張晶晶，丁繼軍

（張家港澳洋醫(yī)院，江蘇 張家港 215600）

心臟瓣膜疾病臨床多以人工瓣膜置換術進行治療，盡管醫(yī)學技術不斷進步，人工瓣膜質量日益提升，但術后仍面臨溶血性貧血、返流等發(fā)生風險，而機械性溶血性貧血被視為瓣膜置換術手術失敗的重要標志。本院于2017年6月收治1例CABG+二尖瓣成形術后二尖瓣輕度返流伴溶血患者，在醫(yī)護團隊的全力協(xié)作下，患者在短時間內康復出院。現(xiàn)將該病例的救治經(jīng)驗和體會總結如下。

1 病歷資料

男性患者徐某，54歲，就診于本院并以“CABG+二尖瓣成形術后；二尖瓣輕度返流伴溶血”收入心內科。入院后查體發(fā)現(xiàn)，患者收縮壓和舒張壓為145 mmHg、65 mmHg，每分鐘心率為90次，律動整齊，但心尖部和主動脈聽診區(qū)機械瓣音明顯，收縮期吹風樣雜音亦可聞及，單主動脈聽診區(qū)無槍擊音；輔以血尿常規(guī)、肝功等檢查，紅細胞為2.33×109/L，血紅蛋白為56 g/L，白細胞計數(shù)為14.7/HP，生化、血脂以及大便常規(guī)無明顯異常表現(xiàn)，血清乳酸脫氫酶為2,321 U/L，總膽汁酸水平為90.81 μmol/L，直接膽紅素水平為9.58 μmol/L，凝血酶原時間為21.7 s，紅細胞沉降率為30 mm/h；實施心臟彩超檢查發(fā)現(xiàn)，術中心外探查發(fā)現(xiàn)心包明顯粘連，心臟各房室腔體大小基本正常，升主動脈無明顯增粗表現(xiàn)，外徑大致為3.0 cm，上下腔靜脈內徑正常，心內探查可見左房未見附壁血栓，二尖瓣葉質量尚可，瓣下腱索及乳頭肌未見明顯延長、融合，前后瓣葉對合欠佳，存在輕度關閉不全；實施肺功能檢查發(fā)現(xiàn)，肺通氣功能減退現(xiàn)象明顯，換氣功能失檢，肺小氣道甚至提前關閉；心電圖檢查提示竇性心律，T波呈低平表現(xiàn)，左心室明顯肥厚。該病例手術過程順利，出院時生命體征維持平穩(wěn)，心率每分鐘80次，律動整齊，心臟瓣膜聽診良好，切口呈甲級愈合，且血尿常規(guī)、生化檢查、心臟彩超等復查結果無異常。

2 診療過程

2.1 入院診治 患者就診時存在血尿現(xiàn)象，經(jīng)實驗室檢查聯(lián)合臨床表現(xiàn)、心臟彩超等檢查證實為溶血性貧血，病情判斷的重要依據(jù)是血紅蛋白不足9 g/L，紅細胞壓積不足0.33，血紅蛋白尿呈陽性結果，且抗人球蛋白實驗提示陰性，排除其他因素導致的溶血性貧血。另一方面，患者血總膽紅素和非結合膽紅素存在升高跡象，經(jīng)過心臟超聲檢查明確可見二尖瓣成形術后返流束，且對其流體特征、形態(tài)、位置等均可明確，為疾病的診斷和瓣膜病病因的明確提供了可靠依據(jù)。

2.2 手術處理 擺放仰臥位，麻醉后于胸骨正中作切口，分離粘連的心包，充分暴露心臟，懸吊心包后探查心外；自患者小腿中段游離大隱靜脈，若質量尚可，可稍作修剪留待備用；實施全身抗凝，按照常規(guī)流程建立體外循環(huán)和并行循環(huán)，阻斷升主動脈，上下腔靜脈，留置左心減壓引流管，并實施主動脈冷灌，確保心臟無顫動并停止跳動；在前降支內乳動脈橋中段作9 mm切口，并結扎近端，以1.5 mm探條進行血管腔遠端通暢情況測試，使用7-0丙烯線將大隱靜脈血管橋與內乳動脈橋行端端吻合，吻合后打肝素水通暢判斷是否有明顯阻力；借助4.5 mm打孔器于主動脈根部打孔，并使用6-0丙烯線連續(xù)縫合作靜脈橋近端與主動脈根部吻合處理；平行房間溝切開右房至左房頂部，同時縱向切開房間隔進入左房顯露二尖瓣，將病變二尖瓣前葉、瓣下腱索切除，保留部分后瓣組織和瓣下腱索，間斷褥式縫合二尖瓣環(huán)，測量二尖瓣環(huán)大小，替換后以四象限法定點打結進行固定，確認無誤后，以4-0、5-0大針聚丙烯線連續(xù)縫合房間隔、左房頂部及右房切口，至右心耳匯合處打結；按常規(guī)復跳、留置導管、關閉胸腔和切口。

3 討論

血尿是臨床較為多見的癥狀表現(xiàn)，多發(fā)于腎臟功能不全者，而伴隨著大量血液的缺失，機體極易出現(xiàn)貧血現(xiàn)象。該病例就診時伴血尿現(xiàn)象并診斷為溶血性貧血，若未對患者病史進行詳細詢問并開展系列針對性檢查，很難在短時間內明確此次發(fā)病的根本病因——瓣膜病，繼而會延誤患者病情。另一方面，二尖瓣成形術后機械性溶血多出現(xiàn)在術后早期，以進行性貧血、血紅蛋白尿、腎功能損害、黃疸為主要臨床特征，需與溶血性輸血反應進行明確鑒別，以免延誤病情。在本次研究中，我們對該例患者的手術史及其后期疾病轉歸情況進行明確后，建議患者通過手術方式解決病因，這是因為，當前手術治療二尖瓣成形術后機械性溶血被視為唯一的治療方案，僅有極少數(shù)患者以藥物治療和體力活動限制臨床癥狀可得到緩解，但仍不排除再次手術的可能[1]，同時該例患者血尿、貧血癥狀嚴重，加之瓣膜病是造成此次發(fā)病的首要因素，內科治療的效果有限，故不作嘗試。此外，筆者認為，對于部分患者而言尤其是溶血出現(xiàn)時間較早的患者，一旦機械性溶血性貧血明確診斷則需立即開展手術，以免病情進展造成更大范圍的損害。事實上，臨床研究證實，人工瓣環(huán)周圍漏、內皮覆蓋人工材料粗糙面、斷裂腱索和縫線呈揮鞭樣運動、返流束渦流及高切應力等均是導致二尖瓣成形術后機械性溶血發(fā)生的重要因素，而本研究病例輕度返流的存在可能是此次發(fā)病的基礎，患者在短時間內再次接受手術并切實改善血尿、貧血癥狀，獲得良好的康復效果。筆者認為，這與接診后快速、準確的病情判斷以及當機立斷予以手術療法的決策不無關聯(lián)。有學者便在研究中明確表示，二尖瓣成形術后伴發(fā)溶血并不多見，而一旦發(fā)生則病情會急轉直下，誘發(fā)重度貧血、急性腎衰、多臟器衰竭等，威脅患者的生命。因而建議在明確貧血原因非其他因素所致后便盡快安排手術，一方面規(guī)避換瓣風險，一方面確保手術效果。另外，在圍手術期，全員通力合作，完善相應檢查，充分做足手術準備工作并在術中密切配合，術后對癥予以支持療法，亦是確保手術效果的關鍵。