劉 銳 介評

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院放療科，陜西西安 710061)

高達30%的高危前列腺癌(prostate cancer，PCa)患者初次治療后出現(xiàn)復發(fā)，原發(fā)性PCa治療后生化復發(fā)的患者通常會存在淋巴結(jié)(lymph nodes，LNs)的復發(fā)，挽救性淋巴結(jié)切除(salvage lymphadenectomy，sLND)和選擇性淋巴結(jié)放射治療(elective lymph node radiotherapy，ENRT)均是潛在的治療選擇。這些治療方式均有自己的治療標準，但沒有數(shù)據(jù)比較二者之間對患者的潛在影響。對此，近期發(fā)表于2019年EUROPEAN UROLOGY雜志上題為《Nodal oligorecurrent prostate cancer：anatomic pattern of possible treatment failure in relation to elective surgical and radiotherapy treatment templates》一文對淋巴結(jié)復發(fā)的前列腺癌患者的治療模式進行匯總比較，為當下分析患者治療模式及未來指導該類患者的治療提供扎實的數(shù)據(jù)資料。

作者篩選了82例符合下列條件的患者入組：WHO評分為0～1，睪丸酮含量>50 ng/mL，且未接受過任何影響PSA的治療；PET/CT檢查中淋巴結(jié)復發(fā)少于5枚(N1或M1a)；并除外此前接受過選擇性放療的患者。PET/CT掃描在靜脈注射3～4 MBq的18F-Choline后45 min進行顯像，圖像由核醫(yī)學醫(yī)師和放射科醫(yī)師共同判讀。利用Mimics及3-matic來勾畫血管、輸尿管、前列腺、直腸和膀胱，并用布爾運算進行定量分析。使用SPSS 25.0 描述性統(tǒng)計患者臨床特征，利用McNemar檢驗比較不同模型之間復發(fā)率，P<0.05為統(tǒng)計學差異標準。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)：82例復發(fā)患者合計158枚復發(fā)淋巴結(jié)，包括(N1：88，M1a：70)，患者的平均年齡67歲，其中49%的患者復發(fā)僅僅位于真骨盆，10%位于髂總動脈，10%位于腹膜后/腹股溝，31%的患者多點復發(fā)。40%復發(fā)的淋巴結(jié)位于sLND和ENRT治療的重合區(qū)域。比較發(fā)現(xiàn)，ENRT比sLND涵蓋更多的患者和病變區(qū)域，無論是N1或者M1a復發(fā)的患者(P<0.001)；值得注意的是，對于髂血管區(qū)淋巴結(jié)復發(fā)的患者，ENRT和擴大淋巴結(jié)切除術(shù)能夠覆蓋92%～95%的區(qū)域，而局限性或標準的淋巴結(jié)切除術(shù)對此幾乎無能為力，新擴大淋巴結(jié)清掃術(shù)也只能覆蓋50%的區(qū)域；另外，對于腹膜后復發(fā)的患者，選擇性淋巴結(jié)放療能夠覆蓋1/3的區(qū)域，而擴大淋巴結(jié)切除術(shù)僅能覆蓋3%的范圍。

作者得出結(jié)論：超過50%的淋巴結(jié)復發(fā)患者復發(fā)位于真骨盆外，作為挽救性治療之一的局限性或標準的淋巴結(jié)切除術(shù)因其保守的范圍而不作為首先推薦，為了使患者獲益最大化，ENRT或者擴大的淋巴結(jié)清掃應作為首選推薦。

點評：前列腺癌患者初治后的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是腫瘤最主要的復發(fā)途徑，而回顧性和前瞻性病例對照研究則顯示sLND和ENRT均能延長患者的生存期，使患者獲益。本文則通過精確的模型，比較了兩種經(jīng)典治療模式下患者的獲益，結(jié)果發(fā)現(xiàn)由于前列腺癌的淋巴結(jié)復發(fā)轉(zhuǎn)移大部分發(fā)生在真骨盆外，因此為了使患者取得最大程度的獲益，應推薦復發(fā)的患者首選ENRT或者擴大的淋巴結(jié)清掃進行治療。