鄭真真

(中國社會科學院，北京 100732)

健康在人類發(fā)展中占有重要位置。而女性健康往往不僅與發(fā)展密切相關，也反映了一個社會的性別平等狀況，不少國際發(fā)展議題中都包括與女性健康有關的內容，如聯(lián)合國提出的千年發(fā)展目標和2030年可持續(xù)發(fā)展議程中的孕產健康和生殖健康等內容。在有關性別平等的各種國際指標體系中，大多也包括了健康指標，如健康預期壽命的男女差距等。中國一向將健康作為婦女發(fā)展監(jiān)測和評估的內容之一。女性的健康不僅與社會經濟發(fā)展和健康事業(yè)發(fā)展有關，也受到諸多社會文化或制度因素的影響，在具有明顯性別偏見的社會中或性別不平等的情況下，女性往往在健康狀況改善和健康服務利用方面處于不利地位；在快速發(fā)展階段，健康促進的成果也會因男女兩性受益不平等而存在性別差距?？梢哉f，經濟、社會、文化和公共政策會影響女性，同時女性的健康也是反映發(fā)展和性別平等的重要方面。

中國在社會經濟快速發(fā)展之后，已經進入了一個新的發(fā)展階段，2020年中國將消除絕對貧困，全面進入小康社會，在健康方面，一些在發(fā)展階段初期的重要問題已經基本解決，但也同時存在發(fā)展進程中的問題和社會經濟發(fā)展帶來的新挑戰(zhàn)，而一些新出現(xiàn)的問題尚未引起足夠重視。在這樣一個過渡階段，有必要回顧和思考現(xiàn)有婦女健康指標在中國目前發(fā)展階段的適用性，分析這些指標的局限和問題，探討能夠有效評價中國發(fā)展和變化的指標。

本文首先回顧國內外較為常見的性別與健康相關指標，然后提出構建婦女健康指標的思路與框架，在此基礎上提出既與國際接軌也能滿足現(xiàn)階段國內需求的婦女健康宏觀指標建議，以及與之相應的個體層面的婦女健康評價，并討論在婦女健康評價方面宏觀指標與微觀分析結合的重要性，希望在這方面引起更為廣泛和深入的討論。

一、現(xiàn)有相關指標回顧

(一)國際發(fā)展目標中與性別平等和婦女健康相關的指標

聯(lián)合國開發(fā)計劃署(UNDP)提出的人類發(fā)展指數(shù)中與健康相關的指標是出生預期壽命。雖然在構建人類發(fā)展指數(shù)時沒有分性別，但UNDP進一步提出了性別發(fā)展指數(shù)(GDI)，對人類發(fā)展指數(shù)的健康、教育、經濟三個指標分性別統(tǒng)計后合成該指數(shù)(1)UNDP在相關技術文件中對指標估計和指數(shù)合成方法有詳細的介紹，詳見：United Nations Development Programme，Technical notes：calculating the human development indices，2018。。聯(lián)合國兒童基金會的全球兒童狀況基本指標中，對新生兒、嬰兒和5歲以下兒童死亡率以及出生預期壽命都是分性別統(tǒng)計的(2)參見https：//www.unicef.org/chinese/sowc2017/。。

在國際組織提出的不少發(fā)展目標中，都納入了與女性健康相關的指標。聯(lián)合國千年發(fā)展目標將增進孕產健康列為八大目標之一，具體目標5A為1990年至2015年間將孕產婦死亡率降低四分之三(3)中國的全國孕產婦死亡率從1990年的88.8/10萬下降至2013年的23.2/10萬，降低了73.9%，提前實現(xiàn)了千年發(fā)展目標。參見UNDP中國網(wǎng)：改善孕產婦保健目標進展情況，http：//www.cn.undp.org/content/china/zh/home/mdgoverview/overview/mdg5/。，目標5B為到2015年實現(xiàn)普遍享有生殖保健，避孕率、未滿足的避孕需求和未成年人生育率都是該目標之下的重要監(jiān)測指標。

聯(lián)合國于2015年通過的《2030年可持續(xù)發(fā)展議程》中，有關健康的目標3和有關性別平等的目標5，包括多項與女性健康有關的具體目標，涉及到孕產保健、性健康和生殖健康、滿足計劃生育服務需求、消除基于性別的暴力以及針對婦女的有害做法等內容(4)參見聯(lián)合國《2030年可持續(xù)發(fā)展議程》，2015年通過，https：//www.un.org/sustainabledevelopment/zh/。。具體目標如：

·3.1：到2030年，全球孕產婦每10萬例活產的死亡率降至70人以下。

·3.2：到2030年，消除新生兒和5歲以下兒童可預防的死亡，各國爭取將新生兒死亡率至少降至12‰，5歲以下兒童死亡率至少降至25‰。

·3.7：到2030年，確保性健康和生殖健康保健服務的普及，包括計劃生育、信息獲取和教育，將生殖健康納入國家戰(zhàn)略和方案。

·5.6：根據(jù)《國際人口與發(fā)展會議行動綱領》《北京行動綱領》及其歷次審查會議的成果文件，確保普遍享有性和生殖健康以及生殖權利。

在以上與婦女和健康有關的指標中，千年發(fā)展目標的重點顯然是在發(fā)展和生存階段。雖然與發(fā)達國家相比，中國孕產健康水平還有較大的提升空間，但主要優(yōu)先問題與發(fā)展初期不同。中國的青少年生育率一直處于較低水平，從未超過10‰。中國的避孕率長期居全球之首，未滿足的計劃生育服務需求總體來說也一向在極低水平。總的來說，國際發(fā)展目標中與性別平等和婦女健康相關的不少指標，對當前中國的變化和需要改善的問題缺乏敏感性和針對性。

