章美玲，胡珂

（江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330000）

1 對(duì)經(jīng)方四逆散的認(rèn)識(shí)

1.1 主治厥陰病而非少陰病 四逆散方來(lái)源于張機(jī)《傷寒論》，原文（318條）冠以主治少陰病，證見(jiàn)“四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重”，由柴胡、白芍、枳實(shí)和炙甘草四味藥組成。正因?yàn)樵摲绞滓?jiàn)于少陰病篇，《論》中提及其主治癥為“四逆”，其余癥狀均是或然癥，因而古今醫(yī)家、注家對(duì)其爭(zhēng)論不一。縱觀諸家觀點(diǎn)，爭(zhēng)論主要集中在以下三點(diǎn)：其一，四逆散主治病是否為少陰?。黄涠?，主治證是否為文中提到的“四逆”一癥；其三，其主治病證病機(jī)具體是什么。由于對(duì)《傷寒論》的摯愛(ài)，臨證時(shí)胡主任經(jīng)常翻出隨身攜帶的《傷寒論》自寫(xiě)手抄本，時(shí)刻做到臨床回歸理論，理論指導(dǎo)臨床的教學(xué)與臨床相結(jié)合的帶教之路。胡主任根據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn)及對(duì)《傷寒論》的學(xué)習(xí)運(yùn)用領(lǐng)會(huì)，認(rèn)為四逆散雖然出現(xiàn)在少陰病篇，然非治少陰病。像這種條文前冠以病名，治療卻非該病的條文，《傷寒論》中還有其他舉例，如條文229條：“陽(yáng)明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。”此即為少陽(yáng)陽(yáng)明合病，但以少陽(yáng)證候?yàn)橹鳎手螐纳訇?yáng)，而非如條文冠首的用小柴胡湯治陽(yáng)明病。結(jié)合少陰病篇的提綱證（281條），“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐”，以及少陰為元陰元陽(yáng)之宅的生理特點(diǎn)，可見(jiàn)《論》中提到的少陰病其基本病機(jī)當(dāng)為心腎虛衰，主證有寒化、熱化的區(qū)別。本證雖以“少陰病，四逆”冠首，治療時(shí)，卻未見(jiàn)附子、干姜、阿膠等溫補(bǔ)心腎之藥得以運(yùn)用，反而使用柴胡、枳實(shí)等理氣之藥。少陰為元陽(yáng)之宅，少陰虛寒之寒化證主癥為四逆、腹痛、泄利，與《論》中所述四逆散證之四逆、腹痛、泄利等或然癥易混淆，仲景唯恐醫(yī)者誤診失診，故從少陰病的角度出發(fā)立論，實(shí)為立足鑒別談辨證，因而不能說(shuō)四逆散主治少陰病。

1.2 主治肝脾不調(diào)、氣運(yùn)失調(diào) 張志聰在《傷寒論集注》提到：“此言少陰四逆不必盡屬陽(yáng)虛，亦有土氣郁結(jié)，胃氣不舒，而為四逆之證?！?，結(jié)合臨床實(shí)際，此種“四逆”當(dāng)表現(xiàn)為手足涼，甚至僅手指足趾膚涼，故方中用柴胡、枳實(shí)疏氣理脾通陽(yáng)，芍藥、炙草酸甘化陰以養(yǎng)脾胃營(yíng)陰，脾胃氣化正常，則主四肢和暢，氣陽(yáng)得以布運(yùn)四肢而見(jiàn)手足轉(zhuǎn)溫。張璐曰：“此證雖屬少陰而實(shí)肝脾不和，故而清陽(yáng)之氣不能通于四末，是用四逆散清理脾胃?！痹俳Y(jié)合臨床，因此胡主任認(rèn)為四逆散證病機(jī)當(dāng)為肝脾不和，氣運(yùn)失調(diào)。

1.3 組方重在疏肝膽、調(diào)脾胃 如前所述，四逆散藥物組成精簡(jiǎn)，其中君藥為柴胡，性味辛平，具升散之性，主歸厥陰肝少陽(yáng)膽經(jīng)，有解表退熱、疏肝理氣、升舉陽(yáng)氣之功，其作用趨勢(shì)是向上向外。臣以枳實(shí)，具有辛散苦降之性，歸太陰脾陽(yáng)明胃經(jīng)，有下氣消痞、泄熱降濁之效，其作用趨勢(shì)是向下向內(nèi)。枳實(shí)性峻下行破氣，臨床上根據(jù)實(shí)際，多選用性緩之枳殼。柴升枳降，君臣相應(yīng)，肝脾同調(diào)，以和暢氣機(jī)、升清降濁。白芍酸收苦泄，《藥品化義》曰：白芍，藥微苦，能補(bǔ)陰，略能收斂，脾氣散能收之，胃氣熱能斂之。”臨床上，胡主任使用四逆散時(shí)，將其分成三部分認(rèn)識(shí)：一是柴、芍為肝藥；枳、草為脾藥，所以四藥同用能疏肝健脾、調(diào)和氣機(jī)；二是芍草相伍，酸甘化陰，可以柔肝滋脾，緩急止痛；三是枳芍配合，即《金匱要略》枳實(shí)芍藥散化裁方，有疏氣柔肝之效。4味藥除了發(fā)揮各自旳功效外，4組對(duì)藥共同發(fā)揮協(xié)同作用，通過(guò)疏泄肝膽氣機(jī)，以調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)之升降。

2 臨床運(yùn)用特點(diǎn)

胡主任結(jié)合通行的《傷寒論》教材釋議及臨床使用經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為四逆散主治肝郁脾滯，氣機(jī)升降失調(diào)。肝性條達(dá)，主疏泄氣機(jī)，在脾助運(yùn)化，在胃助和降，即木能疏土。若肝疏不利，氣機(jī)郁滯，疏土不及，則脾氣被壅，清陽(yáng)不升，濁陰失降，可見(jiàn)脘腹脹滿，甚至脹痛，兼涉兩脅，噯氣頻頻，喜嘆氣，治以四逆散，配合陳皮、青皮、郁金增強(qiáng)疏肝理氣之效；若肝疏太過(guò)，亢旺化風(fēng)，乘土克脾，常兼脾氣虛及肝風(fēng)之象，如臨床可現(xiàn)脘痛及腹，或疼痛部位走竄不定，大便不調(diào)，或見(jiàn)便前腹中急痛，便后痛緩，便下急迫，亦可兼平素性情急躁，易眩暈頭痛，選方以四逆散合小柴胡湯加減為主；脘腹疼痛明顯者，重用白芍用藥時(shí)量宜大，可用至20 g-30 g，可酌加鉤藤、烏梅以增柔肝熄風(fēng)之力[1]。若素體痰濕偏重，阻滯氣機(jī)，影響肝氣正常疏泄，或素來(lái)情緒不佳，肝氣不暢，脾胃升降不利，水濕運(yùn)化不及，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，臨床表現(xiàn)夜寐差，脅腹脹滿不適，甚至身體肥胖，脈弦滑，治以四逆散合溫膽湯加減，以疏泄肝膽氣機(jī)，恢復(fù)脾胃升降之功的同時(shí)，兼顧驅(qū)邪，助氣機(jī)的和暢。若以腹部脹滿，大便粘滯，解出不暢，頭昏，惡心欲嘔，口粘，喜熱飲，脈弦為主癥，治以四逆散合平胃散，條暢氣機(jī)的同時(shí)兼顧燥化濕濁，助濕濁之邪的祛除，體現(xiàn)治濕不理氣，非其治也的診療特點(diǎn)。