范磊 岳秉宏 劉星亮 張洪艷

河北北方學院附屬第一醫(yī)院神經內三科（河北張家口075000）

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是全球導致死亡的三大主要疾病之一，具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率的特點，目前尚無有效治療手段，且65%～70%的患者有再次發(fā)生急性腦血管事件的風險［1］。頸動脈易損斑塊是指具有破裂傾向，易于繼發(fā)血栓或碎片脫落的粥樣硬化斑塊，是導致ACI 的主要病因［2-3］。探究頸動脈易損斑塊的危險因素，盡早診斷識別頸動脈易損斑塊，對防治ACI具有重要意義，已成為神經疾病領域研究的熱點。動脈粥樣硬化是一個慢性炎癥反應過程，近年來研究指出血清炎癥因子白介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNFα）及血清炎癥反應負性蛋白胎球蛋白A（alpha2-heremans-schmid glycoprotein，AHSG）在動脈粥樣硬化斑塊形成、發(fā)展直至破裂過程中均發(fā)揮重要作用［4-7］，但三者聯(lián)合診斷ACI患者頸動脈易損斑塊的效能現(xiàn)國內外研究鮮有報道。本研究將分析ACI 患者血清AHSG、TNF-α、IL-1β水平與頸動脈易損斑塊間的關系，并探討三者各自及聯(lián)合對頸動脈易損斑塊的輔助診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，連續(xù)收集2014年6月至2017年8月于河北北方學院附屬第一醫(yī)院診治的ACI 患者136 例，所有患者均符合中華醫(yī)學會神經病學分會發(fā)布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》ACI 診斷標準［8］，并經頸動脈超聲檢查證實存在頸動脈粥樣硬化斑塊，其中男91 例，女45 例，平均（66.13 ±18.20）歲。納入標準：（1）同意參與本研究，簽署知情同意書的患者；（2）病程＜24 h 的患者。排除標準：（1）合并嚴重心、肝、肺、腎疾病的患者；（2）合并嚴重感染性疾病、免疫性疾病、惡性腫瘤的患者；（3）近3 個月內有創(chuàng)傷史或行外科手術的患者；（4）臨床病歷資料不完整患者。本研究ACI 患者依據頸動脈超聲病理形態(tài)分為穩(wěn)定斑塊組57 例和易損斑塊組79 例，研究對象入選流程見圖1。

圖1 研究對象入選流程圖Fig.1 Flowchart of the study participants

1.2 觀察指標研究開始前，對2 名具有5年以上神經內科臨床工作經驗的醫(yī)師進行培訓，介紹研究背景與方案。同一ACI 患者的所有資料均由同一醫(yī)師進行收集：（1）年齡、性別及體質量指數（body mass index，BMI）等人口學資料，BMI = 體質量（kg）/身高（m）2；（2）吸煙史、飲酒史、基礎疾?。ǜ哐獕翰　? 型糖尿病、高脂血癥）及TOAST 分型，吸煙史定義為超過3年每周至少1 d 以上（＞15 min/d）吸入香煙燃燒所產生的煙霧或累計吸煙＞100 支［9］，高血壓病診斷依據《中國高血壓防治指南2010》標準［10］，2 型糖尿病診斷依據《中國2 型糖尿病防治指南（2010年版）》標準［11］，TOAST 分型按ADAMS 等［12］提出的標準，分為大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型、其他原因型及不明原因型；（3）血紅蛋白、白細胞、血小板、白蛋白、空腹血糖、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglycerides，TG）、AHSG、TNF-α、IL-1β 等實驗室檢查結果，其中AHSG 采用酶聯(lián)免疫法使用由Epitope Diagnostics，Inc.（美國）生產的試劑盒進行檢測，TNF-α采用化學發(fā)光法使用由Siemens Healthcare Diagnostics Products Limited（英國）生產的試劑盒進行檢測，IL-1β采用化學發(fā)光法使用由Siemens Healthcare Diagnostics Products Limited（英國）生產的試劑盒進行檢測。對收集的資料數據實行雙人核對與錄入，以確保資料數據的準確性。

