魯欣，彭貴勇

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是食管最常見的疾病，影響了超過(guò)20%的北美和西歐人口。近期研究表明，GERD如果以燒心和/或反酸癥狀至少持續(xù)2周為定義，那么其在美國(guó)的患病率高達(dá)18%～27%［1］。目前每年治療GERD的費(fèi)用接近100億美元，占抗胃酸反流藥物總成本的一半以上［2］。GERD是一種由一個(gè)或多個(gè)因素引起的慢性疾?。孩偈彻芟吕s?。╨ower esophageal dilator，LES）松弛功能不全，或者腹部?jī)?nèi)壓升高，超過(guò)了接近正常的LES，或者不恰當(dāng)?shù)囊贿^(guò)性食管下括約肌松弛（transient lower esophageal dilator relaxations，TLESRs）；②膈肌收縮反應(yīng)降低；③裂孔疝；④硬皮病患者食管酸清除不良。這些生理障礙?？蓪?dǎo)致胸部或喉嚨有燒灼感，以及/或反酸表現(xiàn)，也可能出現(xiàn)食管外的相關(guān)癥狀，如胸痛、咳嗽、聲音嘶啞和吸入性肺炎。長(zhǎng)期酸暴露或膽汁回流也會(huì)增加食管狹窄、糜爛、潰瘍、Barrett食管，甚至食管癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

GERD的藥物治療主要包括質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs），它在很大程度上取代了20世紀(jì)70年代發(fā)現(xiàn)的H2受體阻滯劑。PPIs采用每日1次或2次的劑量后能有效減少胃酸分泌，緩解大多數(shù)患者的反流癥狀。并且，多數(shù)PPIs在藥店購(gòu)買方便，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并不重。生活方式的改變是藥物治療的重要輔助，主要包括戒煙、限制食量和飲酒?？傮w而言，PPIs具有較好的安全性，但是長(zhǎng)期使用與骨質(zhì)疏松癥、艱難梭菌結(jié)腸炎有關(guān)，且終生接受PPI治療的患者可能隨著時(shí)間的推移導(dǎo)致成本過(guò)于高昂。此外，盡管生活方式發(fā)生了變化，藥物治療也進(jìn)行了優(yōu)化，但仍有高達(dá)20%的GERD患者存在難治性或復(fù)發(fā)性的癥狀［3］。

當(dāng)藥物治療失敗或無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行（由于不良反應(yīng)、患者不耐受或費(fèi)用問(wèn)題等），或者出現(xiàn)食管狹窄、吸入性肺炎、難治性哮喘、食管出血等并發(fā)癥，或者當(dāng)有客觀的病理證據(jù)確診為GERD，應(yīng)患者本人的要求時(shí)，可考慮進(jìn)行GERD的相關(guān)手術(shù)。外科治療GERD的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是腹腔鏡下Nissen胃底折疊術(shù)（laparoscopic Nissen fundoplication，LNF），如果明確有食管裂孔疝，則聯(lián)合進(jìn)行食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)。胃底折疊術(shù)能明顯增加LES的壓力，降低胃食管交界處（gastroesophageal junction，GEJ）的順應(yīng)性，減少TLESRs的發(fā)生頻率，增加LES腹內(nèi)段的長(zhǎng)度，減少滑脫型食管裂孔疝，恢復(fù)His角［4］。盡管LNF的預(yù)后良好，結(jié)果良好，術(shù)后5年、10年的平均治愈率分別達(dá)到87.7%、72.9%，但它仍然存在固有的手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后吞咽困難是最常見的并發(fā)癥（盡管通常短暫的，這可能影響到超過(guò)70%的患者）［5］，其次是腹脹、無(wú)法打嗝、排氣增多，有時(shí)需再次實(shí)施抗反流手術(shù)。在一個(gè)從國(guó)家外科質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃（National Surgical Quality Improvement Program，NSQIP）數(shù)據(jù)庫(kù)中收集的7 531例患者（2005～2009年）的大型隊(duì)列研究中，LNF手術(shù)的總死亡率不足1%，70歲以下患者的死亡率低于0.05%［6］。