(二)國際性別平等評價指數(shù)中與健康相關的指標

聯(lián)合國開發(fā)計劃署于2010年提出一套性別不公平指數(shù)(Gender Inequality Index)，其中與健康相關的指標有孕產婦死亡率和未成年人生育率(5)參見United Nations Development Programme，Technical notes：calculating the human development indices，2018年。；在相關統(tǒng)計指標的收集中還包括了避孕率、至少一次產前檢查比例、醫(yī)護人員接生比例。世界經濟論壇提出的性別差距指數(shù)(Gender Gap Index)，與健康相關的指標為分性別健康預期壽命和出生性別比(6)參見World Economic Forum，The global gender gap report 2018，2018年。。歐盟提出的性別平等指數(shù)(Gender Equality Index)中的健康部分，包括了健康狀況和服務獲得兩類內容，分別由分性別的自評健康、出生預期壽命、健康預期壽命和未滿足的醫(yī)療需求以及未滿足的牙醫(yī)需求組成(7)參見Anne Laure Humbert，，Nicole Oetke和Merle Paats的Gender Equality Index 2015：measuring gender equality in the European Union 2005—2012， European Institute for Gender Equality，2015年。。

聯(lián)合國開發(fā)計劃署提出的孕產婦死亡率和未成年人生育率與發(fā)展目標中的健康目標相同，而歐盟提出的健康指標顯然更適合發(fā)達國家。性別差距指數(shù)每年發(fā)布，影響較大，且根據(jù)這套指數(shù)計算，中國在世界的排名相當靠后，在此值得專門分析一下。

全球性別差距評價指數(shù)由經濟參與、教育、健康與生存、政治權能四個方面的綜合指數(shù)組成。世界經濟論壇發(fā)布的2018年全球性別差距報告中，中國在149個國家中排名103。導致中國排名靠后的是教育(排名111)和健康與生存(排名149)。健康與生存的性別差距指數(shù)應用了兩個指標，即出生性別比和健康預期壽命的女男比值。這個綜合指數(shù)的構建與兩個指標選擇的理論依據(jù)和現(xiàn)實有效性均值得商榷。

首先，從經濟參與、教育、健康與生存、政治權能四個綜合指數(shù)的年度變化來看，健康指數(shù)是分布最為集中、變化幅度最小的。各指數(shù)在2006至2018年間的變化范圍分別是：經濟參與從26%上升到92%；教育從57%上升到100%；政治權能的綜合指數(shù)在2006年數(shù)值最低，為14%，但也是各綜合指數(shù)中改善最為顯著的，至2018年上升到67%；而健康與生存指數(shù)在2006年已經高達91%，多年來一直是小幅度波動，至2018年達到98%(8)參見World Economic Forum，The global gender gap report 2018，2018年。。前三項指數(shù)隨著年代的推進在不斷提升，健康指數(shù)的變化范圍最小，且多年來相當穩(wěn)定，沒有明顯變化。這一方面意味著該指數(shù)本身在統(tǒng)計意義上來說已經缺乏敏感性，難以衡量可能存在的差異和變化；另一方面也意味著指數(shù)的任何微小變動都會對一個國家的排名產生影響。

其次，再分別看健康與生存方面的兩個指標。由于幾乎所有國家的女性健康預期壽命都高于男性(除科威特、不丹和巴林外)，且出生性別比在計算指數(shù)時權重占0.693，因而各國之間健康與生存指數(shù)的差別主要取決于出生性別比。這也就不難理解為什么出生性別比偏高的國家都在健康與生存指數(shù)上排名靠后(如亞美尼亞、阿塞拜疆、印度、越南等)。出生性別比失衡是中國多年存在且未能有效解決的問題。其長期高居世界首位，盡管近年來有回落的趨勢，但離正常范圍還有很大差距。根據(jù)這種計算方法，中國的健康指數(shù)在全球排名必然墊底。

世界經濟論壇選擇的指標和指數(shù)的綜合方法不過是一家之言，角度不同、理由不同、選擇指標和綜合算法不同，就可能算出不同的指數(shù)，得到不同的結果。我們需要對這種指標選取和指數(shù)綜合方法進行具體分析，考察這種評價在多大程度上能科學地反映性別平等差距。例如，在發(fā)展目標中常用的孕產婦死亡率這個健康指標，具有明確的方向，即孕產婦死亡率越低越好，而且針對女性特有的健康問題。而健康預期壽命的方向性差，并不是男女差距越大越好，在全球女性健康預期壽命普遍高于男性的情況下，這個指標缺乏對男女平等的評價意義。出生性別比失衡都是出現(xiàn)在生育率較低的地區(qū)，即生育數(shù)量的擠壓是出生性別比失衡的前提之一，而在生育率高于更替水平的地區(qū)，即使存在性別偏好和生男需求，出生性別比也并不一定會升高，因為可以通過多生孩子滿足需求。盡管與1990年相比，全球平均總和生育率已經從3.2降到2.5，但撒哈拉以南非洲的平均水平仍在4.6，北非和西亞為2.9(9)參見United Nations，Department of Economic and Social Affairs，Population Division，World population prospects 2019：highlights， United Nations，2019年，https：//population.un.org/wpp。，中國的總和生育率則已經長期處在不到1.7的低水平。在生育率存在較大差距的情況下，這個指標并不能有效地反映性別平等狀況，更不適宜對處于不同生育水平的地區(qū)直接進行比較。

(三)中國的性別平等與健康相關指標

婦女健康一向是中國婦女發(fā)展綱要中的重要監(jiān)測和評估內容，這部分所涉及的內容包括：出生預期壽命，孕產婦死亡率，常見病篩查，HIV/STDs控制，降低孕產貧血，提高心理健康知識，保障避孕節(jié)育知情選擇權，減少非意愿妊娠，降低人工流產率(10)參見中華人民共和國國務院的《中國婦女發(fā)展綱要(2011—2020年)》，2011年。。中國性別平等與婦女發(fā)展指標研究與應用課題組[1]于2008年提出一套中國性別平等與婦女發(fā)展綜合指數(shù)，其中有關生命安全和健康服務的指標包括：孕產婦死亡率、出生性別比、嬰兒及5歲以下兒童死亡率、住院分娩率、婦科病檢查率。從這些指標內容可以看出，國內提出的性別平等與婦女健康指標既包括國際常用指標，如孕產婦死亡率、出生預期壽命，也包括對中國發(fā)展階段極為重要的服務提供方面的內容，如有關生殖健康和計劃生育的內容以及婦科病篩查。