1.3 頸動脈超聲檢查采用GE VOLUSON E8 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率6 ～12 MHz，受檢者均取仰臥位，由近心端至遠端體表血管走形區(qū)依次連續(xù)掃查患者頸總動脈、頸內動脈及頸外動脈。頸動脈粥樣硬化斑塊判斷標準為頸動脈局限性內-中膜厚度≥1.5 mm。根據頸動脈超聲病理形態(tài)可將斑塊分為：脂質斑塊、纖維斑塊、鈣化斑塊及混合斑塊，其中纖維斑塊和鈣化斑塊為穩(wěn)定斑塊，脂質斑塊和混合斑塊為易損斑塊［13］。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 22.0 軟件（SPSS Inc.，美國）進行統(tǒng)計分析。采用Kolmogorov-Smimov 法對計量資料進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用Student'st檢驗；不滿足正態(tài)分布的計量資料以中位數表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。將各臨床變量進行單因素Logistic 回歸分析，結果以P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義，結合其結果和專業(yè)知識，確定納入多因素Logistic 回歸模型的變量，采用向前逐步回歸法進行多因素Logistic 回歸分析，分析ACI 患者頸動脈易損斑塊的獨立危險因素。將獨立危險因素引入R 軟件（R3.2.3），應用pROC 程序包做各獨立危險因素診斷頸動脈易損斑塊的受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算曲線下面積（area under the curve，AUC）及95%置信區(qū)間（95%CI），AUC 間比較采用Delong非參數檢驗。以雙側P＜0.05 時為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 穩(wěn)定斑塊組與易損斑塊組患者臨床資料比較對穩(wěn)定斑塊組與易損斑塊組患者臨床資料進行比較，見表1?；九R床資料方面：兩組患者在年齡、性別、BMI、吸煙及飲酒方面，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；易損斑塊組患者的高血壓病、2 型糖尿病、高脂血癥比例顯著高于穩(wěn)定斑塊組（P＜0.05）。實驗室檢查方面：易損斑塊組患者的空腹血糖、LDL、TNF-α、IL-1β水平均顯著高于穩(wěn)定斑塊組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；易損斑塊組患者的HDL、AHSG 水平顯著低于穩(wěn)定斑塊組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組間的血紅蛋白、白細胞、血小板、白蛋白、TC 及TG 水平，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 ACI 患者頸動脈易損斑塊危險因素分析將ACI 患者各臨床變量進行單因素Logistic 回歸，發(fā)現(xiàn)ACI 患者頸動脈易損斑塊的相關因素包括高血壓病、2 型糖尿病、高脂血癥、LDL、HDL、AHSG、TNF-α、IL-1β，見表2。以頸動脈易損斑塊發(fā)生與否作為因變量，將上述單因素分析中的8 個頸動脈易損斑塊的相關因素作為自變量納入多因素Logistic 回歸分析，結果示高血壓?。∣R= 1.257，95%CI：1.017 ～1.554）、2 型糖尿?。∣R= 1.474，95%CI：1.048 ～2.074）、LDL（OR= 1.226，95%CI：1.032 ～1.457）、AHSG（OR= 0.510，95%CI：0.287 ～0.920）、TNF-α（OR= 1.020，95%CI：1.006 ～1.029）及IL-1β（OR=1.484，95%CI：1.067 ～2.062）為頸動脈易損斑塊的獨立影響因素（表3），回歸方程式為：Logit（P）=-3.027 + 0.229 × 高血壓病+ 0.388×2 型糖尿病+0.204×LDL-0.666×AHSG+0.017×TNF-α+0.394×IL-1β。

2.3 AHSG、TNF-α、IL-1β各自及聯(lián)合對ACI 患者頸動脈易損斑塊診斷效能的分析比較以頸動脈易損斑塊發(fā)生與否作為因變量，將AHSG、TNF-α 及IL-1β 作 為 連 續(xù) 型 協(xié) 變 量 納 入 多 因 素Logistic 回歸分析，結果示AHSG、TNF-α、IL-1β三者聯(lián)合診斷頸動脈易損斑塊的方程式為：Lβ（Y）=（-AHSG）+ 0.024 × TNF-α + 0.517 × IL-1β。

做AHSG、TNF-α、IL-1β各自及聯(lián)合診斷頸動脈易損斑塊的ROC 曲線，并采用DeLong 非參數檢驗比較三者各自及聯(lián)合的AUC，結果示AHSG、TNF-α、IL-1β三者聯(lián)合診斷頸動脈易損斑塊的AUC 為0.903（95%CI：0.840 ～0.947），敏感度為89.87%，特異度為75.44%，陽性預測值為85.53%，陰性預測值為84.31%，約登指數為0.653，顯著優(yōu)于3 個指標單獨的診斷效能（P＜0.05），見圖2、表4。

3 討論

隨著近年來經濟的高速發(fā)展、生活方式西化及人口老齡化，我國現(xiàn)已成為全球ACI 患者最多的國家，ACI 嚴重威脅國民健康，防治形勢嚴峻［1］。頸動脈粥樣硬化斑塊與ACI 發(fā)生關系密切，目前越來越多的研究［14］證實，頸動脈粥樣硬化斑塊的易損性，而非斑塊所致的頸動脈管腔狹窄是誘發(fā)ACI 的病理生理基礎。頸動脈易損斑塊是機體糖脂代謝紊亂、炎癥因子異常激活及血流剪切力增加等因素綜合作用的結果，起病隱匿，一旦突然破損，將繼發(fā)血栓或碎片脫落導致ACI［15］，因此明確頸動脈易損斑塊的相關影響因素，對防治ACI意義重大。本研究通過對136例ACI患者的各臨床變量進行單因素和多因素Logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)高血壓病、2 型糖尿病、LDL 及AHSG、TNF-α、IL-1β均是頸動脈易損斑塊的獨立影響因素。