盡管腹腔鏡下Nissen胃底折疊術(shù)在1991年引入臨床實(shí)踐，一直是GERD最常用的外科術(shù)式［7］，但其帶來(lái)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，以及吞咽困難、腹脹、排氣增多等不良事件限制了其臨床應(yīng)用，讓許多患者難以接受，從而促使外科界進(jìn)一步追求腹腔鏡或內(nèi)鏡的替代品。目前GERD的內(nèi)鏡手術(shù)主要分為四大類：植入或注射異物、射頻消融、抗反流黏膜切除術(shù)、內(nèi)窺鏡組織定位技術(shù)。大多數(shù)腔內(nèi)手術(shù)適用于有明顯癥狀的GERD患者，食管pH檢測(cè)陽(yáng)性，裂孔疝直徑小于2～3 cm。合并肺部癥狀、大裂孔疝、肥胖、嚴(yán)重合并癥，或食管運(yùn)動(dòng)障礙的患者常被視為不適宜行內(nèi)鏡手術(shù)。

1 植入和注射（Implantations and Injections）

對(duì)于GERD而言，內(nèi)鏡下植入和注射治療的原理是通過(guò)注入膨脹劑以增強(qiáng)反流的天然機(jī)械屏障。1984年，O′Conner教授及其同事［8-9］報(bào)道了在一只通過(guò)外科手術(shù)誘導(dǎo)的GERD犬模型中，通過(guò)散裝成型的試劑（牛皮膠原或Teflon聚四氟乙烯樹脂）成功抑制了反流，由于注射效果持續(xù)時(shí)間較短，故需要反復(fù)、多次地大體積注射。多年來(lái)，盡管進(jìn)行了多次嘗試，但由于嚴(yán)重不良事件和/或缺乏可持續(xù)的臨床療效，目前尚無(wú)成熟的試劑繼續(xù)留在市場(chǎng)上［10-12］，主要產(chǎn)品包括：①Enteryx（波士頓科學(xué)公司，美國(guó)馬薩諸塞州馬爾伯勒）：環(huán)氧乙烯醇生物聚合物；②Gatekeeper（Medtronic公司，瑞士托洛切納茲）：水凝膠假體；③Plexiglas microspheres（Artes醫(yī)療公司，美國(guó)加州圣地亞哥市）：聚甲基甲基丙烯酸鹽；④Polytef（Mentor O＆O公司，美國(guó)加州圣塔巴巴拉市）：聚四氟乙烯。

2 內(nèi)窺鏡組織定位技術(shù)（Endoscopic Tissue Apposition Techniques）

目前有數(shù)種內(nèi)窺鏡縫合和并置裝置仍有市場(chǎng)，這些技術(shù)的目的是機(jī)械地加強(qiáng)食管下括約肌，或者通過(guò)在GEJ處或略低于GEJ處制造組織皺褶來(lái)改善抗反流屏障。

2.1 內(nèi)鏡黏膜下縫合系統(tǒng)（Endoscopic Submucosal Suturing System）

Endocinch縫合系統(tǒng)（Bard內(nèi)窺鏡技術(shù)公司，新澤西州默里山）是附在標(biāo)準(zhǔn)柔性內(nèi)窺鏡的末端，且有一個(gè)能抽吸組織折疊的空腔。T-tag標(biāo)簽?zāi)鼙Ｗo(hù)黏膜下組織，醫(yī)生可將縫合系統(tǒng)降至GEJ處，在LES下方鄰近部位進(jìn)行縫合，其中兩條縫合線相反以導(dǎo)致胃皺褶。這個(gè)收緊GEJ和LES的皺褶組織可形成一個(gè)瓣膜，作為對(duì)抗GERD的屏障。在括約肌以下也可進(jìn)行額外的折疊［13］。盡管該術(shù)式具有良好的安全性，但缺乏長(zhǎng)期療效，且不再制造大量生產(chǎn)。

2.2 內(nèi)鏡下全層折疊系統(tǒng)（Endoscopic Full-Thickness Plication System）

NDO Plicator（NDO外科公司，馬薩諸塞州曼斯菲爾德）的設(shè)計(jì)目的是在GEJ下方的His角創(chuàng)造一個(gè)跨壁的、全層、漿膜到漿膜的皺褶，這個(gè)折疊是在兒童胃鏡的儀器專用通道進(jìn)行直接、逆行、可視化地完成。一個(gè)預(yù)處理過(guò)的、縫線為基礎(chǔ)制造的墊料被送至胃前壁和胃底之間的區(qū)域來(lái)進(jìn)行折疊，從而避免損傷胃動(dòng)脈和迷走神經(jīng)的分支［14］。這個(gè)手術(shù)整體上相對(duì)安全，但已不進(jìn)行商業(yè)應(yīng)用。

