護理服務(wù)是健康中國建設(shè)的重要內(nèi)容，與人民群眾的健康權(quán)益和生命安全密切相關(guān)[1]。有研究表明，基層醫(yī)療機構(gòu)存在資源分配不均、護士知識更新滯后、技能水平參差不齊等問題,基層醫(yī)院的護理服務(wù)能力直接影響病人的照護結(jié)局[1-2]。2018年國家衛(wèi)健委等十一個部門聯(lián)合下發(fā)“關(guān)于印發(fā)促進護理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展指導(dǎo)意見的通知”，文中明確要求，需通過組建醫(yī)療聯(lián)合體促進大型醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理資源下沉，幫扶帶動基層醫(yī)療機構(gòu)[3]。各級衛(wèi)生行政部門充分考慮不同人群的健康特征和護理服務(wù)需求，深入推進分級診療和醫(yī)療聯(lián)合體的建設(shè)[4]。多家三級醫(yī)院響應(yīng)政策，依托醫(yī)聯(lián)體推動護理資源下沉[5-7]，但由縣級醫(yī)院護理部牽頭直接構(gòu)建基層護理?？坡?lián)盟鮮見報道。我院是海淀縣縣域范圍內(nèi)唯一一所三級綜合醫(yī)院，2018年5月作為核心單位由護理部牽頭,吸納17所基層醫(yī)療機構(gòu)護理部門構(gòu)建護理?？坡?lián)盟組織，兼顧分級診療需求，實施優(yōu)質(zhì)護理資源下沉，現(xiàn)報道如下。

1 基層護理?？坡?lián)盟體系構(gòu)建

1.1 組織體系建設(shè)

組建護理?？坡?lián)盟工作領(lǐng)導(dǎo)小組、業(yè)務(wù)指導(dǎo)組和協(xié)調(diào)小組，分別負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)、指導(dǎo)、考核和具體組織、實施及協(xié)調(diào)護理專科聯(lián)盟相關(guān)工作。護理專科聯(lián)盟領(lǐng)導(dǎo)小組由衛(wèi)健委分管領(lǐng)導(dǎo)、核心單位院領(lǐng)導(dǎo)、護理部負(fù)責(zé)人組成，主要任務(wù)：①負(fù)責(zé)?？坡?lián)盟建設(shè)、運行、發(fā)展決策，下設(shè)辦公室，具體負(fù)責(zé)聯(lián)盟內(nèi)有關(guān)通知等文件的草擬、審核、印發(fā)、登記、立卷及歸檔工作，并對執(zhí)行情況進行督查、考核；②負(fù)責(zé)聯(lián)盟內(nèi)核心單位和成員單位或各部門之間的協(xié)調(diào)、溝通工作；③組織召開聯(lián)盟內(nèi)各種行政和業(yè)務(wù)會議；④負(fù)責(zé)聯(lián)盟信息化建設(shè)，對外宣傳、通訊聯(lián)絡(luò)等工作。護理?？坡?lián)盟工作業(yè)務(wù)指導(dǎo)組，由核心單位護理骨干組成，成員包括護理管理人員21名，省、市級專科護士12名，涵蓋急診急救、傷口造口、靜脈治療、心血管、危重癥等多個?？谱o理領(lǐng)域。各成員單位參加護理?？坡?lián)盟工作協(xié)調(diào)小組，負(fù)責(zé)接受核心單位專科護理資源下沉的規(guī)劃、銜接、協(xié)調(diào)和推進的相關(guān)工作。

1.2 成員單位確立

護理聯(lián)盟成員單位的確定遵循平等、自愿、互惠共贏的原則，通過衛(wèi)健委護理管理平臺公開征集，全縣共42所基層醫(yī)院報名，綜合各單位基礎(chǔ)管理、領(lǐng)導(dǎo)重視程度、護理管理人員素質(zhì)等因素，兼顧醫(yī)聯(lián)體建設(shè)及分級診療需求，首批吸納17所醫(yī)院作為護理專科聯(lián)盟成員單位，其中二級醫(yī)院4所，含鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院3所，專科醫(yī)院1所；一級醫(yī)院13所，含鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院2所，專科醫(yī)院1所，鄉(xiāng)鎮(zhèn)民營醫(yī)院10所。

1.3 實施方案構(gòu)建

通過理論分析、文獻回顧和專題組討論等方法構(gòu)建護理?？坡?lián)盟實施方案初稿，并運用兩輪Delphi專家咨詢法[8]明確護理?？坡?lián)盟實施方案及考核體系。方案內(nèi)容包括組織保障、工作內(nèi)容、實施及評價等方面，明確工作要求，落實工作責(zé)任、評估考核及媒體宣傳。

