冠心病作為一種嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)慢性疾病，對(duì)全球的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)造成了巨大壓力[1]。2006年—2016年，全球冠心病的總死亡人數(shù)從796萬(wàn)上升到948萬(wàn)人，增加了19.1%，是心腦血管疾病總死亡人數(shù)增加的主要原因[2]，也是世界人口死因構(gòu)成比最大的疾病[3]?！吨袊?guó)心血管病報(bào)告2017》(概要)[4]指出：推算中國(guó)現(xiàn)有心血管病病人2.9億人，其中冠心病1 100萬(wàn)人，心血管病死亡人數(shù)占居民疾病死亡人數(shù)約40%以上，居首位，今后10年心血管病患病人數(shù)仍將快速增長(zhǎng)，心血管病負(fù)擔(dān)日漸加重。奧馬哈系統(tǒng)(Omaha System)強(qiáng)調(diào)以解決問(wèn)題為目標(biāo)，將病人存在的護(hù)理問(wèn)題、干預(yù)方案、結(jié)局評(píng)價(jià)系統(tǒng)、完整地結(jié)合起來(lái)，形成相應(yīng)疾病的護(hù)理模式[5]，在多種疾病，尤其是慢性病護(hù)理中得到了廣泛應(yīng)用[6]。本文主要綜述奧馬哈系統(tǒng)在冠心病病人護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展。

1 奧馬哈系統(tǒng)的概述

奧馬哈系統(tǒng)[7]是20世紀(jì)70年代由奧馬哈訪視護(hù)士協(xié)會(huì)發(fā)展而來(lái)的新型護(hù)理實(shí)踐分類系統(tǒng)，是美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)認(rèn)可的以研究為基礎(chǔ)的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)之一，實(shí)質(zhì)上是一種簡(jiǎn)化了的護(hù)理程序，由相互聯(lián)系的3個(gè)部分組成：?jiǎn)栴}分類表、干預(yù)方案和問(wèn)題的成效評(píng)分量表。

1.1 問(wèn)題分類表

由4個(gè)逐級(jí)細(xì)化的層級(jí)構(gòu)成，第1層級(jí)包括環(huán)境、社會(huì)心理、生理及健康相關(guān)行為4個(gè)領(lǐng)域；第2層級(jí)是42個(gè)分屬于不同領(lǐng)域的常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題；第3層級(jí)是修飾語(yǔ)，每個(gè)護(hù)理問(wèn)題都可以采用兩類不同的修飾語(yǔ)進(jìn)行描述，即問(wèn)題所屬(個(gè)人、家庭、社區(qū))和問(wèn)題性質(zhì)(健康促進(jìn)、現(xiàn)存的、潛在的)；第4層級(jí)是癥狀和體征，每個(gè)護(hù)理問(wèn)題都有若干個(gè)癥狀和體征，42個(gè)常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題共對(duì)應(yīng)有256種癥狀和體征。

1.2 干預(yù)方案

包括教育、指導(dǎo)和咨詢，治療和程序，個(gè)案管理及監(jiān)測(cè)4個(gè)類別，每個(gè)類別下又有若干個(gè)護(hù)理導(dǎo)向，4個(gè)類別共有75個(gè)干預(yù)導(dǎo)向及1個(gè)其他項(xiàng)作為補(bǔ)充。

1.3 問(wèn)題的成效評(píng)分量表

采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從認(rèn)知、行為和狀況三方面評(píng)價(jià)接受干預(yù)后病人護(hù)理問(wèn)題的改善情況。認(rèn)知是指服務(wù)對(duì)象記憶和理解信息的能力；行為指服務(wù)對(duì)象為配合特定情景或目的而做出可觀察的反應(yīng)、行動(dòng)或行為；狀態(tài)是病人呈現(xiàn)與主觀和客觀的界定特征相關(guān)的狀況。