2.3 內(nèi)鏡下胃底折疊術(shù)（Endoluminal Fundoplication）

EsophyX裝置（Endogotal Solutions公司，華盛頓州雷德蒙德市）可創(chuàng)建一個(gè)270°、2～3 cm的食管胃底折疊和至少12個(gè)全層聚丙烯H型緊固件，整個(gè)操作在靈活的軟式內(nèi)鏡下直視進(jìn)行，Bell和Cadière教授［15］完整描述了這個(gè)經(jīng)口無(wú)切口的胃底折疊術(shù)（transoral incisionless fundoplication，TIF），試圖模仿腹腔鏡胃底折疊術(shù)的效果，延長(zhǎng)腹內(nèi)食道長(zhǎng)度，減少較?。ǎ?～3 cm）的裂孔疝，收緊遠(yuǎn)端食管周圍的胃底，重建了His角的動(dòng)力學(xué)，恢復(fù)遠(yuǎn)端高壓區(qū)。該裝置的制造商聲稱TIF的優(yōu)點(diǎn)超越了傳統(tǒng)的LNF手術(shù)，TIF能提供了比360°包裹更接近生理的組織修復(fù)，從而減少了術(shù)后吞咽困難或脹氣的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且創(chuàng)傷較小，安全性更高，整體治療效果能與LNF媲美［16］。美國(guó)胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons，SAGES）認(rèn)為“目前對(duì)EsophyX裝置手術(shù)的遠(yuǎn)期效果數(shù)據(jù)較少，從6個(gè)月到2年內(nèi)的短期隨訪中，EsophyX可能對(duì)合并＜2 cm的食管裂孔疝的GERD患者有效，需要進(jìn)一步的研究來(lái)確定最佳技術(shù)和最適合的患者納入標(biāo)準(zhǔn)，并需進(jìn)一步評(píng)估設(shè)備和技術(shù)的安全性。證據(jù)質(zhì)量（＋＋），建議等級(jí)：弱（weak）”［17］。

2011年，Bell和Freeman教授［18］回顧性地分析了37例GERD患者TIF治療后的臨床療效和食管pH測(cè)量結(jié)果，在進(jìn)行治療前，68%患者有GERD相關(guān)的咳嗽、哮喘或吸入性肺炎，32%患者有燒心或反流癥狀。所有患者在術(shù)后2周內(nèi)保持口服PPIs，然后停止口服全部抗酸藥物。共發(fā)現(xiàn)2個(gè)并發(fā)癥，包括1例術(shù)后出血和1例縱隔膿腫。術(shù)后6個(gè)月時(shí)，以GERD健康相關(guān)生活質(zhì)量量表（GERD healthrelated quality-of-life，GERD-HRQL）或反流癥狀指數(shù)（reflux symptom index，RSI）量表癥狀減少一半以上為標(biāo)準(zhǔn)，分別有64%、70%～80%患者的非典型癥狀、典型癥狀有所改善。82%患者在6個(gè)月的時(shí)間內(nèi)沒(méi)有口服PPIs。在全部37例患者中，24例患者在術(shù)后6個(gè)月時(shí)進(jìn)行了胃鏡和食管pH復(fù)查，平均食道酸暴露量從10.4降至5.2，61%患者恢復(fù)正常，4例患者食道酸暴露增加；24 h內(nèi)的平均回流次數(shù)從82.4次降至20.8，89% 患者恢 復(fù)正常；DeMeester評(píng)分從37.1降到16.9，56%患者恢復(fù)正常。

