楊 林 介評

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

精索靜脈曲張是泌尿外科常見疾病之一，手術(shù)指征明確，手術(shù)技術(shù)成熟。但對于兒童及青少年精索靜脈曲張患者，手術(shù)指征的選擇以及手術(shù)時機的確定，暨對兒童和青少年精索靜脈曲張患者進行手術(shù)干預(yù)或等待觀察的益處和危害目前存在爭議。發(fā)表于2019年3月EU的一篇文章(SILAY MS,HOEN L,QUADACKAERS J,et al.Treatment of varicocele in children and adolescents: A systematic review andmeta-analysis from the European Association of Urology/European Society for Paediatric Urology Guidelines Panel.Eur Urol,2019,75(3):448-461)，針對兒童及青少年精索靜脈曲張的治療進行了系統(tǒng)綜述及Meta分析，系統(tǒng)評價了兒童和青少年精索靜脈曲張治療短期和長期的效果。

兒童和青少年的精索靜脈曲張發(fā)病率約14%～20%，與成人相似。精索靜脈曲張可能會影響精子參數(shù)，包括密度、活動性和精子形態(tài)，減少睪丸體積并導(dǎo)致生育問題。之前多個Meta分析已經(jīng)證明：針對青春期精索靜脈曲張的手術(shù)治療會對精子質(zhì)量產(chǎn)生積極影響，并導(dǎo)致睪丸體積增大，這也被稱為“睪丸追趕性生長”。但是這些Meta分析存在一定缺陷，包括納入了非隨機對照研究，從而限制了證據(jù)水平；而且這些研究主要集中在精液質(zhì)量和睪丸體積的研究，對于手術(shù)成功率、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥的研究很少。本文進行了全面的系統(tǒng)綜述和Meta分析，確定了各種干預(yù)措施對兒童及青少年精索靜脈曲張短期和長期的益處和危害。

作者對1980年1月至2017年6月出版的所有相關(guān)出版物進行了文獻檢索。隨機對照試驗(RCT)、非隨機比較研究(NRSS)和單臂病例系列(包括至少50名參與者)符合入選條件。在1 550篇文章中，98篇文章(12個隨機對照試驗，47個全國性研究報告，39個病例系列)符合入選條件，包括了16 130名患者(7～21歲)。與觀察組相比，精索靜脈曲張治療增加了睪丸體積(平均差1.52 mL，95%CI:0.73～2.31)，增加了精子濃度(平均差25.54，95%CI:12.84～38.25)。開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)具有類似的治療成功率。與非淋巴保留手術(shù)相比，淋巴保留手術(shù)中的睪丸鞘膜積液形成顯著減少(P=0.02)。

在所有納入研究接受手術(shù)的患兒中，手術(shù)成功率85%(精索靜脈曲張消失)。由于缺乏RCT，我們無法確定哪種手術(shù)技術(shù)的效果優(yōu)于其他手術(shù)，但是開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)具有類似的治療成功率。與等待觀察組兒童相比，接受干預(yù)的兒童，睪丸體積和精子濃度顯著增加。最常見的并發(fā)癥是鞘膜積液，而保留淋巴管的手術(shù)顯著減少鞘膜積液的發(fā)生。90%的患者術(shù)后報告疼痛消退。

對于激素水平在治療前后變化的研究很少，而且大多數(shù)患者都顯示出激素水平在治療前后均在正常范圍內(nèi)。妻子是否懷孕是精索靜脈曲張手術(shù)最重要的預(yù)期結(jié)果，但是涉及該研究的長期隨訪報道很少且結(jié)果相互矛盾。

綜上所述，兒童和青少年精索靜脈曲張采取手術(shù)治療可改善睪丸體積和精子參數(shù)。但是目前的證據(jù)不足以支持任何手術(shù)作為兒童和青少年精索靜脈曲張的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。現(xiàn)有證據(jù)強烈建議保存淋巴管，可有效降低鞘膜積液的發(fā)病率。現(xiàn)有文獻尚不能得出哪種精索靜脈曲張患者能夠成為手術(shù)獲益最大的患者，但是，青少年的重度精索靜脈曲張、睪丸萎縮、疼痛和精子參數(shù)下降更有可能從精索靜脈曲張的治療中獲益。

點評：本研究是一個系統(tǒng)綜述及Meta分析，就睪丸體積和精子濃度而言，兒童和青少年精索靜脈曲張的手術(shù)治療是有益的，淋巴管保留手術(shù)可減少術(shù)后睪丸鞘膜積液的發(fā)生。但是，目前的證據(jù)尚不足以支持何種手術(shù)在治療方面更具有優(yōu)越性，而且手術(shù)對于生育能力長期影響仍有待探索。