2 奧馬哈系統(tǒng)國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展

2.1 奧馬哈系統(tǒng)國(guó)外應(yīng)用進(jìn)展

奧馬哈系統(tǒng)起源于美國(guó)社區(qū)護(hù)理實(shí)踐[8]，最早主要用于社區(qū)護(hù)理中。Kerr等[9-11]研究團(tuán)隊(duì)的研究者組織來(lái)自5個(gè)不同國(guó)家的護(hù)生對(duì)284個(gè)社區(qū)進(jìn)行了大型調(diào)查，結(jié)果顯示，學(xué)生在系統(tǒng)學(xué)習(xí)奧馬哈系統(tǒng)后能夠應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)的術(shù)語(yǔ)描述社區(qū)調(diào)查結(jié)果，并且在不同國(guó)家使用奧馬哈系統(tǒng)描述社區(qū)健康問(wèn)題及健康優(yōu)勢(shì)時(shí)展現(xiàn)的主題都是一致的，一方面證明了奧馬哈系統(tǒng)在教學(xué)上的可行性，另一方面也證明其在社區(qū)護(hù)理評(píng)估中的適用性、靈活性以及作為一種標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)的可理解性和可溝通性。Aysun等[12]采用奧馬哈系統(tǒng)收集居住在城市的居民遇到的健康問(wèn)題，結(jié)果顯示，奧馬哈系統(tǒng)可以作為公共衛(wèi)生護(hù)士識(shí)別居民遇到的健康問(wèn)題的有力工具。除此以外，Bowles[13]采用回顧性研究，分析了醫(yī)院急診護(hù)理記錄與奧馬哈系統(tǒng)條目的匹配度，結(jié)果顯示兩者匹配程度良好，證明了奧馬哈系統(tǒng)在急診護(hù)理中同樣具有實(shí)用性，為奧馬哈系統(tǒng)的擴(kuò)展應(yīng)用提供了參考。Brooten等[14]在臨床上采用奧馬哈系統(tǒng)的問(wèn)題分類表描述了妊娠糖尿病病人存在的護(hù)理問(wèn)題，高級(jí)實(shí)踐護(hù)士根據(jù)干預(yù)導(dǎo)向?yàn)槠渲贫ㄡ槍?duì)性的干預(yù)措施，取得了良好的護(hù)理效果，說(shuō)明奧馬哈系統(tǒng)也適用于臨床孕產(chǎn)婦的護(hù)理。由此可以看出，奧馬哈系統(tǒng)在國(guó)外有著廣泛地應(yīng)用，涉及社區(qū)護(hù)理、護(hù)理教育、臨床護(hù)理等各個(gè)方面，為標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言的發(fā)展及護(hù)理專業(yè)的進(jìn)步提供了實(shí)踐證據(jù)。

2.2 奧馬哈系統(tǒng)國(guó)內(nèi)應(yīng)用進(jìn)展

香港理工大學(xué)黃金月等[15]在2010年將奧馬哈系統(tǒng)引入我國(guó)，將其首次應(yīng)用于家庭善終服務(wù)，研究顯示，接受基于奧馬哈系統(tǒng)的家庭善終服務(wù)的臨終病人，其社會(huì)心理問(wèn)題經(jīng)訪視后能夠得到顯著改善，使病人能夠在良好的家庭、社會(huì)環(huán)境及相對(duì)平靜的自身狀態(tài)中度過(guò)人生的最后階段。此后，我國(guó)學(xué)者通過(guò)不同形式將奧馬哈系統(tǒng)與實(shí)踐結(jié)合，應(yīng)用到各個(gè)領(lǐng)域。有研究顯示，截至2015年7月，我國(guó)針對(duì)奧馬哈系統(tǒng)的研究隨時(shí)間有增多趨勢(shì)，研究分布地域較為廣泛，奧馬哈系統(tǒng)理論引起了我國(guó)護(hù)理工作者的高度重視[16]。葉蕊[17]將奧馬哈系統(tǒng)用于社區(qū)老年2型糖尿病病人護(hù)理問(wèn)題的確定，最終明確了這類病人超過(guò)50%發(fā)生率的護(hù)理問(wèn)題涉及4個(gè)領(lǐng)域的9個(gè)問(wèn)題，從而能夠幫助社區(qū)護(hù)理人員制定有針對(duì)性的護(hù)理措施，以延緩疾病的發(fā)展，對(duì)提高病人的生活質(zhì)量具有重要意義。同時(shí)，魏婷婷等[18-19]還將奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用于臨床不同疾病病人的護(hù)理中，結(jié)果顯示，奧馬哈系統(tǒng)的問(wèn)題評(píng)估表可以有效地幫助護(hù)士全面確定各類病人現(xiàn)存的及潛在的健康問(wèn)題，避免由于主觀原因引起的遺漏；根據(jù)干預(yù)導(dǎo)向能夠制定出切實(shí)可行的、有針對(duì)性的護(hù)理措施，真正做到個(gè)性化護(hù)理；問(wèn)題的成效評(píng)分量表可用于評(píng)價(jià)病人接受干預(yù)前后護(hù)理問(wèn)題的改善情況。因此，循證證據(jù)表明，3個(gè)子系統(tǒng)對(duì)于社區(qū)及臨床病人健康問(wèn)題的評(píng)估、干預(yù)措施的制定及效果評(píng)價(jià)都有較好的指導(dǎo)作用。但在我國(guó)護(hù)理教育領(lǐng)域，相關(guān)奧馬哈系統(tǒng)的研究文獻(xiàn)較少，但奧馬哈系統(tǒng)已被列入研究生教材《高級(jí)護(hù)理實(shí)踐》中，其有關(guān)護(hù)理教育領(lǐng)域的研究將會(huì)逐漸增多。