回顧現(xiàn)有與婦女健康相關的指標，有些指標在不同體系中出現(xiàn)并長期使用，如孕產婦死亡率；有些指標具有特定發(fā)展階段的特點，如以死亡結果為主的測量反映了發(fā)展初期和發(fā)展中階段的問題，與服務獲得相關的測量則更適用于社會經濟較為發(fā)達的社會。但是在目前應用的指標中還是存在一定局限，例如孕產健康占了較大比重，對女性生命周期其他階段的關注不足。更值得注意的是，現(xiàn)有相關指標對中國社會中與性別平等和婦女健康相關的重要內容和變化缺乏敏感性，難以有效反映這個領域的進展或問題。因此，有必要在這方面加強分析和研究，引起更多關注和討論，探討適合中國發(fā)展階段的性別平等和婦女健康評價指標。

二、研究思路與框架

本文提出以發(fā)展和賦權為框架分析女性健康問題，考慮女性全生命周期不同時期的健康風險和性別不平等，選擇和構建適合中國目前發(fā)展階段的婦女健康評價指標。

聯(lián)合國人口基金前執(zhí)行主任薩迪克博士曾在回顧國際人口與發(fā)展大會20周年的講話中，呼吁將婦女的生殖健康視為人權的一部分，從賦權和性別平等出發(fā)將其列入優(yōu)先考慮的公共政策領域，并建議性與生殖健康工作應當超越婦幼保健模式，阻止這方面的公共政策和投入進一步倒退和下滑，確保所有兒童都接受關于性與生殖健康的教育，并建議男性參與共同承擔責任[2]。她的觀點和建議對構建婦女健康指標具有啟示意義。

將婦女健康視為一種人權，可以從賦權的角度將健康促進視為賦權過程[3]，即通過政府和相關部門提供資源和服務，同時增強個人意識和能動性，使個體能夠具有足夠的自主決策與選擇能力來利用這些資源和服務，采取有利于健康的行動，進而產生積極的結果或影響。賦權過程的每個環(huán)節(jié)都是可測量的。中國的性別平等與健康相關指標中即含有服務資源和決策過程的內容，如常見病篩查、提高心理健康知識水平、保障避孕節(jié)育知情選擇權等。

從發(fā)展的視角看健康問題，健康是人力資本的主要內容之一，其既與宏觀的經濟增長相關，亦影響個人發(fā)展能力和家庭功能，并與脫貧密切相關。從發(fā)展和賦權的視角看婦女與健康，有助于超越孕產保健或醫(yī)療衛(wèi)生的局限，促進政府各部門、公民社會組織、私營部門的通力合作和全社會的參與，有效提供資源或服務，增強婦女健康意識和知識，促進婦女的決策和選擇能力，目的是使婦女能夠自主、自愿地采取有利于健康的行動，最終目標是增進全體婦女的健康。

在發(fā)展和變革的進程中，各群體往往會受益不均，能力較強和占有更多資源的群體最可能先受益。在賦權和發(fā)展的框架下看健康問題，有助于更多地關注處于弱勢、邊緣和在發(fā)展進程中滯后的群體，注重解決發(fā)展進程中的不平等問題。將健康作為一種權利體現(xiàn)在服務提供、服務過程和結果測量中，能夠更有力地推動從需求出發(fā)提供足夠的服務，使服務對象有能力獲得服務，提升服務的可接受性，消除倫理、經濟、社會、文化等方面的障礙和偏見，從而有助于所有人在各方面以及生命全程保持良好的健康狀態(tài)。

在社會經濟發(fā)展的不同階段，婦女健康的內容和優(yōu)先問題有所不同。在發(fā)展初期，孕產婦死亡和圍產期的健康問題是最受到關注的內容，母嬰健康被作為健康水平和衛(wèi)生服務能力甚至是社會經濟發(fā)展的標志。在這個問題已經被高度重視并得到較好解決之后，雖然孕產和生殖健康對女性而言仍是特有的健康風險，但不應將婦女健康議題仍局限在孕產健康和生育年齡段。1995年第四次世界婦女大會通過的《北京宣言》和《行動綱領》中提出，應當保證婦女在生命全程與男性同等享有最高標準健康的權利；《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確提出了全人群全生命周期的健康服務。處于生命周期不同階段的女性，其健康風險或主要健康問題不同。在青少年階段、青壯年階段、圍更年期階段和老年階段，女性健康具有不同的特點、影響因素和需要特別關注的優(yōu)先問題。在構建與婦女健康相關的指標時，既需要考慮經濟社會發(fā)展階段的大背景，也要考慮女性生命周期不同階段的健康風險。

從生命全程關注健康，還有利于在生命周期不同階段的健康之間建立關聯(lián)，對生命早期階段的健康問題給予應有的重視。例如生命早期的營養(yǎng)和健康會影響到成年后和老年的健康；青少年時期的生殖道疾患和不安全人工流產會影響婦女生育；妊娠期糖尿病不僅影響孕婦和胎兒的健康，還將使婦女進入老年后有更高患糖尿病的風險，因而預防孕期非傳染性疾病對預防未來老年患病也有重要意義。從生命全程看健康問題，還會更全面地涵蓋處于生命周期不同階段的女性群體。特別是在低生育水平下，婦女一生大多只生育1至2個孩子，與孕產保健相關服務僅涵蓋了婦女近80年生命中的3至5年。所以在討論女性與健康時，需要有生命全程的視角，而不是僅僅關注生命周期的某個階段，尤其應避免從狹義的生育視角看待婦女健康問題。