2 護理?？坡?lián)盟運行管理

2.1 明確職責(zé)，規(guī)范管理

建立健全護理專科聯(lián)盟運行管理相關(guān)工作制度和職責(zé)，內(nèi)容包括例會制度、質(zhì)控活動制度、教育培訓(xùn)制度、核心單位及成員單位職責(zé)等。印制《護理?？坡?lián)盟活動記錄本》，記錄聯(lián)盟各項會議、質(zhì)量活動、培訓(xùn)、進修學(xué)習(xí)、護理會診等，教育培訓(xùn)實行學(xué)分制管理。建立《護理專科聯(lián)盟考核指標(biāo)體系》，由聯(lián)盟辦公室采取定期與不定期、日?？己伺c年度考核相結(jié)合的形式進行考核。建立成員單位退出機制，一方面成員單位可主動申請退出；另一方面，聯(lián)盟辦公室也可根據(jù)考核結(jié)果、聯(lián)盟活動參與度、存在問題整改率進行綜合評定，根據(jù)評定結(jié)果優(yōu)勝劣汰。

2.2 分組銜接，對口支援

根據(jù)聯(lián)盟成員單位區(qū)域位置，將17所成員單位劃分為3組，護理?？坡?lián)盟工作業(yè)務(wù)指導(dǎo)組也劃分為3小組，分組對接。進行護理?？坡?lián)盟業(yè)務(wù)協(xié)作需求調(diào)查，從護理管理、專業(yè)技術(shù)、?？平ㄔO(shè)、人才培養(yǎng)等方面征求成員單位意見、建議，根據(jù)成員單位需求，核心單位對其相關(guān)專業(yè)進行對口幫扶。各業(yè)務(wù)指導(dǎo)小組負(fù)責(zé)對銜接的基層醫(yī)院進行現(xiàn)場調(diào)研，結(jié)合分級診療需求，二級醫(yī)院側(cè)重于指導(dǎo)等級醫(yī)院評審條款相關(guān)規(guī)范實施、專科建設(shè)、臨床實踐能力提升、管理工具的應(yīng)用等，一級醫(yī)院側(cè)重于對護理組織管理、隊伍建設(shè)、病區(qū)管理、護理文件書寫、搶救管理、核心制度落實等方面提出指導(dǎo)性建議和可行性方案。定期選派專科護士到成員單位開展會診、查房、講課等，幫助成員單位確定并開展專科特色優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，指導(dǎo)各項風(fēng)險評估工具的規(guī)范應(yīng)用，并對基層護理相對薄弱的壓力性損傷護理、導(dǎo)管維護及心理護理等進行指導(dǎo)。

2.3 線上、線下協(xié)同發(fā)展

建立護理專科聯(lián)盟微信群，每月底在群內(nèi)發(fā)布核心單位次月各能級護士培訓(xùn)計劃，成員單位上報參加培訓(xùn)安排，有計劃地參加各項理論及技能培訓(xùn)。采取多種培訓(xùn)方式，如微課、情景模擬教學(xué)[9]、“影子”體驗活動[10]、小組討論、危重或疑難病例討論、教學(xué)查房、工作坊、在線培訓(xùn)等。培訓(xùn)結(jié)束時進行問卷星考核[11]，了解成員單位對培訓(xùn)知識的掌握及理解程度，及時上傳培訓(xùn)課件，供成員單位普及教育。跟蹤成員單位回院后普及教育的困惑，必要時進行扶持。向成員單位提供管道護理、傷口護理等遠程在線會診及指導(dǎo)，協(xié)助其解決?？谱o理疑難問題。免費接受成員單位護理人員對口進修及新入職護士崗前培訓(xùn)。篩選適宜的護理科研項目，邀請成員單位參與，協(xié)作開展科研工作。

2.4 制定標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)改進

核心單位統(tǒng)一制定、發(fā)放《臨床護理工作流程》《護理技術(shù)操作流程》《護理應(yīng)急預(yù)案》《管道護理手冊》《護理操作并發(fā)癥預(yù)防及處理》等指引用書，擬定符合基層醫(yī)院實際的護理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，各業(yè)務(wù)指導(dǎo)小組每季度對成員單位進行質(zhì)量評價活動，質(zhì)控指標(biāo)全覆蓋，指出存在問題，并追蹤整改效果，促進質(zhì)量持續(xù)改進。對每次質(zhì)量控制結(jié)果進行匯總分析，通過工作例會集中進行反饋，討論制定行之有效的整改措施，注重落實。開展護理文件專項督導(dǎo)，抽調(diào)疑難、危重及手術(shù)病人出院病歷，核心單位對每份病歷進行質(zhì)量點評，做到一對一反饋與集中點評相結(jié)合，提升成員單位護理文件書寫內(nèi)涵質(zhì)量。