3 奧馬哈系統(tǒng)在我國(guó)冠心病病人護(hù)理中的應(yīng)用

3.1 奧馬哈系統(tǒng)在我國(guó)冠心病病人護(hù)理評(píng)估中應(yīng)用的可行性分析

在臨床護(hù)理中，病人護(hù)理問(wèn)題的評(píng)估是護(hù)理程序的第一步，是制定護(hù)理措施的首要環(huán)節(jié)，因此，有效的護(hù)理評(píng)估直接決定著護(hù)理效果的好壞。奧馬哈系統(tǒng)在多種疾病護(hù)理評(píng)估中的可行性已被現(xiàn)有研究證實(shí)，其在冠心病病人護(hù)理問(wèn)題評(píng)估中也顯示出良好的適用性。我國(guó)研究者呂霞[20]以?shī)W馬哈系統(tǒng)的問(wèn)題分類表為框架，結(jié)合冠心病病人特有的疾病特點(diǎn)構(gòu)建了冠心病病人介入術(shù)術(shù)后心臟康復(fù)早期的延續(xù)性護(hù)理方案，其護(hù)理問(wèn)題統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，住院階段的冠心病介入手術(shù)術(shù)后病人的護(hù)理問(wèn)題均分布于奧馬哈問(wèn)題分類表的各個(gè)領(lǐng)域，其中在健康相關(guān)行為領(lǐng)域存在的護(hù)理問(wèn)題最多，占47.2%，其次為生理領(lǐng)域(27.5%)、社會(huì)心理領(lǐng)域(21.0%)和環(huán)境領(lǐng)域(4.3%)。此外，朱壯麗等[21]也通過(guò)對(duì)入院后的冠心病病人進(jìn)行問(wèn)診及體格檢查，并將其結(jié)果與收集到的病人實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查結(jié)果相結(jié)合，運(yùn)用奧馬哈系統(tǒng)的問(wèn)題分類表對(duì)存在的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行分類，結(jié)果顯示，病人存在的護(hù)理問(wèn)題均分屬于奧馬哈問(wèn)題分類表的各個(gè)領(lǐng)域，其中生理領(lǐng)域的護(hù)理問(wèn)題最多，占50.0%，健康相關(guān)行為領(lǐng)域占35.7%，環(huán)境領(lǐng)域及社會(huì)心理領(lǐng)域均占7.1%，符合目前入院冠心病病人的臨床特點(diǎn)。對(duì)于上述研究中護(hù)理問(wèn)題占比最多的領(lǐng)域有差異，主要與其針對(duì)的病人類型不同有關(guān)，介入手術(shù)術(shù)后病人的生理問(wèn)題得到一定程度的緩解，所以其生理問(wèn)題出現(xiàn)的頻率降低。但研究都證明了奧馬哈系統(tǒng)問(wèn)題分類表的條目能夠描述冠心病病人的臨床癥狀與體征，兩者較為吻合，從而證明了奧馬哈系統(tǒng)在冠心病病人護(hù)理問(wèn)題評(píng)估中的臨床適用性。