綜合以上討論，在選擇婦女健康相關指標時，需要兼顧性別平等和婦女特點，需要考慮婦女的全生命周期，需要適用于中國目前的發(fā)展階段，并對現(xiàn)階段最關注的變化具有敏感性。指標選擇思路以賦權為基本框架，宏觀指標以結果測量為主，個體層面的指標則可分析賦權的全過程，對婦女健康的評價可采取宏觀指標考察監(jiān)測與個體層面分析相結合的方式。

三、性別平等和婦女健康的評價和監(jiān)測宏觀指標

本文提出3組宏觀指標評價性別平等和婦女健康，即：(1)嬰兒和5歲以下兒童死亡率(分性別)；(2)未滿足的避孕節(jié)育/性與生殖健康服務需求(分年齡組)；(3)孕產婦死亡率。此外，還有2個長期監(jiān)測指標：分性別預期壽命/健康預期壽命和出生性別比；以及2個過程監(jiān)測指標：常見病篩查率和社會保障的覆蓋(醫(yī)療保險和生育保險)。以下分別對這些指標的選擇作進一步的解釋和討論。

(一)分性別嬰兒和5歲以下兒童死亡率

嬰幼兒階段的健康主要依賴父母或其他監(jiān)護人的養(yǎng)育和照料。在沒有性別偏好的情況下，由于女嬰在生存上比男嬰更具有生物學方面的優(yōu)勢，女嬰死亡率低于男嬰(11)根據(jù)常用的Hill-Upchurch標準，女嬰死亡率與男嬰死亡率之比應當介于0.767～0.846之間。詳見：石玲、王燕的《運用Hill-Upchurch標準分析中國九十年代嬰幼兒死亡率的性別差異》，人口研究，2002(2)：29-34。。但20世紀80年代末以后，中國女嬰死亡水平異常偏高并呈逐漸上升的趨勢，農村女嬰死亡率異常偏高的問題更為嚴重。研究發(fā)現(xiàn)，嬰幼兒死亡與父母對子女的性別偏好密切相關[4]，這突出表現(xiàn)在對疾病控制的決策上，尤其是貧困地區(qū)女童患病后未能及時得到應有的衛(wèi)生保健服務[5]，是女性嬰幼兒死亡率偏高的主要原因。近年來隨著外部環(huán)境的改善，如社會經濟發(fā)展、醫(yī)療保障普及和相關醫(yī)療衛(wèi)生服務的加強，這個問題逐漸有所緩解。根據(jù)2008年衛(wèi)生部在監(jiān)測地區(qū)對兒童死亡的分性別統(tǒng)計，新生兒、嬰兒和5歲以下兒童死亡率均是女低于男(12)參見：國家統(tǒng)計局社會和科技統(tǒng)計司，《中國婦女兒童狀況統(tǒng)計資料—2011》，2011年。；不過對普查結果修正后發(fā)現(xiàn)，中國2010年的女嬰死亡水平仍略高于男嬰[6-7]。盡管數(shù)據(jù)來源不同，但至少反映出這個問題可能依然存在。

分性別的嬰兒死亡率和5歲以下兒童死亡率這兩個指標是國際常用的衡量健康、發(fā)展和性別平等的指標，也是中國兒童發(fā)展綱要和中國性別平等與婦女發(fā)展綜合指數(shù)中提出的指標，這組指標既反映了女嬰和女童的生存狀況，也間接體現(xiàn)了女性嬰幼兒是否受到與男性同樣的重視。中國的嬰兒和兒童死亡率仍有進一步降低的空間，且性別差距尚未穩(wěn)定在正常的范圍內，也存在較大的地區(qū)差距，因此有必要繼續(xù)密切觀察，給予其足夠的關注。

這套指標定義清楚，數(shù)據(jù)來源為政府部門的常規(guī)統(tǒng)計，如年度衛(wèi)生統(tǒng)計和人口普查。

(二)未滿足的避孕節(jié)育/性與生殖健康服務需求

未滿足的避孕節(jié)育服務需求反映了在避孕方面的服務差距。中國的避孕措施使用率相當高，根據(jù)調查獲得的未滿足的避孕節(jié)育服務需求比例則很低。但是這些調查絕大多數(shù)都是在已婚育齡婦女當中收集信息，而忽視了未婚人群，事實上她們當中也存在避孕節(jié)育服務需求。因此，對這個指標應當分年齡組分別評估，即分為20歲以下、20至49歲、50歲及以上三組。

在聯(lián)合國制定的《婦女、兒童和青少年健康全球戰(zhàn)略(2016—2030)》中，特別將青少年與婦女、兒童并列為全球戰(zhàn)略核心，意味著這個群體面對獨特的健康挑戰(zhàn)(13)參見：世界衛(wèi)生組織，《婦女、兒童和青少年健康全球戰(zhàn)略(2016—2030)》，日內瓦：世界衛(wèi)生組織，2015年。。該戰(zhàn)略提出，針對青少年健康的干預應當包括健康教育，支持性養(yǎng)育，營養(yǎng)，免疫，社會心理支持，預防傷害、暴力、有害做法和物質濫用，性和生殖保健信息和服務，管理傳染病和非傳染性疾病。青少年時期女性的主要健康風險之一是性與生殖健康方面，根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球15～19歲女性的主要兩個死因是自殺和妊娠/分娩并發(fā)癥。千年發(fā)展目標將青少年生育率列為孕產健康中的指標之一，聯(lián)合國人口基金將青少年生育率作為落實人口發(fā)展行動綱領的評價指標(14)參見：聯(lián)合國人口基金，《2019世界人口狀況》，2019年。。不過，中國20歲以下的生育率一直低于8‰，屬于相當?shù)偷乃?，且多年保持穩(wěn)定，在測量青少年健康方面缺乏現(xiàn)實意義。而未婚青少年的人工流產問題則是多年未能有效解決的問題。女性青少年的生殖健康問題并不僅是醫(yī)學和生理問題，更是健康知識、行為、社會和生活環(huán)境、相應健康服務的可及、可獲得和可接受性等問題；女性青少年的特定健康風險取決于其風險暴露的可能性(如是否與男性有親密關系)，而這種風險暴露又與在校和婚姻/同居狀況密切關聯(lián)。諸多研究揭示，最近20年來城鄉(xiāng)女性的婚育年齡在持續(xù)推遲，未婚同居也正逐漸被社會所接受。青少年的性觀念向更為開放轉變，并多少具備相應的知識，但他們在行動方面則遠遠滯后，未采取保護措施的性生活并不少見。雖然這種行為對男女兩性都帶來健康風險，但非意愿妊娠絕大多數(shù)導致人工流產，其健康后果主要是由女性承擔。盡管國際經驗表明，在中小學開展全面性與生殖健康教育，可以有效降低青春期健康風險，但是中國在這方面仍存在較大障礙；而預防青少年這方面的健康風險的措施和服務一向缺乏，現(xiàn)有的服務方式和服務內容難以滿足青少年的需求和可接受性。從當前狀況看，離實現(xiàn)2030年可持續(xù)發(fā)展目標的“普遍享有生殖健康服務”還有相當大的差距。因此，考察20歲以下女青少年的避孕節(jié)育/性與生殖健康服務需求是否得到滿足，無論對教育部門還是健康部門而言，都是一個具有指導意義的重要健康指標。

