李才營，黃麗，車星，朱健

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

下肢慢性靜脈功能不全（chronic venous insufficiency, CVI）是最常見的慢性靜脈疾病，病情進展可出現(xiàn)潰瘍，潰瘍好發(fā)于小腿及足靴區(qū)，是下肢慢性靜脈功能不全最嚴重和最難治的并發(fā)癥，特別是暴發(fā)性潰瘍（CEAP分級C6期），治療療程長、花費多，并且此類病人經濟狀況多不佳，如何選取有效、經濟的治療方案成為靜脈外科醫(yī)師研究的方向。本研究選取2015年1月-2018年7月我院收治的下肢靜脈性潰瘍（C6期）患者32例，采用高錳酸鉀溶液足浴聯(lián)合手術治療，均取得較滿意的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本科室2015年1月-2018年7月收治的下肢靜脈性潰瘍患者32例（單側下肢28例，雙側下肢2例），男性23例，女性7例，年齡30歲-74歲（平均60.5歲），外踝處潰瘍3例，內踝處潰瘍27例，單個潰瘍28例，多個潰瘍2例，潰瘍面積直徑1 cm-20 cm，病程1年-5年，合并不同程度的下肢靜脈曲張，2例伴出血。所有患者入院后均于數(shù)字減影血管造影（DSA）行下肢深靜脈造影，結果示所有下肢深靜脈均通暢，其中交通支瓣膜功能不全3例，下肢深靜脈血栓形成后綜合征1例，并排除動脈缺血性潰瘍。

1.2 術前準備 術前常規(guī)檢查排除心、肺疾病等手術禁忌，下肢深靜脈造影，評估深靜脈通暢及返流情況，0.1%高錳酸鉀溶液浸泡潰瘍面（每天1次-2次），術前浸泡時間2 d-7 d，同時給予患肢抬高、繃帶加壓包扎或外部間歇性充氣加壓裝置（intermittentpneumatic compression, IPC）促進靜脈血液回流、減輕水腫，并根據創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結果給予相應抗生素治療，待創(chuàng)面水腫及感染消退后準備手術。

1.3 治療方法 根據下肢深靜脈造影結果及患者一般情況選擇不同手術方案，麻醉一般采用連續(xù)硬膜外麻醉，施行困難者改為全身麻醉，合并有大隱靜脈曲張、交通支瓣膜功能正常的患者，手術采用大隱靜脈高位結扎、抽剝+曲張淺靜脈剝脫，合并有小腿段交通支瓣膜功能不全的患者，加用腔鏡下筋膜下交通支靜脈離斷術（subfascial endoscopic perforators surgery, SEPS）處理交通靜脈，潰瘍周圍有曲張血管者，給予激光、硬化劑注射或者周圍透皮縫扎處理，潰瘍面清創(chuàng)，覆蓋凡士林或碘仿紗布。

1.4 術后處理及隨訪 術后繼續(xù)給予患肢抬高（平臥位時下肢抬高15°-30°）、彈力繃帶加壓包扎[1]。術后第二天起囑患者下床活動并應用低分子肝素皮下注射預防深靜脈血栓形成，4 d后改為口服拜阿司匹林0.1 g，每晚1次，邁之靈片或者地奧思明片口服消腫治療，繼續(xù)術前抗感染治療，潰瘍愈合后改穿靜脈曲張襪，并于術后定期隨診（1個月、3個月、6個月、12個月，電話或者門診隨診）。

2 結果

所有患者均成功施行手術，術后7 d-14 d所有患肢潰瘍面肉芽基本新鮮，無明顯滲液，足靴區(qū)色素沉著改善，下肢腫脹不同程度減退，消退時間（5.9±2.3）d，隨訪3個月-1年，所有患肢潰瘍均愈合，愈合平均時間（2.1±0.8）個月，無潰瘍復發(fā)或新生潰瘍，術后切口淋巴漏1例，給予加壓治療，1個月后自愈，無靜脈血栓形成病例。