Testoni教授所在的團(tuán)隊(duì)［19］對(duì)42例行TIF術(shù)患者進(jìn)行了6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月的隨訪，其中35例患者完成了6個(gè)月的隨訪，26例患者完成了24個(gè)月隨訪。6個(gè)月時(shí)，60%患者完全停止服用PPIs，17%患者PPIs的服用量降至術(shù)前的一半。24個(gè)月時(shí)，只剩下42%患者完全停止服用PPIs，27%患者服用了術(shù)前一半的劑量。手術(shù)前后的DeMeester評(píng)分比較無(wú)顯著性差異。共有2個(gè)并發(fā)癥，均為氣胸。作者同時(shí)也發(fā)現(xiàn)那些合并食管裂孔疝患者的癥狀復(fù)發(fā)與無(wú)效食管運(yùn)動(dòng)有關(guān)，并注意到放置大量的緊固件可能更容易獲得更好的療效。

在一項(xiàng)多中心、前瞻性的隊(duì)列研究中，Bell等［20］在2010年1月至2011年2月期間招募了100例GERD患者進(jìn)行TIF術(shù)，6個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，結(jié)果表明73%擁有典型GERD癥狀患者的GERDHRQL評(píng)分恢復(fù)正常，71%患者完全停止使用PPIs。在非典型GERD患者中，65%患者癥狀消失，69%的患者的RSI評(píng)分恢復(fù)正常，82%患者完全停止服用PPIs。食管酸暴露總時(shí)間百分比升高的35名患者中，28例接受了術(shù)后檢測(cè)，結(jié)果表明其平均反流次數(shù)、pH值小于4%的時(shí)間百分比、DeMeester評(píng)分均顯著降低，而最長(zhǎng)反流持續(xù)時(shí)間的縮短（55降至24分鐘）并不顯著。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個(gè)月時(shí)80%患者GEJ的Hill分級(jí)較基線水平有所改善，36例術(shù)前合并裂孔疝患者中，29例患者（67%）的裂孔疝完全減少，7例（16%）的裂孔疝部分減少。

荷蘭Rinsma教授所在團(tuán)隊(duì)［21］報(bào)道了TIF對(duì)TLESRs的影響，從2008年至2012年，共有60例患者進(jìn)行了TIF手術(shù)，只有15例同意參與該研究，旨在分析TIF對(duì)回流機(jī)制的影響，尤其是TLESRs和食管胃交界處（esophagogastric junction，EGJ）的擴(kuò)張性，實(shí)施靜止的食管壓力測(cè)定和阻抗pH值監(jiān)測(cè)（餐后90 min），結(jié)果表明TIF可將TLESRs總數(shù)量從16.8降至9.2，將有胃液反流的TLESRs數(shù)量從11.1降至5.6。在禁食狀態(tài)下，TIF后基礎(chǔ)LES壓力的平均值也從13.9 mmHg增至20.5 mmHg。與以前的研究報(bào)道結(jié)果類似，TIF并沒(méi)有明顯減少食管酸暴露的平均時(shí)間，但24 h阻抗pH監(jiān)測(cè)表明TIF能減少胃液反流次數(shù)，但并不影響氣體反流的次數(shù)。作者也觀察到術(shù)后餐后反流發(fā)作的近端范圍減少，這導(dǎo)致食管酸暴露在直立位時(shí)有所改善，但仰臥位時(shí)效果不顯。

Welding等［22］系統(tǒng)回顧了TIF手術(shù)相關(guān)的4項(xiàng)回顧性研究和11項(xiàng)的前瞻性研究，結(jié)果表明GERD-HRQL評(píng)分平均值從基線的21.9降到術(shù)后的5.9，4項(xiàng)回顧性研究中RSI評(píng)分在7.6個(gè)月的平均隨訪時(shí)間內(nèi)從24.5分降至5.4分。在14項(xiàng)研究中的8.3個(gè)月的平均隨訪時(shí)間內(nèi)停止PPIs治療的比例達(dá)到67%。從7項(xiàng)研究中收集的pH值數(shù)據(jù)顯示食管酸暴露顯著減少，但沒(méi)有數(shù)據(jù)顯示食管酸暴露恢復(fù)正常?？偣?59例患者并發(fā)癥包括7例（1.3%）腹脹、6例（1.1%）出血、4例食管穿孔（0.7%）、3例（0.5%）吞咽困難和1例（0.2%）縱隔膿腫。在9.5個(gè)月的隨訪時(shí)間內(nèi)，共有45例（8.1%）患者TIF失敗，需再次進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，其中40例（7.2%）患者TIF術(shù)后補(bǔ)行Nissen胃底折疊術(shù)，5例（0.9%）患者重做TIF手術(shù)。