《婦女、兒童和青少年全球健康戰(zhàn)略(2016—2030)》中，將性和生殖保健信息及服務列為促進婦女健康循證干預措施的第一條?；镜纳潮＝∨c婦女終生相伴，無論是否結婚、是否生育，生殖保健服務應當覆蓋所有婦女的生命全程。在生育率低于更替水平的社會中，女性在跨度35年的育齡期平均生育不到兩個子女。若以兩次生育估算，妊娠期和產后不孕期不超過四年，也就是說除了這幾年被孕產保健覆蓋，其余時間為了避免不想要的懷孕，都存在持續(xù)的避孕需求。而由于避孕方法的局限，主要是女性采取避孕措施；女性也是避孕失敗后果的主要承擔者。安全、有效、可負擔的避孕節(jié)育服務，對育齡女性的健康至關重要。中國2014—2016年出生人數(shù)在1600萬至1700萬之間[8]，原國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)計的人工流產人數(shù)在962萬至985萬之間(15)參見：國家統(tǒng)計局社會科技和文化產業(yè)統(tǒng)計司，《中國婦女兒童狀況統(tǒng)計資料—2017》，2018年。，如果這些人工流產均為不想要的妊娠，則與當前中國的低生育意愿情況相當吻合。有學者對53個發(fā)展中國家2000年以來的數(shù)據(jù)分析后發(fā)現(xiàn)，盡管生育率下降的同時避孕使用率升高，但因為生育意愿低，避孕失敗或未避孕所導致的不想要的懷孕也會增加，生育意愿越低的社會有更高比例的非意愿妊娠，約1/3的妊娠是不想要的，從而帶來人工流產率的上升。由此可見，在人口增長已經得到控制、人口轉變已經完成的低生育率社會中，對避孕服務的需求不僅沒有降低，還會有更高要求。在人口增長相對較快時期，避孕節(jié)育曾被作為推動生育率下降或控制人口增長的有效手段受到高度重視，得到豐富的人力和物質投入。但在生育率降低后，無論從國家政策、健康投資還是服務提供方面，都容易出現(xiàn)重視孕產保健、輕視避孕節(jié)育的問題[2]。中國也存在類似的問題，雖然近年來婦幼保健部門在流產后和分娩后的避孕服務方面有所改善，但常規(guī)性的計劃生育服務(包括避孕節(jié)育的相關知識、信息和技術服務)在不少地區(qū)已經明顯削弱甚至名存實亡。當前我國婦女高效避孕率低，高效避孕方法知曉度不高，人工流產率居高不下。而無論何種人工流產方式，都會破壞婦女自身的防護屏障，對生殖系統(tǒng)及其功能造成潛在的危害[10]。重視避孕，是保護女性生殖健康的第一步。如果不采取有效措施加強這方面的服務，將會對育齡期女性健康產生長遠的負面影響。所以，育齡期女性的生殖健康工作需要超越婦幼保健模式，針對各種類型的需求提供全方位的服務，確保有需求的人都能獲得服務，而不僅局限于生育本身。

圍更年期一般指45～54歲階段，在此期間女性從生殖期過渡到非生殖期，由于卵巢功能下降、激素水平波動會帶來一系列生理和心理癥狀，并會增加某些疾病的發(fā)生率。圍更年期的女性保健往往需關注激素水平變化導致的生理或心理癥狀，而對這個時期的生殖保健需求重視不夠。特別是50歲以上女性的服務需求，她們的許多生殖健康問題與早期避孕節(jié)育有關，比如使用避孕環(huán)(宮內節(jié)育器)的需要取環(huán)、節(jié)育手術后遺癥治療以及生殖道感染防治問題等。中國使用最為普遍的避孕方法是避孕環(huán)，在所有避孕措施中占比一直超過50%。20世紀70～80年代的育齡婦女退出育齡期后需要取環(huán)，因這個年齡段的女性人口數(shù)量大，近年來該服務的需求量快速上升。但有調查發(fā)現(xiàn)，1/4已絕經婦女沒有將避孕環(huán)適時取出，一方面圍更年期婦女缺乏對絕經后取環(huán)必要性的正確認識，另一方面與之相適應的服務能力不足，尤其是農村地區(qū)還存在經費問題，基本的服務需求都不能得到滿足，更不用提優(yōu)質的服務了[11]。

未滿足的避孕節(jié)育需求是通過不想懷孕但未采取避孕措施的女性比例測量的，全球水平大約在12%。聯(lián)合國人口基金會提出“至2030年消除未滿足的避孕節(jié)育需求”這一愿景(16)參見：UNFPA，Annual Report 2018：one vision，three zeros，2019年。，實現(xiàn)這個愿景對中國來說具有挑戰(zhàn)，這方面的調查和數(shù)據(jù)也都極為有限。設置這個指標有助于引起相關部門的關注和服務機構的重視，從而減少可以避免的人工流產。此外，雖然國際上常用的“性與生殖健康”不只包括避孕節(jié)育，這方面的具體內容可以逐步充實，在具備條件后進一步擴展為性與生殖健康服務需求。

