劉戰(zhàn)國，孫毅，孟憲鵬，閆鵬

（江蘇省沛縣人民醫(yī)院，江蘇 沛縣 221600）

肺癌是目前最常見的惡性腫瘤，同時(shí)也是腫瘤死亡的首要病因。在我國發(fā)病率及死亡率仍處于上升趨勢，隨著螺旋CT的普及，發(fā)現(xiàn)早期肺癌的病人日益增多，使得電視胸腔鏡技術(shù)更多的應(yīng)用于肺癌的手術(shù)治療中[1]，從而使電視胸腔鏡技術(shù)逐漸發(fā)展成熟，已經(jīng)達(dá)到與開胸手術(shù)治療肺癌相同的近遠(yuǎn)期效果。且電視胸腔鏡手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、符合美容要求等優(yōu)點(diǎn)，為越來越多的患者所接受[2]。本科室2017年4月-2019年4月間采用全電視胸腔鏡輔助下施行肺葉切除術(shù)治療肺癌68例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組68例患者中，男41例，女27例，年齡44歲-76歲，平均61歲。主要癥狀：咳嗽咳痰43例，痰中帶血11例，胸痛胸悶12例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)17例，術(shù)前明確診斷為肺癌45例，其中氣管鏡檢查明確診斷18例，CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢明確診斷27例，術(shù)前未能明確診斷23例。術(shù)前腫瘤臨床cTNM分期均為I期-II期的肺癌（T1N0M0-T1N1M0）。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：胸部平掃及增強(qiáng)CT顯示淋巴結(jié)N0-1；原發(fā)病灶直徑＜7 cm；臨床未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0；心肺功能評估能耐受肺葉切除且估計(jì)可耐受術(shù)中單肺通氣；無其他手術(shù)禁忌證。本組所有病例術(shù)前除常規(guī)檢查外均行頭顱、肝臟、腎上腺CT、心臟彩超、肺功能及平靜不吸氧狀態(tài)下血?dú)夥治鰴z查。

1.2 方法 采用全麻雙腔氣管內(nèi)插管，氣管及靜脈復(fù)合麻醉，健側(cè)臥位，腋下墊高，常規(guī)消毒鋪巾，手術(shù)開始時(shí)即健側(cè)單肺通氣，根據(jù)手術(shù)需切除肺葉不同于腋中線第7或8肋間作一約1.5 cm大小切口進(jìn)胸，手指探查切口周圍有無胸腔粘連，若有可先行緊貼壁層胸膜鈍性分離，放入切口牽開保護(hù)套作為胸腔鏡觀察孔。放入30°胸腔鏡頭大體觀察胸腔情況：如胸腔粘連情況、有無胸腔積液、有無胸膜種植轉(zhuǎn)移、腫瘤的位置、葉間裂分化狀況等。根據(jù)觀察結(jié)果選擇主操作口位置，一般位于腋前線第4或5肋間，取一約3 cm-4 cm切口進(jìn)胸，置入切口牽開保護(hù)套。再次探查胸腔，若有胸腔粘連，先行分離。若腫瘤＞5 cm、胸腔廣泛黏連和或肺門淋巴結(jié)明顯腫大融合的病例，需要于觀察孔同一肋間肩胛下角線處另取一約1.5 cm輔助操作口。電凝鉤分離，胸腔粘連，探查腫瘤位置。術(shù)前未能明確診斷者，先用一次性切割縫合器楔形完整切除病灶，送術(shù)中快速病理檢查，以明確診斷。本組所有病例均病理證實(shí)為惡性腫瘤后，首先用電凝鉤游離切斷下肺韌帶至下肺靜脈水平，清除9組淋巴結(jié)。切開前后縱隔胸膜，分離顯露氣管，清除7組、8組淋巴結(jié)。分離顯露肺靜脈，一次性切割縫合器切斷預(yù)定切除肺葉的肺靜脈。若葉間裂分化良好，先行解剖切開肺裂顯露分離肺動(dòng)脈主干及其各血管分支；若葉間裂分化差，從肺裂入路分離肺動(dòng)脈主干困難，可在肺門前方分離肺動(dòng)脈主干，于肺動(dòng)脈表面分離葉間裂隧道，一次性切割縫合器切開肺裂，顯露肺動(dòng)脈主干及其各血管分支，同時(shí)清除10組、11組淋巴結(jié)。較大的動(dòng)脈分支，用一次性切割縫合器切斷，細(xì)小的分支應(yīng)用絲線結(jié)扎。顯露游離肺葉支氣管后，用一次性切割縫合器切斷，切除肺葉放入無菌手套中取出。右肺切除的病人行2組、4組淋巴結(jié)清掃，左側(cè)的行5組、6組淋巴結(jié)清掃，所有標(biāo)本均放入無菌手套中取出。蒸餾水沖洗胸腔，鼓肺無漏氣，余肺膨脹良好，術(shù)野無出血，經(jīng)觀察孔置入胸腔閉式引流管，上肺切除者，胸管上端放置于胸頂處。

2 結(jié)果

全組68例病人，中轉(zhuǎn)開胸3例，其中2例為是肺門淋巴結(jié)與肺動(dòng)脈主干粘連緊密無法安全分離，另1例為術(shù)中大出血中轉(zhuǎn)開胸。所有病例均常規(guī)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，清除淋巴結(jié)（10±3）枚。手術(shù)時(shí)間（210±50）min，術(shù)中失血量（200±150）mL。術(shù)后胸腔置管時(shí)間（7±3）天。術(shù)后住院時(shí)間（11±4）天。全組病例切口I期愈合，術(shù)后病理診斷：腺癌41例，鱗癌18例，腺鱗癌5例，小細(xì)胞癌2例，神經(jīng)內(nèi)分泌瘤2例。術(shù)后TNM分期：T1N0M0 17例，T1N1M0 12例，T2N0M0 15例，T2N1M0 9例，T2N2M0 4例，T3N1M0 2例。術(shù)后患者均第二天下床活動(dòng)；術(shù)后并發(fā)癥：肺不張7例（10.1%）、肺部感染8例（12.2%）、漏氣3例（4.4%）。全組無手術(shù)死亡病例。