3 護理?？坡?lián)盟實施初步成效

2018年6月—2018年12月，聯(lián)盟成員單位參加核心單位組織的理論、操作、教學(xué)查房等多種形式的培訓(xùn)共31場次，參加人數(shù)達646人次；參加為期2周的新入職護士崗前培訓(xùn)5人次；參加護理管理、臨床護理、急診急救、重癥監(jiān)護、胃鏡室管理等護理進修13人次；在線會診36例，視頻指導(dǎo)護理疑難問題19例。開展?？谱o士巡診6次，指南更新解讀6次，急診急救、糖尿病病人管理、營養(yǎng)護理、壓力性損傷、輸液港維護及使用等現(xiàn)場培訓(xùn)11場次，受眾人數(shù)達328人。

4 討論

4.1 基于分級診療構(gòu)建基層護理?？坡?lián)盟具有積極意義

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升是有效實施分級診療的重要抓手，如何讓病人在轉(zhuǎn)診后獲得延續(xù)的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，也是影響分級診療實施的因素之一[12]。目前，我國包括?？谱o士在內(nèi)的優(yōu)質(zhì)護理資源主要集中在三級綜合醫(yī)院，基層醫(yī)院資源相對匱乏，如何更為有效地發(fā)揮優(yōu)質(zhì)護理資源的潛能和作用，促進?？谱o理技術(shù)資源下沉，是擺在護理行業(yè)面前的挑戰(zhàn)[1]。我院由護理部牽頭成立區(qū)域護理?？坡?lián)盟，服務(wù)領(lǐng)域向基層延伸，秉承“資源共享、優(yōu)勢互補、服務(wù)基層、合作共贏”的發(fā)展理念[13]，發(fā)揮輻射帶動作用，實施管理下沉、理論下沉、技術(shù)下沉、服務(wù)下沉，不斷提升基層醫(yī)療機構(gòu)的護理服務(wù)能力，推動區(qū)域性護理事業(yè)同質(zhì)化發(fā)展。實施后，基層醫(yī)院護理管理由松散變?yōu)橐?guī)范，?？评砟畹靡愿?，專科技能得以提升，一些有壓力性損傷、造口、導(dǎo)管維護等護理需求的病人在基層醫(yī)院就能接受到便捷專業(yè)的服務(wù)。對于病情相對復(fù)雜的病人，也能第一時間在核心單位的指導(dǎo)下得到相對專業(yè)的預(yù)處理，給進一步轉(zhuǎn)診、救治創(chuàng)造條件。

4.2 存在問題及工作展望

專科聯(lián)盟的運行對于基層醫(yī)療機構(gòu)起到較好的幫扶作用，但在實踐中也遇到了一些問題，包括體制因素、人力資源不足以及信息化水平限制等。部分成員單位，尤其是少數(shù)一級民營醫(yī)院，機構(gòu)管理者重視程度不夠，護士人力緊張且離職率高[14]，缺乏相應(yīng)的激勵機制，參加聯(lián)盟活動積極性不高。核心單位護理人員本身承擔(dān)了繁重的臨床護理及帶教科研任務(wù)，在人力資源方面也相對不足，期望這一現(xiàn)象能得到政策層面的扶持，如探索護士多點執(zhí)業(yè)，實施個體化的對口扶持；依托分級診療，實施降階梯推廣輻射；行政層面加強基層醫(yī)院護理人員在職繼續(xù)教育實施狀況考核等，以期護理?？坡?lián)盟活動得以持續(xù)、有效地進行。

目前，?？坡?lián)盟雖已通過微信平臺進行互動及遠程會診，但由于設(shè)備限制，遠程實時同步培訓(xùn)仍未能開展，部分基層醫(yī)院離城區(qū)較遠，交通不便，浪費時間成本，參加人數(shù)受限，對于普及知識不利。今年，國家衛(wèi)健委下發(fā)《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作的通知》[15]，我縣有幸成為江蘇省首批“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點城市之一，期待能進一步強化信息化建設(shè)，將?？坡?lián)盟與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”進行并軌運作與管理，如開發(fā)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康服務(wù)系統(tǒng)及遠程云視頻會議軟件等[16]，成員單位可通過手機或工作電腦界面實時參與培訓(xùn)現(xiàn)場，亦可用于多學(xué)科專家會診、遠程案例討論等，擴大培訓(xùn)受眾面，增加培訓(xùn)效果。

綜上所述，護理?？坡?lián)盟能充分發(fā)揮核心單位護理管理、技術(shù)、人才等方面的區(qū)域優(yōu)勢作用，將優(yōu)質(zhì)護理資源有效下沉，帶動成員單位管理能力和護理水平的提升，但因?qū)嵤r間尚短，人力、信息化水平等限制，聯(lián)盟活動成效尚未凸顯。今后將不斷完善，進一步擴大影響，做到“管理同質(zhì)、發(fā)展同步”，不斷提升成員單位的護理內(nèi)涵質(zhì)量和整體服務(wù)能力，更好地滿足人民群眾日益增長的健康需求。