3.2 基于奧馬哈系統(tǒng)的護(hù)理模式對(duì)冠心病病人護(hù)理結(jié)局的影響

將以?shī)W馬哈系統(tǒng)為框架構(gòu)建的護(hù)理模式應(yīng)用于冠心病病人后，均具有良好的臨床效果。史宇穎等[22]將奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用于冠心病病人的延續(xù)性護(hù)理中，根據(jù)問(wèn)題分類表評(píng)估病人的護(hù)理問(wèn)題并據(jù)此制定個(gè)性化干預(yù)措施，采用遵醫(yī)行為調(diào)查問(wèn)卷、危險(xiǎn)因素相關(guān)生理生化指標(biāo)及心臟不良事件發(fā)生率作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，結(jié)果顯示，干預(yù)組病人的遵醫(yī)行為4個(gè)維度得分及總分與對(duì)照組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其危險(xiǎn)因素相關(guān)指標(biāo)如血壓、糖化血紅蛋白、血脂、吸煙率等均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，但心臟不良事件發(fā)生率兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明接受基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)能夠提高病人的認(rèn)知及遵醫(yī)行為，改變不良生活方式，從而控制并減少冠心病相關(guān)危險(xiǎn)因素的發(fā)生，但由于干預(yù)時(shí)間較短，心臟不良事件的發(fā)生率沒(méi)有明顯改變。李彥蓉等[23-24]針對(duì)介入手術(shù)術(shù)后特點(diǎn)，以?shī)W馬哈系統(tǒng)為框架結(jié)合美國(guó)心臟康復(fù)和二級(jí)預(yù)防指南(第四版)與心臟病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)構(gòu)建了冠心病介入手術(shù)術(shù)后心臟康復(fù)方案并將其應(yīng)用于冠心病介入手術(shù)術(shù)后病人，將生活質(zhì)量(中文版健康調(diào)查簡(jiǎn)表)、冠心病危險(xiǎn)分層(明斯特大學(xué)前瞻性心血管積分表)及心臟不良事件的發(fā)生率作為結(jié)局指標(biāo)，結(jié)果顯示，干預(yù)組的生活質(zhì)量各維度得分均高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)組病人的冠心病危險(xiǎn)分層與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但同樣由于干預(yù)時(shí)間較短，干預(yù)組與對(duì)照組的心血管不良事件的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。進(jìn)一步表明給予奧馬哈系統(tǒng)的冠心病病人的護(hù)理模式能夠改善病人的護(hù)理結(jié)局，控制可改變的危險(xiǎn)因素，提高病人的生活質(zhì)量。

4 奧馬哈系統(tǒng)在冠心病病人中應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)及展望

4.1 奧馬哈系統(tǒng)用于冠心病病人護(hù)理的優(yōu)勢(shì)

4.1.1 內(nèi)容全面、完整，具有系統(tǒng)性

在臨床上，大多數(shù)冠心病病人均為中老年病人，常合并有其他慢性疾病，病情復(fù)雜，與其有關(guān)的護(hù)理問(wèn)題也繁雜多樣，使得臨床護(hù)理評(píng)估的難度加大。而護(hù)理問(wèn)題的評(píng)估是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，是應(yīng)用護(hù)理程序解決問(wèn)題的首要環(huán)節(jié)，直接決定著護(hù)理效果的好壞。奧馬哈系統(tǒng)能夠引導(dǎo)臨床護(hù)理工作者從生理、社會(huì)心理、環(huán)境、健康相關(guān)行為4個(gè)方面評(píng)估病人現(xiàn)存的及潛在的護(hù)理問(wèn)題，全面、可靠，并能夠指導(dǎo)護(hù)理人員依據(jù)干預(yù)導(dǎo)向制定出個(gè)性化護(hù)理措施，充分考慮到每位病人的護(hù)理需求，最后采用效果評(píng)價(jià)量表從認(rèn)知、行為、狀況三方面評(píng)價(jià)病人接受護(hù)理干預(yù)后的效果，評(píng)價(jià)指標(biāo)既包括病人健康狀況的改善，也涵蓋病人健康意識(shí)的改善，充分體現(xiàn)了以病人為中心的整體護(hù)理觀。

