肖 峰，張琳玲

（上海市松江區(qū)婦幼保健院麻醉科，上海 201620）

宮頸癌為婦科臨床常見惡性腫瘤，目前臨床治療以手術(shù)為主，同時輔以放射治療、化學(xué)治療(簡稱放、化療)，但術(shù)中麻醉用藥易誘發(fā)術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD)，主要表現(xiàn)為記憶功能受損、焦慮、精神錯亂、社交能力下降等[1]。如何降低POCD發(fā)病率成為近年來亟待解決的難題[2]。瑞芬太尼為常用超短效阿片類藥物，代謝快，但對認(rèn)知功能有影響[3]。天麻素是中藥天麻中的主要活性成分，能改善多種誘因?qū)е碌恼J(rèn)知功能損傷[2]。本研究中聯(lián)用兩藥治療宮頸癌根治術(shù)POCD，評價其對認(rèn)知功能及腦代謝的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第2版《實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)》[4]宮頸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡不小于18歲；臨床資料完整，治療依從性高；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心、肝、腎等主要臟器病變；腎癌、肝癌等其他惡性腫瘤；結(jié)核、梅毒及艾滋病等傳染性疾??；神經(jīng)意識障礙；長期服用阿片類藥物。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2016年3月至2017年5月擬行腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)患者87例，隨機(jī)分為對照組（43例）和觀察組（44例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

術(shù)前8 h禁食，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心率、血氧飽和度及血壓等指標(biāo)，全身麻醉狀態(tài)下行宮頸癌根治術(shù)。麻醉前0.5 h肌肉注射鹽酸嗎啡注射液（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20013351，規(guī)格為每支5 mL ∶50 mg）0.2 mg／kg。對照組患者靜脈注射注射用鹽酸瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格為每支 1 mg）2 μg ／kg、丙泊酚注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990282，生產(chǎn)批號為20160109，規(guī)格為每支 20 mL ∶200 mg） 1.5 mg／(kg·h)、注射用維庫溴銨（南京新百藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20067267，規(guī)格為每支 4 mg）0.1 mg ／kg（kg·h）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，然后給予氣管插管及機(jī)械通氣，參數(shù)設(shè)置為呼吸頻率 12～16次／分，呼吸比 1∶2，潮氣量 8～10 mg／kg，腹腔鏡 CO2氣腹壓 35 ～45 mmHg。麻醉維持階段給予注射用鹽酸瑞芬太尼 1 μg／（kg·h）、丙泊酚注射液 4 mg／（kg·h）和注射用維庫溴銨 0.1 mg／（kg·h）靜脈泵注。觀察組患者在此基礎(chǔ)上將天麻素注射液（上?，F(xiàn)代哈森＜商丘＞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20066464，規(guī)格為每支 2 mL ∶0.2 g）600 mg加入 0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注，每日1次，至術(shù)后120 h。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價標(biāo)準(zhǔn)

由2名醫(yī)護(hù)人員統(tǒng)計患者睜眼、拔管及蘇醒時間。分別于術(shù)前（T0）、術(shù)后 6 h（T1），術(shù)后 24 h（T2），術(shù)后 72 h（T3）和術(shù)后120 h（T4）采用簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）[5]評估認(rèn)知功能，包括時間定向力、地點(diǎn)定向力、即刻記憶、注意力及計算力、延遲記憶、語言、視空間7個維度，共30題，回答正確得1分，回答錯誤或不知道得0分，總分0～30分。27～30分，正常；21～26分，輕度認(rèn)知功能障礙；10～20分，中度認(rèn)知功能障礙；0～9分，重度認(rèn)知功能障礙。得分越高，患者狀態(tài)越好。采用Cobasb123型血?dú)夥治鰞x測定頸靜脈球部氧飽和度（SjvO2）、頸靜脈球部氧分壓（PjvO2），采用TSAH-100型近紅外組織血氧參數(shù)無損檢測儀測定腦氧飽和度（rSO2），計算腦氧攝取率（CEO2）、動 - 頸靜脈血氧含量差值（AVDO2）。觀察治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2和表3。對照組患者術(shù)后發(fā)生頭暈、惡心嘔吐、呼吸抑制各1例，觀察組患者發(fā)生頭暈、惡心嘔吐各 1例。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)（6.98%比4.55% ，χ2＝0.237，P ＝ 0.626 ＞ 0.05）。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較（s，min）

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較（s，min）

組別對照組（n＝43）觀察組（n＝44）t值P值睜眼時間25.18 ± 6.17 13.05 ± 3.68-11.167 0.000拔管時間46.12 ± 10.04 30.29 ± 8.27-8.035 0.000蘇醒時間96.26 ± 23.18 73.65 ± 20.14-4.860 0.000

3 討論

宮頸癌根治術(shù)對Ⅰ～Ⅱ期宮頸癌療效較理想，但手術(shù)和術(shù)前麻醉均會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。腹腔鏡手術(shù)是目前治療宮頸癌的首選方法，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢，但術(shù)中采用的靜吸復(fù)合麻醉方式和麻醉藥物抑制了中樞膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)，從而下調(diào)了乙酰膽堿釋放量，致患者出現(xiàn) POCD[2，6]。婦科腹腔鏡手術(shù) POCD發(fā)生率為12.4% ～28.4%，常發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，尤其出現(xiàn)在術(shù)后6～12 h[2]。