這些指標的數(shù)據(jù)來源是計劃生育和生殖健康抽樣調查，沒有常規(guī)政府部門統(tǒng)計，因而不會每年更新。中國在未滿足的避孕節(jié)育需求方面缺乏可靠數(shù)據(jù)，對未婚青少年和50歲及以上群體中存在的問題更缺乏足夠的信息，需要通過專項調查補充。

(三)孕產婦死亡率

在育齡期婦女健康方面，中國最為突出的成就應當是孕產婦死亡率的降低。改革開放以后，國家一方面從政策上對婦幼衛(wèi)生加大了重視程度，使婦幼保健成為國家優(yōu)先領域之一；另一方面，逐步引入國際上先進的婦幼保健理念和圍生醫(yī)學技術，積極利用國際機構的援助項目提升婦幼保健服務能力，尤其是近年來在提升婦幼保健服務質量的同時普遍推動住院分娩，極大改善了偏遠農村地區(qū)的母嬰保健水平，近年來農村地區(qū)的住院分娩率已經在99%以上，城市地區(qū)接近100%②。中國將孕產婦死亡率從2000年的53/10萬降至2014年的21.7/10萬(17)參見：國家統(tǒng)計局社會科技和文化產業(yè)統(tǒng)計司，《中國婦女兒童狀況統(tǒng)計資料—2017》，2018年。(18)參見：國家統(tǒng)計局社會科技和文化產業(yè)統(tǒng)計司，《中國婦女兒童狀況統(tǒng)計資料—2011》，2011年。，并在2016年將孕產婦死亡率進一步降至19.9/10萬，提前實現(xiàn)了2030年可持續(xù)發(fā)展議程中的孕產婦死亡率目標(19)參見：中華人民共和國外交部，《中國落實2030年可持續(xù)發(fā)展議程進展報告》，2017年8月。。

不過，與發(fā)展水平相似的國家和地區(qū)相比，中國的孕產婦死亡率還有進一步降低的空間。國內不同地區(qū)之間的差異也相當大，中西部欠發(fā)達地區(qū)的孕產保健工作仍有待進一步加強。例如醫(yī)療服務欠缺的偏遠農村地區(qū)的孕產婦死亡問題(20)梁娟等對中國孕產婦死亡的地區(qū)差距有詳細的分析。參見：Liang J，Li X ，Kang C，et al. Maternal mortality ratios in 2852 Chinese counties，1996-2015，and achievement of Millennium Development Goal 5 in China：a subnational analysis of the Global Burden of Disease study 2016， Lancet，2019；393：241-52。，孕產期患病、剖宮產比例過高等問題。中國存在的社會經濟地區(qū)差距，也體現(xiàn)在孕產方面，即在一些地區(qū)已經具有接近發(fā)達國家的保健水平，還有一些地區(qū)正處于發(fā)展進程中，也有一些西部欠發(fā)達地區(qū)仍存在相對較高的孕產死亡風險，還需要持續(xù)的重視和投入。對中國目前的發(fā)展階段來說，無論從全國總體考察還是分地區(qū)評價，這項指標都很必要。

這項指標的數(shù)據(jù)來源為政府部門的常規(guī)統(tǒng)計，如年度衛(wèi)生統(tǒng)計。

(四)分性別平均預期壽命和健康預期壽命

平均預期壽命是根據(jù)調查當年的分年齡死亡水平所得到的綜合指標，國際上常用于反映人口總體的健康和死亡水平。平均預期壽命的男女差距則在一定程度上反映了女性健康狀況。正常情況下女性預期壽命高于男性，但在一些發(fā)展中國家尤其是欠發(fā)達國家，由于女性在社會中的不利地位、較差的健康狀況，尤其是較高的孕產婦死亡水平影響了女性預期壽命，因而這些地區(qū)的女性預期壽命與男性差距很小。經驗數(shù)據(jù)證明，兩性預期壽命的差距隨著死亡水平的下降呈擴大趨勢，20世紀80年代發(fā)展中國家的預期壽命性別差距在4歲以下，發(fā)達國家的性別差距則多數(shù)在5歲以上。中國人口平均預期壽命和性別差距自20世紀80年代以來不斷改善，隨著人口平均預期壽命的上升，男女預期壽命的差別也越來越大，2015年的平均預期壽命為76.3歲，女性則高于男性5.8歲。盡管男女差距并不是越大越好，但與類似預期壽命的人口相比，2005—2010年發(fā)達地區(qū)平均預期壽命為76.9歲，女性預期壽命與男性之間的差距為7.0歲(21)參見：United Nations，Department of Economic and Social Affairs，Population Division，World population prospects：the 2017 revision，DVD Edition.，意味著中國婦女健康水平還有很大的提升空間。

健康預期壽命是重點衡量健康的指標，反映了人口處在健康狀態(tài)下的平均預期壽命。除極少數(shù)國家外，全球總的趨勢是女性的健康預期壽命高于男性。中國的健康預期壽命近年來在67～69歲之間，男女之間的差距不到2歲；相比較而言，日本的相應指標在72～77歲之間，男女差距約為4歲(22)參見：United Nations Development Programme，Technical notes：calculating the human development indices，2018年。。健康預期壽命可以反映不同群體之間的健康不平等問題，包括男女兩性之間的差距。

無論是平均預期壽命還是健康預期壽命，都可綜合性地反映所有年齡的人口健康水平。中國在這方面的變化趨勢都是逐步改善的。在改善過程中需要特別注意的是男女兩性的改善速度是否一致，即男女預期壽命或健康預期壽命的變化率之差，而不一定追求男女預期壽命絕對值的更大差距。對這組指標的變化需要長期觀察，所以應當作為一項長期監(jiān)測指標使用，而不宜應用于短期評估。