Trad等［23］所在的團(tuán)隊(duì)報(bào)道了TEMPO試驗(yàn)（TIF EsophyX vs Medical PPI Open label trial），這是一項(xiàng)涉及7個(gè)美國(guó)社區(qū)醫(yī)院的63例患者的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，以2∶1的比例進(jìn)行隨機(jī)分組，40例患者歸為TIF組（4個(gè)醫(yī)院內(nèi)由普通外科醫(yī)生實(shí)施，3個(gè)醫(yī)院內(nèi)由胃腸病學(xué)家實(shí)施），23例患者歸為PPI組（最大標(biāo)準(zhǔn)劑量）。在6個(gè)月的隨訪期間3例患者脫落，TIF組、PPI組分別剩有39例、21例。主要預(yù)后指標(biāo)是GERD-HRQL、RSI和反流性疾病問(wèn)卷（reflux disease questionnaire，RDQ）三個(gè)量表的評(píng)分，結(jié)果表明TIF組、PPI組分別有97%、50%患者消除了厭煩的反流癥狀，TIF組、PPI組的GERD-HQRL評(píng)分的平均值分別從19分降至2分、17分降至11分。次要預(yù)后指標(biāo)是食道酸暴露情況、PPIs藥物使用以及食管炎的愈合狀況，術(shù)后6個(gè)月時(shí)，90%的患者停止服用PPIs，TIF組、PPI組分別有54%、52%患者的食管酸暴露恢復(fù)正常，TIF組90%患者的食管炎完全愈合，而PPI組只有38%。TIF能顯著改善48 h的食管pH檢測(cè)參數(shù)，但未達(dá)到正常（腹腔鏡胃底折疊術(shù)可以）?？傊?，作者認(rèn)為TIF在改善反流癥狀中優(yōu)于PPIs，但在使遠(yuǎn)端食道酸暴露正?；矫嫘Ч喈?dāng)。

目前臨床上對(duì)TIF的遠(yuǎn)期療效缺乏足夠的數(shù)據(jù)。Muls教授所在的團(tuán)隊(duì)［24］報(bào)告了一項(xiàng)招募了86例GERD患者的多中心前瞻性研究，66例患者進(jìn)行了為期的3年隨訪，其中12例患者接受了再次手術(shù)（10例TIF和2例腹腔鏡胃底折疊術(shù)）。根據(jù)GERD-HRQL評(píng)分的中位數(shù)和平均分，作者證實(shí)80%患者在術(shù)后3年達(dá)到臨床緩解，患者滿意度達(dá)到70%，而術(shù)前采用PPIs基礎(chǔ)治療時(shí)的患者滿意度僅為36%。術(shù)后1年、3年時(shí)分別有86%、74%患者可停止服用PPIs。3年時(shí)，食管炎的發(fā)生率從78%降至38%，62%的食管炎患者完全緩解。

3 射頻消融術(shù)（Radiofrequency Ablation）

Curon醫(yī)療公司（現(xiàn)為Mederi公司，美國(guó)康涅狄格州諾沃克市）生產(chǎn)的Stretta系統(tǒng)在2000年4月被批準(zhǔn)為治療GERD患者的內(nèi)鏡手術(shù)，該裝置使用一個(gè)帶有鈦電極與球囊的柔性導(dǎo)管，采用4通道的電極將射頻能量傳輸至食管壁和LES復(fù)合體，并通過(guò)沖洗黏膜來(lái)防止熱損傷，治療期間在齒狀線（Zline）上下2 cm的位置旋轉(zhuǎn)裝置和變換位置來(lái)進(jìn)行重復(fù)消融。射頻消融的作用機(jī)制較為復(fù)雜，涉及到LES的組織重塑與收縮，導(dǎo)致括約肌收緊。