瑞芬太尼在體內(nèi)分布容積小、起效快、消除快，長期使用無蓄積，患者恢復(fù)自主呼吸快，能保證術(shù)后的蘇醒[7]，但可能會通過氧化應(yīng)激及血流動力學(xué)等途徑誘發(fā)POCD[2]。天麻素具有抗癲癇、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞、抗驚厥、鎮(zhèn)靜等功效，可促進(jìn)心肌細(xì)胞能量代謝，有效治療腦卒中及周圍神經(jīng)病變[8-9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者睜眼、拔管及蘇醒的時間均明顯短于對照組（P＜0.05），這與馬俊[5]的研究結(jié)果一致，說明天麻素聯(lián)合瑞芬太尼能有效改善患者的臨床癥狀。認(rèn)知功能可反映大腦的完整性，排除情緒和精神因素的影響，MMSE評分能有效檢測患者認(rèn)知功能，可用于宮頸癌根治術(shù)后患者認(rèn)知功能評估[9]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)和麻醉損傷患者認(rèn)知功能，但2種方案最終均可使患者康復(fù)，而聯(lián)合治療方案效果更明顯。δ受體、κ受體和μ受體廣泛分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，瑞芬太尼通過影響3種受體而發(fā)揮保護(hù)腦的作用機(jī)制[10]。動物實(shí)驗結(jié)果顯示，天麻素可通過影響海馬區(qū)相關(guān)因子的mRNA表達(dá)水平，重塑腦外傷大鼠海馬區(qū)的神經(jīng)系統(tǒng)，從而改善大鼠的認(rèn)知功能[8]。天麻素可透過血腦屏障，平衡大腦皮質(zhì)興奮與抑制過度現(xiàn)象，增加腦缺血區(qū)域的血流量，提高腦部對氧氣的利用率[11]，同時能降低外周血管阻力，改善機(jī)體微循環(huán)，提高血管擴(kuò)張的順應(yīng)性，提高腦神經(jīng)細(xì)胞供血供氧狀態(tài)，從而維持腦細(xì)胞膜的功能性[8]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)和麻醉影響腦組織對氧的利用率，但T4時腦代謝指標(biāo)與T0時差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示2種麻醉藥物均可改善腦組織利用氧的狀態(tài)。觀察組患者T1、T2，T3時腦代謝指標(biāo)的改善情況均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明聯(lián)合用藥方案改善效果突出。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率均較低且相當(dāng)（P＞0.05），說明聯(lián)合治療方案與單獨(dú)使用瑞舒芬太尼的安全性無明顯差異，但具體原因需進(jìn)一步深入研究。

表3 兩組患者不同時間點(diǎn)觀察指標(biāo)比較（s）

表3 兩組患者不同時間點(diǎn)觀察指標(biāo)比較（s）

注：與本組 T0比較， P ＜0.05。

組別T0T1 MMSE評分(分)SjvO2(%)T2T3T4T0T1T2T3T4對照組（n＝43）觀察組（n＝44）t值P值27.12 ±2.51 27.09 ±2.36-0.057 0.954 23.04 ±1.32 23.11 ±1.64 0.219 0.827 24.25 ±1.37 25.02 ±1.39 2.602 0.011 25.86 ±1.34 26.82 ±1.45 3.205 0.002 27.02 ±2.16 27.06 ±2.31 0.083 0.934 59.82 ±5.69 59.68 ±5.53-0.116 0.908 52.04 ±4.16 54.26 ±4.87 2.284 0.025 55.23 ±4.29 57.16 ±4.57 2.030 0.045 56.47 ±4.68 58.19 ±2.73 2.100 0.039 59.71 ±5.07 59.86 ±5.12 0.137 0.891組別 PjvO2(mmHg) rSO2(%)T0T1T2T3T4T0T1T2T3T4對照組（n＝43）觀察組（n＝44）t值P值37.85 ±4.21 37.92 ±4.18 0.078 0.938 32.05 ±3.14 34.17 ±3.08 3.179 0.002 34.14 ±3.62 35.92 ±3.29 2.401 0.019 35.02 ±3.57 36.81 ±3.16 2.478 0.015 37.81 ±4.09 37.89 ±4.16 0.090 0.928 72.18 ±6.15 72.23 ±6.09 0.038 0.970 61.05 ±5.24 64.17 ±5.38 2.739 0.007 65.43 ±5.86 68.19 ±4.27 2.515 0.014 68.24 ±6.25 71.05 ±3.47 2.600 0.011 72.09 ±6.23 72.35 ±6.19 0.195 0.846組別 CEO2(%) AVDO2(mL ／L)T0T1T2T3T4T0T1T2T3T4對照組（n＝43）觀察組（n＝44）t值P值35.37 ±3.69 35.32 ±3.57-0.064 0.949 35.17 ±3.28 35.23 ±3.39 0.084 0.933 48.13 ±4.18 44.02 ±4.02-4.675 0.000 43.18 ±4.82 40.27 ±3.96-3.080 0.003 39.87 ±3.27 37.26 ±3.15-3.792 0.000 43.02 ±4.15 43.06 ±4.21 0.045 0.965 51.96 ±4.05 49.21 ±3.97-3.198 0.002 48.21 ±4.03 46.06 ±4.17-2.445 0.017 46.37 ±4.11 44.23 ±4.02-2.455 0.016 43.11 ±3.87 43.17 ±3.65 0.074 0.941

綜上所述，天麻素注射液聯(lián)合瑞芬太尼可改善宮頸癌根治術(shù)后腦代謝和認(rèn)知功能，改善預(yù)后，且不增加不良反應(yīng)。