崔賽，商麗華

北京華信醫(yī)院（清華大學第一附屬醫(yī)院）心臟中心，北京 100016

隨著我國逐漸進入老齡化社會，心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)病率也隨之增高。 冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。?是心血管系統(tǒng)疾病中發(fā)病率較高的疾病之一，也是造成人類死亡的主要原因之一[1]。 目前，冠心病公認的危險因素主要有年齡、糖尿病、高脂血癥、高血壓病、吸煙以及高半胱氨酸血癥等，通過對危險因素進行積極的預(yù)防和治療，能夠有效降低冠心病患者的患病率和死亡率[2-3]。 除上述因素以外，許多臨床研究顯示甲狀腺激素水平與冠心病的關(guān)系密切。不管是甲狀腺機能亢進還是減退，都會伴隨患者心血管系統(tǒng)異常。 亞臨床甲減是甲狀腺功能減退的早期事件， 每年大約有5%的患者會進展為臨床甲狀腺功能減退癥。臨床中亞臨床甲減癥的發(fā)病率大約在2.5%～10.4%，同時有明顯的性別差異，尤其是以年齡＞60 歲的女性最為常見，發(fā)病率可高達16%以上[4]。 目前已經(jīng)有許多臨床研究表明，亞臨床甲減可能與冠心病的發(fā)生相關(guān)， 從而增加冠心病患者的發(fā)生率和死亡率。為了能夠?qū)喤R床甲減與冠心病的關(guān)系有更深入的了解，作者復習了近些年的相關(guān)文獻并做綜述如下。

1 亞臨床甲減與冠心病危險因素之間的關(guān)系

1.1 亞臨床甲減與血脂代謝

當今公認的動脈粥樣硬化發(fā)病機制的主流學說主要源自1863 年由德國病理學家Virchow 所提出的脂質(zhì)浸潤學說。許多臨床研究認為亞臨床甲減患者多數(shù)伴隨著血脂的紊亂。 學者Chiche 等[5]通過研究發(fā)現(xiàn)，在亞臨床甲減患者中會出現(xiàn)血脂蛋白水平升高的現(xiàn)象，患者經(jīng)過使用左旋甲狀腺素進行替代治療后學脂蛋白水平會隨之顯著降低。學者Turhan 等[6]經(jīng)過臨床研究也發(fā)現(xiàn)，亞臨床甲減患者體內(nèi)TC、TG、LDL-C、TC/HDL-C 水平明顯高于甲狀腺功能正常的人群，且上述指標的水平與TSH 水平呈現(xiàn)出正性相關(guān)的關(guān)系。Canaris GJ 研究證實[7]，血清TSH 每升高1．0 mU/L，女性患者血清TC 將相應(yīng)的上 升0．09 mmol/L， 男性患者上升0．16 mmol／L。 我國學者周卉等[8]對70 例亞臨床甲減患者與65 例甲功正常的患者進行對比，主要對比兩組患者的甲功與血脂，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，亞臨床甲減組的體重指數(shù)、 腰圍、 臀圍、TSH、TPOAb、TGAb、TC、LDL-C、Apo B、SBP、DBP 高于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明亞臨床甲減患者多數(shù)合并有血脂代謝紊亂，需要加強對患者甲功以及血脂的監(jiān)測與控制。

1.2 亞臨床甲減與高血壓

高血壓在中老年人群中較為常見，屬于中老年人群多發(fā)性疾病之一。亞臨床甲減與高血壓之間的關(guān)系目前尚未取得一致性的結(jié)論，但是多數(shù)臨床研究人員認為亞臨床甲減會導致血壓的升高。亞臨床甲減導致患者血壓出現(xiàn)升高的主要發(fā)病機制是甲減促使患者動脈出現(xiàn)粥樣硬化，導致體內(nèi)血液流動的阻力大大增加，進而對患者的心輸出量以及腎臟的血流量，體內(nèi)水鈉平衡以及血液粘度等多種因素造成了影響，進而促使體內(nèi)的血壓升高。 學者佟利劍[9]將醫(yī)院收治的78例更年期高血壓患者作為研究組， 另外選取78 例健康女性患者作為對照組進行研究結(jié)果顯示亞臨床甲減對于更年期女性的血壓具有一定的影響，特別是對于更年期高血壓女性，因此需要加強對患者進行甲狀腺功能檢查，從而進行針對性的臨床治療，獲取更好的臨床療效。亞臨床甲減患者能夠?qū)е麦w內(nèi)腎血管收縮，腎血流量減少，進而引起腎小球濾過率以及肌酐清除率降低，對穩(wěn)定患者機體平衡的內(nèi)環(huán)境造成了影響，促使患者出現(xiàn)血壓升高的現(xiàn)象。 另外由于患者血壓黏稠度增加，血流速度減慢，導致腎血流量相對減少，腎小球濾過率代償性升高，以及患者水鈉潴留等多種因素，最終促使血壓上升。 最后，T3 能夠通過降低血管緊張素II 受體的表達，降低Ca2+細胞內(nèi)流，通過PI3-K/Akt 通路對一氧化氮進行活化等，從而促進血管平滑肌細胞的松弛，當患者出現(xiàn)亞臨床甲減時，上述作用將會顯著減弱， 從而間接導致患者血壓上升。