3 討論

3.1 全胸腔鏡下肺葉切除和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)證胸腔鏡技術(shù)在我國發(fā)展已有20多年歷史，尤其近十年胸腔鏡技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展成熟。全胸腔鏡下行I期、II期及部分IIIa期的肺癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)比較，5年生存率無顯著差異，術(shù)后并發(fā)癥更少，術(shù)后生活質(zhì)量更好。以前認(rèn)為的一些胸腔鏡手術(shù)禁忌證，如胸腔廣泛粘連、腫瘤大于5 cm、葉間裂分化不良等，現(xiàn)已證實(shí)均可在全胸腔鏡下處理[5]。尤其是對胸腔廣泛粘連的處理，具有比傳統(tǒng)開胸手術(shù)，更開闊的視野，可在腔鏡直視下完成粘連松解，出血少及損傷更小，更安全，快速。肺門及縱隔淋巴結(jié)的清掃，已有胸腔鏡下處理的定式流程，在胸腔鏡放大視野下清掃淋巴結(jié)，可以進(jìn)行更精細(xì)的操作，清掃范圍達(dá)到第2-11組的淋巴結(jié)，可以完全清掃與血管粘連不緊密的肺門及縱隔淋巴結(jié)，從而達(dá)到系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的要求。但是對于有肺門或葉間明顯腫大融合的淋巴結(jié)與肺血管難以安全分離的病例，應(yīng)主動(dòng)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)為宜，避免出現(xiàn)難以控制的大出血而被迫開胸的危險(xiǎn)。手術(shù)過程中手術(shù)操作要靈活，不必拘泥于某一種手術(shù)方式或步驟[6]。

3.2 中轉(zhuǎn)開胸的時(shí)機(jī) 本組中轉(zhuǎn)開胸3例，其中被動(dòng)中轉(zhuǎn)開胸1例，主動(dòng)開中轉(zhuǎn)開胸2例。被動(dòng)中轉(zhuǎn)開胸的1例病人是因?yàn)樽笊戏文[瘤與胸壁緊密粘連，分離粘連過程中頭臂干一小分支動(dòng)脈撕裂大出血。立即用紗布?jí)K，壓迫控制出血，迅速開胸。同時(shí)準(zhǔn)備充足的血源的情況下，在直視下分離粘連，游離血管破口上下端，給予縫扎止血。該病人術(shù)中總出血約3,000 mL。另2例主動(dòng)中轉(zhuǎn)開胸的病例，其中1例為肺門處淋巴結(jié)融合，與肺動(dòng)脈粘連致密，無法安全分離；另一例為葉間裂未分化，肺動(dòng)脈前因腫大淋巴結(jié)阻擋隧道分離困難。對于肺門淋巴結(jié)融合的病例，目前我科的應(yīng)對方法為先行分離肺動(dòng)脈主干，繞阻斷帶給予阻斷肺動(dòng)脈主干的情況下銳性分離切除融合粘連緊密的淋巴結(jié)。若有肺動(dòng)脈的損傷，應(yīng)用4-0或5-0無損傷血管縫合線給予修補(bǔ)，此方法基本可以避免因淋巴結(jié)與肺動(dòng)脈粘連而中轉(zhuǎn)開胸。我們認(rèn)為應(yīng)主動(dòng)中轉(zhuǎn)開胸的情況如下：（1）胸腔鏡探查發(fā)現(xiàn)肺部腫瘤較大，且與胸壁或縱隔有緊密粘連或侵犯，尤其在粘連或侵犯處有明顯血管經(jīng)過者；（2）葉間裂未分化或明顯分化不全而導(dǎo)致從葉間裂入路分離顯露肺動(dòng)脈主干困難，而且肺動(dòng)脈前分離隧道困難的病例。此兩種情況應(yīng)及早主動(dòng)中轉(zhuǎn)開胸，以避免出現(xiàn)災(zāi)難性大出血而被迫中轉(zhuǎn)開胸的情況[3-6]。

3.3 心得體會(huì) 目前全胸腔鏡下行解剖性肺葉切除和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)已成為治療早期肺癌的首選手術(shù)方式。在胸腔鏡技術(shù)成熟的醫(yī)療中心，部分IIIa期肺癌病人已經(jīng)可以在全胸腔鏡下完成肺葉袖狀切除、隆突切除、氣管重建的手術(shù)。全胸腔鏡技術(shù)的學(xué)習(xí)過程是緩慢而曲折的，學(xué)習(xí)者必須具備的條件：首先要求術(shù)者有熟練完成傳統(tǒng)開胸行解剖性肺葉切除和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)的基礎(chǔ)；其次，要有嫻熟的胸腔鏡操作技術(shù)及熟練掌握胸腔鏡下的胸腔各組織器官間解剖關(guān)系；再次，要認(rèn)真對待每一個(gè)病例，認(rèn)真制定手術(shù)方案及應(yīng)對意外情況的預(yù)案；然后，術(shù)中操作要精細(xì)而又耐心；最后，要嚴(yán)格執(zhí)行主動(dòng)中轉(zhuǎn)開胸的指征[7]。

總之，全胸腔鏡下行解剖性肺葉切除和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，已成為治療早期肺癌的首選手術(shù)方式。比傳統(tǒng)開胸手術(shù)，更小創(chuàng)傷，更早下床，更快恢復(fù)。