并且，也有證據(jù)發(fā)現(xiàn)射頻消融術(shù)后TLESRs的發(fā)生頻率有所降低，這可能與迷走神經(jīng)傳出纖維改變，抑制了反流的運(yùn)動(dòng)成分［25-27］。Stretta手術(shù)已被證明是安全的，早期報(bào)告的不良事件很少，2005年后依然只有不足千分之一的患者出現(xiàn)了嚴(yán)重不良反應(yīng)［25，28］。SAGES建議“對(duì)于18歲以上、燒心、反流癥狀持續(xù)6個(gè)月以上、對(duì)抗酸治療部分或完全反應(yīng)、拒絕行腹腔鏡胃底折疊術(shù)的GERD 患者而言，Stretta是一項(xiàng)合適的治療選擇。證據(jù)質(zhì)量（＋＋＋）、強(qiáng)烈建議（recommendation strong）”［17］。

Perry教授所在的團(tuán)隊(duì)對(duì)射頻消融術(shù)進(jìn)行了系統(tǒng)回顧［29］，分析了2001年至2010年期間20項(xiàng)共1 441例患者的研究（2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究和18項(xiàng)隊(duì)列研究），結(jié)果表明在隨訪的24.1個(gè)月內(nèi)，525例患者的燒心癥狀有所減輕，9項(xiàng)研究中的433例患者在19.8個(gè)月的中位隨訪時(shí)間內(nèi)GERD-HRQL評(píng)分明顯降低，267例患者在平均13.1個(gè)月隨訪時(shí)間內(nèi)的DeMeester評(píng)分從44.37分降至28.53分，7項(xiàng)研究中的263例患者的LES平均壓力在平均8.7個(gè)月的隨訪時(shí)間內(nèi)從16.54升至20.24。該薈萃分析的總體結(jié)論是Stretta手術(shù)改善了GERD相關(guān)癥狀，能降低食管酸暴露，但不能使其正?；也粫?huì)顯著增加LES壓力。

在Dughera教授團(tuán)隊(duì)的另一篇研究［30］中，調(diào)查人員報(bào)告了26例患者的8年隨訪結(jié)果，主要預(yù)后指標(biāo)為GERD相關(guān)癥狀和GERD-HRQL評(píng)分，次要預(yù)后指標(biāo)是藥物使用情況、LES壓力和食管酸暴露情況，結(jié)果表明燒心評(píng)分（Likert 6點(diǎn)量表）顯著下降，4年、8年內(nèi)分別降低2.8分、1.8分，GERD-HRQL評(píng)分也分別在4年、8年內(nèi)降低14分、11分，而LES壓力的中位數(shù)值在4年、8年內(nèi)均沒(méi)有顯著變化。平均食管酸暴露時(shí)間在最初4年時(shí)有所改善，但在8年時(shí)恢復(fù)到基線水平。全部患者在4年、8年時(shí)的內(nèi)鏡檢查時(shí)均未發(fā)現(xiàn)食管炎。在4年、8年后，26例患者中分別有21例、20例完全脫離PPIs，其余患者偶爾口服抗酸劑或PPIs。唯一的1例并發(fā)癥是嚴(yán)重的胃輕癱，經(jīng)過(guò)3周的住院治療后完全康復(fù)，因此，Stretta手術(shù)總體上是安全的，在GERD-HRQL評(píng)分的遠(yuǎn)期療效方面有待改進(jìn)。