這組指標的數(shù)據(jù)來源為政府部門估計和人口普查結果，不一定每年更新。

(五)出生性別比

出生性別比失衡的現(xiàn)象是在生育率下降到更替水平之下后，因生育數(shù)量擠壓和家庭生男需求共同導致的胎兒性別選擇造成的，其根源是男女不平等的理念、制度安排和文化習俗。中國政府雖然在21世紀重視這個問題并采取了一系列措施(如“關愛女孩”項目)，并收到一些成效，但完全扭轉性別比失衡的局勢顯然需要更長時期的努力。人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2013年以后總人口出生性別比有下降的趨勢，但仍處于不正常的高位(2015年為114)。不過也有研究發(fā)現(xiàn)，2000—2015年間廣東省的出生性別比在有些地區(qū)下降了，而在另一些地區(qū)有所回升[12]，說明實現(xiàn)出生性別比的平衡與穩(wěn)定仍面臨挑戰(zhàn)。要從根源上解決這個問題，仍需要黨政領導和全社會對這個問題的重視和更長時期致力于男女平等的共同不懈努力。

出生性別比測量的是人口現(xiàn)象，反映的是社會文化和觀念上的性別偏好，因此，雖然出生性別比是測量性別平等的一個有效指標，但和健康之間的關系并不緊密。對于中國這樣一個人口大國，局部地區(qū)的改善不足以影響總人口趨勢，因而總人口的出生性別比對地區(qū)層面的變化并不敏感。而近20年的實踐也證明，平衡出生性別比的努力不可能短期內在全國各地都見成效，因此這個指標應作為長期監(jiān)測指標。

中國總人口的出生性別比數(shù)據(jù)來自人口普查(每10年一次)、1%人口抽樣調查(兩次普查中間)和1‰人口抽樣調查(年度)。

(六)常見病篩查

婦科常見病篩查是衛(wèi)生系統(tǒng)長期收集的信息，也是針對中國現(xiàn)階段的一個有意義的指標。在城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險尚不能覆蓋婦科常見病定期檢查的情況下，政府提供服務在適齡婦女群體中開展婦科常見病檢查體現(xiàn)了面向廣大婦女群體的健康服務保障。

根據(jù)衛(wèi)生統(tǒng)計，常見病篩查包括婦科常見的患病以及乳腺癌和宮頸癌篩查，這兩種癌癥(簡稱“兩癌”)容易在更年期發(fā)展，是中國女性癌癥死亡原因的首位，如果能夠早期檢測診斷并及時治療，可對其有效控制，降低患者死亡率。盡管中國在20世紀70年代已將婦科病普查普治列為婦女保健工作的常規(guī)內容，但全國婦科病檢查率在2000—2007年間仍徘徊于37～39%之間(23)參見：國家統(tǒng)計局社會科技和文化產業(yè)統(tǒng)計司，《中國婦女兒童狀況統(tǒng)計資料—2011》，2011年。，而且常規(guī)檢查主要在城鎮(zhèn)開展。2009年起國家啟動了農村婦女“兩癌”檢查重大公共衛(wèi)生服務項目，由原衛(wèi)生部、財政部、全國婦聯(lián)共同在農村實施，在中央財政項目投入的基礎上，當?shù)卣鲑Y實現(xiàn)“兩癌”免費檢查全覆蓋，并逐步建立了篩查、轉診、追蹤隨訪的工作機制，確保篩查出來的患者得到及時診治。2009—2013年，該項目為3700多萬名農村婦女進行了宮頸癌和乳腺癌檢查，檢出4.7萬余例患有癌癥或癌前病變者，約95%接受了治療[13]。該項目持續(xù)至今，在很多地區(qū)已經納入當?shù)卣拿裆こ?，顯示了各級政府對這個問題的重視。

常見病篩查不是結果指標，但確實是婦女健康賦權過程中的一個重要環(huán)節(jié)。將這個指標作為一個過程監(jiān)測指標，可以反映需要這項服務的婦女群體是否都享受到了應有的服務。由于中央和地方各級政府近年來在這方面加大了投入，常見病篩查的覆蓋面已經逐漸擴大，但尚未做到“應查盡查”，還有很大的改善空間。需要注意的是，這個指標往往是以享受婦科常見病篩查的婦女數(shù)量來統(tǒng)計的，而不是覆蓋率，因為一部分城鎮(zhèn)婦女已經享受了單位提供的包括常見婦科病檢查在內的常規(guī)體檢。

這項指標的數(shù)據(jù)來源是政府部門統(tǒng)計和全國范圍的抽樣調查。

(七)社會保障的覆蓋

與婦女健康相關的社會保障包括城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險和生育保險，這兩項保險的覆蓋率可以反映婦女是否享有健康服務資源并具有使用基本服務的能力。雖然城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險覆蓋情況較好，但在一些特定群體中還是存在問題，如遷移流動群體。2010年全國婦女地位調查發(fā)現(xiàn)，青年流動人口享受社會醫(yī)療保險的比例最低[14]；而生育保險的覆蓋面一直很有限，主要參保者是正規(guī)就業(yè)群體。中國婦女雖然有較高的勞動參與率，但相當大比例從事商業(yè)服務業(yè)等非正規(guī)就業(yè)，往往未能參與生育保險。這種情況顯然不利于她們享受應有的孕產保健服務。社會保障的覆蓋不是結果測量，而是婦女健康賦權的過程監(jiān)測，旨在消除健康資源享有方面的不平等問題。