表1 穩(wěn)定斑塊組與易損斑塊組患者臨床資料比較Tab.1 Comparisons of clinical characterizations between stable plaque group and vulnerable plaque group x±s

表2 單因素Logistic 回歸分析結果Tab.2 Univariate logistic regression analysis

表3 多因素Logistic 回歸分析結果Tab.3 Multivariate logistic regression analysis

圖2 AHSG、TNF-α、IL-1β 各自及聯(lián)合診斷頸動脈易損斑塊的ROC 曲線Fig.2 ROC curves to evaluate the diagnostic efficacy of AHSG alone，TNF-α alone，IL-1β alone and in combination in detecting carotid vulnerable plaque

高血壓病、2 型糖尿病、LDL 作為心腦血管疾病的傳統(tǒng)危險因素，現(xiàn)均已經大量研究證實是ACI患者頸動脈易損斑塊的危險因素［16-18］，與本研究結果相符。AHSG 是半胱氨酸蛋白酶抑制因子超家族成員之一，既能抑制炎癥細胞激活與炎癥因子釋放發(fā)揮抗炎作用［19］，又可阻斷轉化生長因子信號通路與干擾磷灰石前體形成抑制血管鈣化［20］，進而影響動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性，但AHSG是否也與ACI 患者頸動脈易損斑塊具有獨立相關性，既往研究未予明確。本研究結果表明，易損斑塊組患者的AHSG 水平顯著低于穩(wěn)定斑塊組，且低水平的AHSG 是ACI 患者頸動脈易損斑塊的獨立危險因素。TNF-α是反映機體炎癥狀態(tài)最主要的炎癥因子，可通過抑制血管平滑肌細胞增殖、誘導血管平滑肌細胞凋亡及干擾膠原合成與分泌，使斑塊易損性增加。PELISEK 等［21］在101 例ACI患者的研究中發(fā)現(xiàn)，易損斑塊組患者的TNF-α水平顯著高于穩(wěn)定斑塊組，本研究亦發(fā)現(xiàn)TNF-α水平在易損斑塊組患者中明顯升高，并進一步指出TNF-α是頸動脈易損斑塊的獨立危險因素。IL-1β是白細胞介素-1 的主要形式，主要由單核細胞、淋巴細胞和巨噬細胞分泌，既可誘導白細胞介素-6、白細胞介素-8、TNF-α及C-反應蛋白的表達加重炎癥反應，又能促進基質金屬蛋白酶的分泌降解斑塊纖維帽中的明膠，使纖維帽變薄，易于破損［22］。本研究結果表明IL-1β是頸動脈易損斑塊的獨立危險因素，SHEEDY 等［23］研究指出IL-1β與動脈粥樣硬化斑塊的大脂質壞死核心和薄纖維帽密切相關，是易損斑塊的標志物，有力地支持了本研究結果。

表4 AHSG、TNF-α、IL-1β 各自及聯(lián)合對頸動脈易損斑塊診斷效能的分析比較Tab.4 Comparisons of diagnostic efficacies between AHSG alone，TNF-α alone，IL-1β alone and in combination in detecting carotid vulnerable plaque

如何實現(xiàn)對頸動脈易損斑塊的早期診斷預警，以有效減少ACI 發(fā)生，是當前神經疾病領域亟待解決的難點。本研究應用ROC 曲線及DeLong非參數檢驗對AHSG、TNF-α、IL-1β三者各自及聯(lián)合診斷ACI 患者頸動脈易損斑塊的效能做了探索，發(fā)現(xiàn)AHSG、TNF-α、IL-1β三者聯(lián)合診斷頸動脈易損斑塊的AUC 為0.903，敏感度為89.87%，特異度為75.44%，顯著優(yōu)于3 個指標單獨的診斷效能，表明AHSG、TNF-α、IL-1β三者聯(lián)合在輔助診斷ACI 患者頸動脈易損斑塊方面具有較高臨床價值。但本研究為單中心研究，納入ACI 患者樣本量相對較小，下一步筆者將聯(lián)合多中心，擴大ACI患者樣本量，結合臨床隨訪進一步探索AHSG、TNF-α、IL-1β三者聯(lián)合在ACI 患者疾病診療及預后評估中的臨床應用價值。

綜上所述，血清AHSG、TNF-α、IL-1β是ACI 患者頸動脈易損斑塊的獨立影響因素，均可作為早期輔助診斷頸動脈易損斑塊的指標，且三者聯(lián)合診斷效能最佳，臨床應用價值高。