3 討論

下肢慢性靜脈功能不全是最常見的靜脈疾病，常見的高危因素包括高齡、陽性家族史、女性、妊娠等，常見的臨床表現(xiàn)為下肢沉重、疲勞、脹痛等，體征包括毛細血管擴張、網狀靜脈擴張、淺靜脈曲張、踝部和小腿水腫、皮膚改變和潰瘍[2]。潰瘍出現(xiàn)3個月未出現(xiàn)愈合跡象，并且長達12個月仍未愈合者，稱為難治性潰瘍（therapieresistent ulcus）[3]。下肢靜脈性潰瘍發(fā)病常見部位為小腿中下段前內側面，其次是內踝、外踝和足背區(qū)[4]。病因源于長期持續(xù)的靜脈高壓，同時合并有靜脈血容量過多，原因包括：原發(fā)性靜脈曲張、血栓形成后綜合征、靜脈性血管發(fā)育不良。靜脈瓣膜功能不全、靜脈血反流引起的大、小隱靜脈循環(huán)血流障礙和（或）阻塞引起的血液流出受阻是小腿潰瘍形成的主要原因，原發(fā)性靜脈曲張和血栓形成后綜合征可造成Cockett穿通靜脈功能不全，是潰瘍形成的根源。靜脈壓力不斷升高導致了動靜脈壓力差減少，從而出現(xiàn)局部血流下降、微循環(huán)障礙，血管周圍物質沉積，凝血功能出現(xiàn)障礙，組織氧氣供應受影響，最終導致組織硬化受損，出現(xiàn)不愈的潰瘍[5]。據統(tǒng)計[6]，深靜脈及交通靜脈瓣膜功能正常，僅有淺靜脈反流時，下肢靜脈潰瘍發(fā)生率為6%；深靜脈瓣膜功能正常而淺靜脈、交通靜脈瓣膜功能不全時，潰瘍發(fā)生率為30%；交通靜脈瓣膜功能正常而深、淺靜脈瓣膜均有反流時，潰瘍發(fā)生率為33%，而三者均存在功能不全時，潰瘍發(fā)生率為47%。

以原發(fā)性靜脈曲張為病因的潰瘍病例經處理后小腿潰瘍在多數(shù)情況下可自行愈合，但因下肢靜脈性潰瘍病因不同、各地區(qū)醫(yī)療水平參差不齊等，部分小腿靜脈性潰瘍經治療后仍存在遷延不愈甚至復發(fā)，特別是小腿靜脈交通支倒流未得到解決，這往往是潰瘍復發(fā)的主要原因。潰瘍大大降低患者的生活質量，范圍廣泛甚至散發(fā)異味導致患者在家庭、工作和其他社會場所中陷入窘境，帶來沉著的心理和精神負擔，變得不合群。針對下肢靜脈性潰瘍的治療，其根本需消除作為根源的大隱靜脈系統(tǒng)循環(huán)障礙，主要原則是去除曲張靜脈，切除淺靜脈及阻斷相關的交通靜脈，而非僅僅潰瘍局部，因此單純采用表皮生長因子等外用治療，只能暫時延緩潰瘍面的進一步發(fā)展，不能有效地促進傷口愈合。

經久不愈的潰瘍除處理大隱靜脈主干及交通支靜脈外，還需要處理潰瘍周圍的曲張靜脈，這也是治療靜脈性潰瘍的難點之一。本研究入組患者潰瘍面多不新鮮，失活組織較多，對潰瘍面清創(chuàng)并行細菌培養(yǎng)，根據培養(yǎng)結果選擇敏感抗生素應用，0.1%高錳酸鉀溶液浸泡創(chuàng)面，保持創(chuàng)面干燥，消除潰瘍面失活組織，同時給予抬高患肢、加壓包扎等處理，降低潰瘍周圍淺靜脈壓力，減輕潰瘍周圍淺靜脈淤血情況。針對潰瘍周圍曲張靜脈，不與皮膚粘連的曲張靜脈可直接剝離，同時可將與淺靜脈相連的反流的交通支靜脈離斷，對于與皮膚粘連的曲張靜脈，可采用激光閉合、泡沫硬化劑注射或潰瘍周圍血管縫扎術處理。潰瘍周圍的激光治療，一般是用18 G穿刺針引導光纖進入潰瘍淺靜脈內及潰瘍周圍皮下進行燒灼，激光可促進創(chuàng)面局部的前列腺素G2和H2向I2轉化，I2可促進內皮細胞和平滑肌細發(fā)揮抗炎和擴張血管作用，促進潰瘍面愈合。潰瘍周圍濕疹多，皮炎重，無論血管粗細，選擇泡沫硬化劑處理周圍曲張血管，可減少感染風險，血管內徑＜6 mm者，采用泡沫硬化劑注射，基本可完全閉合，內徑＞6 mm者，選擇硬化劑治療加潰瘍周圍縫扎，這樣可以減少因硬化治療閉合不全而導致潰瘍的復發(fā)。

本組所有患者潰瘍經治療后均愈合，隨訪時間內未見潰瘍復發(fā)，考慮治療效果可。下肢靜脈潰瘍的患者，多合并有經濟狀況不佳，采取經濟有效的治療方案十分必要，本研究采用高錳酸鉀這一經濟的藥物結合手術針對潰瘍治療，取得了較好效果，值得臨床特別是基層醫(yī)院推廣應用。