這組指標的數(shù)據(jù)來自政府部門統(tǒng)計或全國范圍的抽樣調查。

四、個體層面對婦女健康的評價

在評價婦女健康狀況方面，雖然有眾多宏觀指標，但在應用上仍有不少局限。首先，多數(shù)與健康相關的宏觀指標主要測量的是以死亡為標志的結果，這類指標更為適合發(fā)展初期，而在社會經濟發(fā)展較好、傳染性疾病或大范圍流行疾病得到控制的社會，這類指標缺乏敏感性。其次，宏觀指標是對較大規(guī)模群體的平均取值，不利于揭示存在于某些子群體中的問題，尤其是當子群體規(guī)模較小時，即使存在嚴重問題也會被平均值掩蓋。因而在社會發(fā)展較快或較大規(guī)模項目實施過程中，宏觀指標難以反映弱勢群體或受益滯后群體中存在的問題。再次，從國家或省級層面對婦女健康狀況的描述，是通過大樣本獲得的指標在宏觀層面展現(xiàn)特定時間和空間的事實或跨時期的變化趨勢，然而宏觀層面的解釋功能有限，例如，若要將統(tǒng)計上的相關指標延伸為因果關系，往往難以實現(xiàn)令人滿意的檢驗。

個體層面的健康評價和監(jiān)測可以彌補這些局限，反映出個體層面健康行為的多樣化和影響因素的復雜性。在微觀層面分析個體行動與互動，能相對有效地解釋影響宏觀層面變化的個體行為。由于目前不少社會調查都包括健康內容，有條件在個體層面構建能夠反映婦女健康特點、對婦女健康風險具有針對性的個體指標?，F(xiàn)有不少與健康相關的個體層面研究，主要以定量方式分析不同群體的健康狀況、風險及影響因素，較少與宏觀層面的指標相結合分析，且多數(shù)研究是在流動人口中開展的，對其他群體的關注相對有限。

從賦權的視角考察，在個體層面更有利于覆蓋健康賦權的全過程，即：資源/服務→個人意識/能動性→決策與選擇能力→行動→結果/影響?？梢猿浞掷矛F(xiàn)有的各類社會或健康調查結果，構建以個體為單位的健康指標和綜合指數(shù)，從身體、心理、社會三個維度全面考察健康結果，并分析從資源/服務到行動這個過程中具有顯著影響或存在重要問題的環(huán)節(jié)，判斷高風險群體，可以與宏觀指標相呼應或相互印證。審視賦權的各個環(huán)節(jié)，資源和服務方面的信息往往可以從宏觀層面得到，結果和影響也大多可以在宏觀層面測量，而且有些指標通常需要足夠大的樣本才可得到穩(wěn)定的測量。但是對于中間的三個環(huán)節(jié)，即個人意識/能動性、決策與選擇能力以及個人采取的健康相關行動，在個體層面的測量更為有效，尤其是決策和選擇的環(huán)節(jié)，個性化較強，難以在宏觀層面觀察。如果僅從宏觀層面的信息推斷，很有可能產生層次謬誤(或稱生態(tài)謬誤)，得到錯誤的結論。

以女性青少年中的未滿足避孕需求為例，從總體上來說，存在未滿足避孕需求的并不是多數(shù)，往往會是個很小的一位數(shù)比例。但對于某些特定的子群體而言，這個問題可能相當普遍，從不少有關青少年人工流產的調查研究結果也可以反映這個問題在特定人群中的嚴重性。因而僅僅20歲以下女性青少年的總體指標，難以體現(xiàn)存在的問題并引起社會和相關部門的足夠重視。通過專項調查獲得個體層面的信息，不僅可以了解女性青少年中存在的未滿足避孕需求的整體狀況，還可通過統(tǒng)計分析判斷高風險人群，并深入分析導致這個問題的主要原因和影響機制，以利于相關部門或組織制定干預措施，有針對性地提供服務，消除女性青少年在采取健康行動、規(guī)避健康風險方面的障礙。

總之，在制定與性別平等和婦女健康的相關指標時，不可忽視在個體層面分析和評價婦女健康的重要性。將宏觀指標的現(xiàn)狀、變化和差距與微觀層面的影響因素和影響機制分析相結合，可以更為有效地反映性別平等和婦女健康狀況及影響因素，有助于揭示深層次的問題。

五、小結

70年來中國在婦女健康事業(yè)發(fā)展方面已經取得了顯著成就，為了在現(xiàn)有基礎上進一步改善婦女健康狀況，應當把婦女作為健康促進行動的主體，將婦女健康納入更為全面的發(fā)展目標中。本文提出從發(fā)展和賦權的視角關注全生命周期的婦女健康，根據(jù)中國當前社會經濟發(fā)展特點和現(xiàn)階段的重要問題，構建性別平等和婦女健康指標。作者建議將相關指標分為3組，分別是：(1)以結果測量為主的評估指標，包括：分性別的嬰兒及5歲以下兒童死亡率、分三個年齡段的未滿足的避孕節(jié)育/性與生殖健康服務需求、孕產婦死亡率；(2)基于人口數(shù)據(jù)的長期監(jiān)測指標，包括：分性別的預期壽命和健康預期壽命、出生性別比；(3)過程監(jiān)測指標，包括：婦科常見病篩查和社會保障覆蓋。以上大部分是國內外常用指標，但在未滿足的避孕節(jié)育/性與生殖健康服務需求方面還有待收集更多信息，目前尤其缺乏20歲以下和50歲及以上女性群體的信息。作者還提出了在個體層面評價和分析婦女健康的重要性，并提倡將宏觀指標與個體層面的分析相結合，在了解和把握總體狀況和變化趨勢的同時，更深入地分析內部差異和變化及其影響因素和影響機制，以利于瞄準高健康風險群體，并對其采取有效干預。

需要說明的是，本研究只是對指標建構的初步設想和建議，亦屬一家之言，尚需要進行更為細致深入的論證。希望本文能起到拋磚引玉的作用，推動更多深入的專題研究，從多個視角充實理論框架，匯集不同方面的意見，并對指標的有效性和敏感性進行必要的檢驗。希望通過進一步深入研究，能夠建立更為合理有效且可行的工作目標和監(jiān)測指標，為政策制定和干預行動提供依據(jù)，并服務于各級監(jiān)測和評估，也有助于從生命全程的視角關注女性健康，并針對處于生命歷程不同階段的優(yōu)先問題和需求制定干預措施，積極適時采取行動。