1.3 亞臨床甲減與糖尿病

糖尿病在冠心病的發(fā)病過程中扮演著非常重要的角色。 不管是糖耐量異常還是高胰島素血癥，均會對血脂代謝紊亂造成影響，從而促使血管壁粥樣斑塊的形成。 亞臨床甲減會降低胰島素的敏感性，從而加速2 型糖尿病的進展，進而增加心腦血管并發(fā)癥的風險。亞臨床甲減的發(fā)生是由多種原因引起的甲狀腺激素合成、 分泌或生物效應(yīng)不足的一組內(nèi)分泌疾病，而糖尿病則是患者體內(nèi)胰島素分泌的缺陷和（或）胰島素作用障礙而導致的一種以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。 陳鋒[10]研究了2 型糖尿病與亞臨床甲減發(fā)生率的關(guān)系，研究將醫(yī)院收治的208 例2 型糖尿病住院患者設(shè)為病例組，100 名血糖正常的健康體檢者為對照組，檢測兩組患者的甲狀腺功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對照組中甲狀腺異常率發(fā)生率為11.0%，而病例組中甲狀腺異常發(fā)生率高達38.5%，其中亞臨床甲減發(fā)生率為17.3%（36/208）。 說明2 型糖尿病合并亞臨床甲減較為常見。因此加強對糖尿病患者中亞臨床甲減進行早期篩查以及針對性治療具有非常重要的臨床價值。

1.4 亞臨床甲減與凝血功能異常

凝血功能異常能夠?qū)е卵ǖ男纬膳c發(fā)展，對冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展也起著重要的作用。亞臨床甲減患者中由于血液循環(huán)中存在激活的VII 因子， 促使患者體內(nèi)的VII 因子活性和VI 因子活性、VII 抗原顯著提高。 而激活的VII 因子在血液處于高凝狀態(tài)中發(fā)揮著重要的作用，而且可以促進受損的血管內(nèi)膜增生，而凝血功能的變化與心血管疾病的發(fā)生存在著一定的相關(guān)性。冠心病發(fā)生發(fā)展的病理生理機制主要是由于在血管內(nèi)皮損傷的基礎(chǔ)上血小板被激活及血小板黏附聚集，亞臨床甲減患者體內(nèi)凝血功能的變化在冠心病的發(fā)生發(fā)展起到不可忽視的作用。鐘善傳等[11]通過對亞臨床甲狀腺功能減退癥患者與健康體檢中心體檢人員90 名進行對比外周血中血小板參數(shù)、凝血4 項及血清游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素以及促甲狀腺激素水平，根據(jù)其水平高低分為輕度亞臨床甲減組、重度亞臨床甲減組以及健康對照組。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，重度亞臨床甲減組MPV 及PDW 升高，PT、APTT 和TT 時間延長，F(xiàn)IB 升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；提示重度亞臨床甲減患者凝血功能出現(xiàn)變化，可能是導致心血管疾病發(fā)病率升高的危險因素。因此對于重度亞臨床甲減患者凝血功能進行必要的臨床評價及治療，在降低亞臨床甲減患者發(fā)展為心血管損傷方面具有非常重要的意義。

2 亞臨床甲減與心功能

亞臨床甲減患者容易出現(xiàn)心肌粘液性水腫、心肌細胞水腫以及心包積液，從而造成心肌收縮或舒張功能障礙，運動時導致患者出現(xiàn)明顯的心臟射血分數(shù)降低以及心搏出量減少。亞臨床甲減抑制了心肌細胞肌漿網(wǎng)的鈣泵， 從而對患者的心肌舒張功能造成影響。喬錦昌[12]選取醫(yī)院亞臨床甲減合并冠心病患者40 例作為實驗組，同時選取同期無亞臨床甲減癥狀的老年冠心病患者39 例作為對照組， 分別對比兩組患者的心功能， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)實驗組患者中左心室射血分數(shù)（LVEF）下降明顯，與對照組對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明亞臨床甲減能夠?qū)夏旯谛牟』颊叱霈F(xiàn)左心室收縮功能減退癥狀造成影響，損害老年冠心病患者的心功能。因此臨床需要加強對亞臨床甲減的防控力度，做好亞臨床甲減的健康宣教，做好亞臨床甲減的檢測與診治工作。

3 亞臨床甲減與心率失常

亞臨床甲減能夠發(fā)展成為甲狀腺功能減退，最主要的不良進展是促進了缺血性心臟病的發(fā)展。甲狀腺功能對調(diào)節(jié)心率失常的易感性發(fā)揮直接和間接的作用，同時對心功能和代謝也產(chǎn)生一定的影響。 金朝霞等[13]研究發(fā)現(xiàn)，亞臨床甲減能夠引起心室負極時間出現(xiàn)不均一的現(xiàn)象，導致QT 間期延長，改變心率的自主調(diào)節(jié)。 丁紅霞[14]通過對40 例亞臨床甲狀腺功能減退患者的動態(tài)心電圖以及心血管危險因子水平進行分析，比較其中的內(nèi)在關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)亞臨床甲減患者會出現(xiàn)不同程度的心律失常，部分患者甚至會出現(xiàn)快速心律失常，通過對患者給予甲狀腺激素治療后患者臨床癥狀得到了明顯好轉(zhuǎn)。說明亞臨床甲減能夠?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)心律失常， 通過服用左旋甲狀腺激素后，亞臨床甲減患者心律失常的現(xiàn)象可以得到顯著改善。

綜上所述，亞臨床甲減主要是由于組織水平的甲狀腺功能低下，一般情況下臨床癥狀較為輕微，且隱匿性大。 亞臨床甲減通過對血脂、血糖、血壓、凝血和纖溶系統(tǒng)等方面的影響能夠加速冠狀動脈粥樣硬化的形成及發(fā)展， 給患者的心臟功能造成嚴重損傷，還會促使心律失常等心血管事件的發(fā)生。 因此，需要結(jié)合亞臨床甲減患者的特點給予及時合理的治療，從而遏制心血管疾病的發(fā)生發(fā)展。