4 抗反流黏膜切除術(shù)（Anti-reflux Mucosectomy，ARMS）

ARMS是一項(xiàng)無(wú)需特殊設(shè)備的內(nèi)鏡治療技術(shù)，其主要是在GEJ附近進(jìn)行長(zhǎng)約3 cm、新月形的內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR），其中切除胃?jìng)?cè)1 cm、食管側(cè)2 cm，通過(guò)EMR術(shù)后狹窄的瘢痕來(lái)加強(qiáng)抗反流能力，這個(gè)內(nèi)鏡術(shù)式是在2003年偶然發(fā)現(xiàn)的，一例Barrett食管患者在日本昭和大學(xué)橫浜市北部病院接受了GEJ附近的EMR術(shù)，之后患者的GERD癥狀得到明顯改善［31］。此后，該作者團(tuán)隊(duì)改進(jìn)了這項(xiàng)技術(shù)，并在2014年發(fā)表了一個(gè)納入10例無(wú)裂孔疝的GERD患者的初步研究，發(fā)現(xiàn)ARMS能明顯改善患者的反流癥狀和DeMeester評(píng)分，患者術(shù)后均停用了PPIs［32］。美國(guó)近期的一項(xiàng)研究分析了通過(guò)內(nèi)鏡下多環(huán)黏膜切除術(shù)實(shí)施ARMS的應(yīng)用效果，結(jié)果表明19例GERD患者均成功完成手術(shù)，當(dāng)天即出院，僅有1例患者因切除過(guò)深導(dǎo)致肌層損傷，之后成功實(shí)施內(nèi)鏡下縫合，3例（16%）患者出現(xiàn)早期的吞咽困難，采用球囊擴(kuò)張治療；13例（68%）患者的GERD癥狀停用PPIs后仍有明顯改善，在6例治療失敗者中有3例實(shí)施了額外的抗反流手術(shù)，其他患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)的生存質(zhì)量有明顯提高［33］。韓國(guó)近期的一項(xiàng)研究分析了通過(guò)透明帽輔助EMR（EMR-C）實(shí)施ARMS術(shù)（又稱為ARMS-C術(shù)）的短期應(yīng)用效果，共納入33例行ARMS-C術(shù)的GERD患者，術(shù)后半年內(nèi)63%患者停止服用PPIs、30%患者減量服藥，GerdQ量表評(píng)分的平均值從11.0分 降至6.0分（P＜0.001），DeMeester評(píng)分和食管酸暴露時(shí)間均得到明顯改善，安全性方面，有2例患者因術(shù)后狹窄行球囊擴(kuò)張術(shù)，其他患者未見明顯并發(fā)癥［34］?？傊?，目前認(rèn)為ARMS術(shù)對(duì)GERD患者應(yīng)用效果較為理想，技術(shù)成功率較高，能緩解多數(shù)患者的癥狀和反流程度，改善其生存質(zhì)量，且ARMS術(shù)不影響患者后續(xù)實(shí)施額外的抗反流手術(shù)，故具有一定的臨床可行性，但相關(guān)的臨床研究較少，例數(shù)也不多，缺乏長(zhǎng)期療效觀察，還需臨床進(jìn)一步研究。消化道狹窄是主要的術(shù)后并發(fā)癥，改進(jìn)術(shù)中操作和術(shù)后處理有望減少吞咽困難的發(fā)生率，避免行擴(kuò)張術(shù)。

5 結(jié)語(yǔ)

在過(guò)去40余年中，GERD出現(xiàn)了眾多的治療選擇，從H2受體阻滯劑和PPIs等藥物治療發(fā)展到目前的外科和內(nèi)鏡手術(shù)，臨床醫(yī)生嘗試通過(guò)各種手段來(lái)控制這個(gè)疾病對(duì)患者生活的影響。然而，盡管最近取得了不少進(jìn)展，但截至目前仍缺乏一種持續(xù)有效且低風(fēng)險(xiǎn)的治療方法。內(nèi)鏡下用于植入和注射的眾多填塞劑已被市場(chǎng)淘汰，縫合、折疊與射頻消融術(shù)缺乏持續(xù)的療效。試圖模仿LNF的EsophyX裝置曾給了臨床很大的希望，能有效減少或消除患者對(duì)抗酸藥物的依賴，改善癥狀的控制，并降低TLESR的發(fā)生頻率，但是它仍然未能明顯降低食管酸暴露，腹腔鏡Nissen胃底折疊梳依然是作為難治性GERD患者治療的金標(biāo)準(zhǔn)。其他內(nèi)鏡治療的局限性主要是嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)，需排除合并超過(guò)2～3 cm的裂孔疝、嚴(yán)重的肺部疾病、Barrett食管、中重度食道運(yùn)動(dòng)障礙等。隨著內(nèi)鏡治療相關(guān)數(shù)據(jù)繼續(xù)收集，程序設(shè)計(jì)者能逐漸改進(jìn)裝備技術(shù)，試圖重新創(chuàng)造GERD患者的生理性食管下屏障。在此期間，TIF和Stretta裝置似乎都是安全的，至少有短期療效方面的證據(jù)支持其能應(yīng)用于不愿意或不能接受LNF治療的難治性GERD患者［35-36］。ARMS則無(wú)需特殊裝置，操作難度并不高，可行性較強(qiáng)，短期療效尚可，但其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步、大樣本的研究所探討。