4.1.2 針對(duì)性強(qiáng)，易于實(shí)施

冠心病是一種與健康行為密切相關(guān)的疾病[25]。研究表明，冠心病危險(xiǎn)因素水平的增加會(huì)直接導(dǎo)致急性冠心病事件發(fā)生率的上升[26]，危險(xiǎn)因素的發(fā)生與否與健康相關(guān)行為關(guān)系密切，而健康相關(guān)行為的落實(shí)與依從則需要良好的健康教育，但研究顯示，大多數(shù)冠心病住院病人健康素養(yǎng)較低，健康相關(guān)行為依從性差[27]。目前，現(xiàn)有研究均證明對(duì)冠心病病人采用基于奧馬哈系統(tǒng)的護(hù)理模式，不僅能改善其生理癥狀，更能通過(guò)教育、指導(dǎo)和咨詢這一護(hù)理干預(yù)類別實(shí)施具體可行的健康教育，普及健康知識(shí)，提高健康意識(shí)，從而有效提高病人的依從性，改善其不良行為，達(dá)到健康教育的目的，減少冠心病的危險(xiǎn)因素。

4.2 奧馬哈系統(tǒng)用于冠心病病人護(hù)理的不足

通過(guò)文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，將奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用于冠心病護(hù)理中的研究還較少，并存在不足：①奧馬哈系統(tǒng)在我國(guó)護(hù)理中應(yīng)用存在文化背景差異的問(wèn)題，研究者在應(yīng)用時(shí)，較少對(duì)其進(jìn)行文化調(diào)適，使得個(gè)別內(nèi)容不符合我國(guó)冠心病病人的特點(diǎn)；②各研究將基于奧馬哈系統(tǒng)構(gòu)建的護(hù)理模式應(yīng)用于冠心病病人的護(hù)理時(shí)，較少用到其評(píng)價(jià)系統(tǒng)，在比較護(hù)理結(jié)局時(shí)，因評(píng)價(jià)指標(biāo)不統(tǒng)一，導(dǎo)致難以客觀判斷干預(yù)效果，并且難以體現(xiàn)護(hù)理的價(jià)值；③目前，奧馬哈系統(tǒng)在冠心病護(hù)理中應(yīng)用的研究尚未涉及電子信息化，導(dǎo)致作為標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言的奧馬哈系統(tǒng)在國(guó)內(nèi)背景下，其臨床護(hù)理文件管理的作用尚不明朗。

5 小結(jié)

綜上所述，奧馬哈系統(tǒng)在冠心病病人護(hù)理中應(yīng)用的可行性已被現(xiàn)有研究證實(shí)，但基于奧馬哈系統(tǒng)在冠心病病人護(hù)理中存在的不足，在后續(xù)研究中應(yīng)注意：①在應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)根據(jù)我國(guó)文化背景及臨床病人的具體特點(diǎn)進(jìn)行適當(dāng)文化調(diào)適，使其更適合我國(guó)病人；②在應(yīng)用基于奧馬哈系統(tǒng)構(gòu)建的冠心病病人的護(hù)理模式時(shí)，增加其評(píng)價(jià)系統(tǒng)的應(yīng)用，不僅可以使冠心病病人護(hù)理效果的評(píng)價(jià)體系趨于標(biāo)準(zhǔn)，并且可以體現(xiàn)奧馬哈系統(tǒng)對(duì)于病人生理、心理、健康行為等各方面的改善情況，促進(jìn)病人的整體健康，體現(xiàn)護(hù)理的價(jià)值；③逐步將基于奧馬哈系統(tǒng)構(gòu)建的冠心病專科護(hù)理模式與臨床電子信息系統(tǒng)結(jié)合，為加強(qiáng)臨床文件信息管理建設(shè)提供參考。