朱春荷

（河南省人民醫(yī)院/阜外華中心血管病醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheters, CVCs）指末端位于大的中心靜脈的靜脈導(dǎo)管，適用于大量快速輸液、血液凈化治療、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、靜脈高營(yíng)養(yǎng)療法等。在兒童心外重癥監(jiān)護(hù)室應(yīng)用廣泛，為兒童心外重癥監(jiān)護(hù)室危重患者的搶救和治療提供了快速有效的靜脈通道。而一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，會(huì)給患兒帶來(lái)較大的危害和痛苦?，F(xiàn)就其常見(jiàn)的并發(fā)癥及防治做一簡(jiǎn)要綜述。

1 導(dǎo)管相關(guān)感染

感染是中心靜脈置管最常見(jiàn)的并發(fā)癥，臨床研究顯示[1]，中心靜脈置管感染率高達(dá)10%。

1.1 常見(jiàn)原因 （1）皮膚表面的微生物通過(guò)導(dǎo)管和表皮組織間的空間及經(jīng)皮隧道移動(dòng)，最終進(jìn)入血管，引起菌血癥[2]。（2）通過(guò)被污染的導(dǎo)管進(jìn)入患兒體內(nèi)。（3）靜脈輸注液的污染，雖極少發(fā)生，但通常不易認(rèn)識(shí)。（4）其他感染灶血行感染。（5）患兒有基礎(chǔ)感染性疾病是引起導(dǎo)管相關(guān)感染的另一個(gè)主要因素。（6）導(dǎo)管內(nèi)部堵塞、可疑導(dǎo)管脫出。

1.2 防治方法

1.2.1 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作 無(wú)論置管操作過(guò)程中還是置管后的導(dǎo)管維護(hù)，都必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，這是預(yù)防感染的關(guān)鍵，定期換藥可有效預(yù)防感染。每天按無(wú)菌操作要求，更換靜脈治療的管道及藥物，對(duì)于脫落或松動(dòng)的肝素帽或三通閥，需立即除去，消毒后更換新肝素帽或三通閥。

1.2.2 密切觀察 保持CVC出口處皮膚干燥，觀察有無(wú)青紫、紅腫、疼痛、沿置管方向有無(wú)紅線、全身有無(wú)發(fā)熱等，根據(jù)局部情況隨時(shí)更換敷貼。密切監(jiān)測(cè)體溫的變化，當(dāng)患兒出現(xiàn)寒顫、高熱而無(wú)其他感染源發(fā)現(xiàn)時(shí)，應(yīng)疑為導(dǎo)管性感染，立即拔出導(dǎo)管，同時(shí)作血培養(yǎng)及導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏。

2 導(dǎo)管堵塞

導(dǎo)管堵塞是導(dǎo)管長(zhǎng)期留置過(guò)程中最常見(jiàn)的非感染性并發(fā)癥[3]。

2.1 常見(jiàn)原因 （1）血栓性堵塞是由于血液在管腔內(nèi)形成血凝塊或血栓所致，如反復(fù)穿刺致血管內(nèi)膜損傷，或患兒血液的高凝狀態(tài)，輸液滴空、忘記打開(kāi)三通閥、輸注速度過(guò)慢、導(dǎo)管內(nèi)回血未及時(shí)處理等。（2）非血栓性堵塞的原因較多，如導(dǎo)管扭曲、打折、藥物結(jié)晶沉積、異物顆粒堵塞、導(dǎo)管頂端貼到血管壁致輸液不暢等。但比較多見(jiàn)的是輸液的分子量較大，液體黏稠度大，輸液后沖洗不規(guī)范，導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。

2.2 防治方法

2.2.1 規(guī)范使用 輸液速度不宜過(guò)慢，需要緩慢輸注的藥物可用微量泵泵入，如果泵入速度過(guò)慢，可酌情稀釋藥液，提高泵入速度。微量泵放置應(yīng)高于床頭，可增加延長(zhǎng)管內(nèi)壓力，減少回血的發(fā)生。規(guī)范沖管和封管，特別在輸入脂肪乳、營(yíng)養(yǎng)液、血液制品后，以及推注不同藥物之間及時(shí)脈沖式?jīng)_管，以防止血液反流、大分子物質(zhì)沉積和藥物配伍禁忌產(chǎn)生的沉淀物堵塞導(dǎo)管。

2.2.2 正確處理回血 加強(qiáng)巡視和觀察，避免導(dǎo)管打折和扭曲，發(fā)生回血時(shí)，不能直接推藥將回血推入體內(nèi)，應(yīng)在患兒情況穩(wěn)定的前提下，將管路內(nèi)回血回抽，確認(rèn)通暢后用生理鹽水沖洗管路，再連接藥物。如有血凝塊，須抽出。如輸液管或延長(zhǎng)管內(nèi)有回血，還需更換相應(yīng)的管道 。

2.2.3 預(yù)防血栓 靜滴含有肝素鈉的生理鹽水保持管腔內(nèi)正壓。

3 導(dǎo)管移位或滑脫

3.1 常見(jiàn)原因 （1）導(dǎo)管固定不當(dāng)、先心術(shù)后管路多。（2）患兒約束不牢、活動(dòng)過(guò)度。

3.2 防治方法 （1）妥善固定：導(dǎo)管外露部分采用S型固定，使其有韌性不易脫落或移位，托高患兒頸部，防止導(dǎo)管折疊、扭曲。理順各個(gè)管道，對(duì)患兒進(jìn)行吸痰、換藥、翻身、叩背等護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔，防止扯脫管道。班班交接導(dǎo)管外露長(zhǎng)度，發(fā)現(xiàn)脫管及時(shí)報(bào)告，每天檢查導(dǎo)管有無(wú)扭曲、裂損、漏液等。（2）保護(hù)性約束：約束患兒雙手，防止?fàn)坷蚊搶?dǎo)管或者導(dǎo)管接頭脫落。對(duì)于比較煩躁的患兒，可適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜。

4 小結(jié)

CVC在兒童心外重癥監(jiān)護(hù)室應(yīng)用廣泛，而并發(fā)癥的出現(xiàn)會(huì)給患兒帶來(lái)較大的危害和痛苦，須高度重視。在兒童心外重癥監(jiān)護(hù)室的護(hù)理工作中，需加強(qiáng)對(duì)CVC的管理與監(jiān)護(hù)，規(guī)范各個(gè)操作環(huán)節(jié)，確保用藥安全。在無(wú)菌技術(shù)方面仍須進(jìn)一步探討、導(dǎo)管的固定和使用方面仍需進(jìn)一步規(guī)范，嚴(yán)防并發(fā)癥的發(fā)生，使CVC的護(hù)理逐步完善，提高整體護(hù)理質(zhì)量。