi)充填物的效果發(fā)現(xiàn)，在橢圓形根管內(nèi)，雖然兩種機(jī)用鎳鈦器械的清除效率更高，操作時(shí)間短，但殘留的根充物較手用器械多[15]。此外，再治療過(guò)程中防止根管側(cè)穿及穿孔，減少根管偏移，是成功的關(guān)鍵之一。再預(yù)備過(guò)程中若產(chǎn)生根管偏移，不僅會(huì)導(dǎo)致去除過(guò)多的牙本質(zhì)、拉直根管，還有可能形成臺(tái)階，容易發(fā)生根管側(cè)穿。鎳鈦器械通常轉(zhuǎn)速高、錐度大，在預(yù)備過(guò)程中，可能會(huì)過(guò)度切削牙本質(zhì)，使根管壁變得薄弱易產(chǎn)生裂紋；對(duì)于彎曲度較大的根管，發(fā)生偏移、側(cè)穿的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。理想的根管再治療鎳鈦器械應(yīng)具備較好的中心定位能力，避免過(guò)多的切削牙本質(zhì)，盡可能的減少根管形態(tài)發(fā)生偏離。不同器械的運(yùn)動(dòng)方式不同，ProTaper 再治療銼為經(jīng)典的連續(xù)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，切割效率較高；ProTaperNext 是ProTaper 的升級(jí)版，其橫截面為獨(dú)特的偏心矩形、變錐度設(shè)計(jì)，銼針為蛇形的非對(duì)稱運(yùn)動(dòng)，由于矩形截面中只有兩個(gè)點(diǎn)與根管壁接觸，不僅增加了其中心定位能力，同時(shí)也提高了根管成形效率、增大了碎屑排溢空間。Reciproc、WaveOne 等根據(jù)“平衡力”的原理采用往復(fù)式運(yùn)動(dòng)，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)和逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)交替進(jìn)行。研究表明，往復(fù)式運(yùn)動(dòng)器械的在根管成形能力方面可能更具有優(yōu)勢(shì)。邵彤菲等結(jié)果表明往復(fù)運(yùn)動(dòng)的Reciproc 和WaveOne 能更好地保持彎曲根管的原始形態(tài)，其中心定位能力好，造成的根尖偏移程度小[16]。Yoo 等學(xué)者對(duì)比Reciproc 和WaveOne 與ProTaper，Profile 和K 銼的成形能力，通過(guò)分析預(yù)備前后重疊圖像得出結(jié)論，往復(fù)式運(yùn)動(dòng)的器械在彎曲根管中可較好的保持原始形態(tài)[17]。Rodig T 等學(xué)者比較D-RaCe 鎳鈦器械，ProTaper 再治療銼以及手用H 銼去除彎曲根管內(nèi)的牙膠的效率，使用micro-CT掃描評(píng)估殘余填充材料的百分比以及三種器械去除牙本質(zhì)的量，得出結(jié)論D-RaCe 的清除效率優(yōu)于其他兩組，手用H 銼去除的牙本質(zhì)量最少[18]。充填物殘留、過(guò)度切削牙本質(zhì)、容易發(fā)生根管偏移、側(cè)穿等都是鎳鈦器械不容忽視的問(wèn)題，臨床應(yīng)用中還需要術(shù)者謹(jǐn)慎操作，以克服不足。

四、根管再治療鎳鈦器械的安全性評(píng)價(jià)

有研究顯示，根管再治療過(guò)程中鎳鈦器械相比手用器械發(fā)生器械分離的風(fēng)險(xiǎn)更高，不同鎳鈦器械發(fā)生器械分離的概率各不相同，這可能與每種器械的材料性能、制作工藝及旋轉(zhuǎn)方式等多種因素有關(guān)。此外，鎳鈦器械的使用次數(shù)，預(yù)備過(guò)程中對(duì)根管壁的應(yīng)力及高轉(zhuǎn)速這些因素都是在使用過(guò)程中值得關(guān)注的安全性問(wèn)題[19]。有學(xué)者比較手用H 銼、ProTaper 再治療銼、D－RaCe 鎳鈦銼三者去除彎曲根管內(nèi)牙膠的效率與器械折斷情況，觀察到在每組19 個(gè)樣本中ProTaper 再治療銼組發(fā)生了四只器械分離和一個(gè)根管側(cè)向穿孔，D－RaCe 組有5 支器械分離，而手用器械組沒(méi)有發(fā)生器械分離，從而得出結(jié)論應(yīng)用鎳鈦系統(tǒng)雖然可以更高效的去除牙膠，但發(fā)生器械分離、阻塞、壁掛或穿孔的可能性也更大[18]。根據(jù)Topcuoglu 等的研究，機(jī)用鎳鈦器械Mtwo R 和ProTaper 再治療銼相對(duì)于手用H 銼在根管再治療過(guò)程中對(duì)根管側(cè)壁的應(yīng)力更大，導(dǎo)致其根尖發(fā)生牙本質(zhì)裂紋的幾率更大[20]。在臨床實(shí)際操作中，術(shù)者應(yīng)熟悉各種鎳鈦再治療器械的性能，嚴(yán)格把控適應(yīng)癥及每支鎳鈦器械的使用次數(shù)，降低器械分離的風(fēng)險(xiǎn)。

五、根管再治療鎳鈦器械的展望

有研究通過(guò)將根管顯微鏡與超聲技術(shù)結(jié)合應(yīng)用于根管再治療中觀察，得出結(jié)果鈣化根管再通率、塑化根管再通率、根管遺漏定位率、根管樁取出率、根管內(nèi)器械分離取出率均較對(duì)照組不使用顯微鏡與超聲均明顯提高[21]。激光技術(shù)應(yīng)用于口腔臨床已有數(shù)十年，Er：YAG 激光、Nd：YAP 及Nd：YAG 激光都是目前口腔臨床常用的激光，具有良好的根管消毒殺菌、去除牙髓及病變組織、去除根管壁玷污層、清潔牙本質(zhì)小管及深牙周袋等作用[21～24]。根據(jù)Namour A等人的體外研究，發(fā)現(xiàn)30Hz 頻率的Nd：YAP 激光可明顯抑制根管內(nèi)細(xì)菌的生長(zhǎng)[25]。Viducic D 等通過(guò)研究得出結(jié)論Nd：YAG 激光在不使用化學(xué)溶劑輔助的情況下，能夠通過(guò)熱效應(yīng)軟化根管中的牙膠[26]。CBCT 通過(guò)高分辨率的三維立體圖像，使術(shù)者能清晰的了解患牙矢狀面、冠狀面、橫斷面等各層的結(jié)構(gòu)，有利于做出正確的診斷輔助治療[27]。此外，有文獻(xiàn)報(bào)道將熱處理器械System B 攜熱器與根管再治療鎳鈦器械聯(lián)合使用，觀察其去除根管內(nèi)充填物的效果發(fā)現(xiàn)，配合使用System B 攜熱器加熱軟化牙膠可以提高根管再治療鎳鈦器械工作效率，但同時(shí)在根管壁上的牙膠殘留量較多[28]。