蔡文元，馬曉玲，張學(xué)紅，趙麗輝，賈學(xué)玲，劉琨，杜文靜，張瑞，劉琳

(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)院 甘肅省生殖醫(yī)學(xué)與胚胎重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，蘭州 730000)

目前輔助生殖技術(shù)(ART)中體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)前多需先行控制性促排卵(COH) 。在臨床上，我們常根據(jù)患者竇卵泡數(shù)(AFC)、體重指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)性激素等的不同制定個(gè)體化的COH方案，以期獲得良好治療結(jié)局的同時(shí)減少相應(yīng)的并發(fā)癥。卵巢高反應(yīng)患者在ART周期中約占3%～8%[1]，是指在COH過程中卵巢對(duì)促性腺激素(Gn)刺激異常敏感，出現(xiàn)卵泡發(fā)育過多，血清雌二醇(E2)水平過高，卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也增高，因此選擇合適的促排卵方案，使其獲得良好妊娠結(jié)局的同時(shí)，盡可能避免OHSS的發(fā)生尤為重要。目前，尚無統(tǒng)一的卵巢高反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。本研究采用目前國(guó)內(nèi)最常用的COH獲卵數(shù)>15個(gè)[3]作為卵巢高反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。卵巢高反應(yīng)的常見人群為PCOS患者、年輕且低BMI者[4]。

促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant)方案(拮抗劑方案)可減少Gn的用量和持續(xù)時(shí)間，同時(shí)降低OHSS的發(fā)生率，現(xiàn)已越來越被廣泛應(yīng)用，但是拮抗劑方案應(yīng)用于卵巢高反應(yīng)人群中能否在減少Gn用量與降低中重度OHSS發(fā)生率的同時(shí)獲得較好的臨床結(jié)局，目前仍存在爭(zhēng)議[5]。傳統(tǒng)促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)超長(zhǎng)方案是在經(jīng)典的GnRH-a長(zhǎng)方案的基礎(chǔ)上再次注射相同的降調(diào)節(jié)藥物，主要用于改善盆腔內(nèi)環(huán)境及子宮內(nèi)膜容受性，但對(duì)垂體的抑制程度過深，可導(dǎo)致卵巢反應(yīng)不良和黃體功能不全，增加促性腺激素(Gn)用量和用藥時(shí)間[6]。研究表明GnRH-a改良超長(zhǎng)方案(改良超長(zhǎng)方案)聯(lián)合人絕經(jīng)促性腺激素(HMG)并沒有對(duì)卵巢的反應(yīng)性造成過度抑制，與經(jīng)典的GnRH-a長(zhǎng)方案相比Gn用量沒有明顯增加，但改良超長(zhǎng)方案可明顯改善卵巢高反應(yīng)患者(如PCOS患者)子宮內(nèi)膜容受性，進(jìn)而提高胚胎著床率和妊娠率[7]。因此，本研究通過回顧性分析我中心GnRH-a改良超長(zhǎng)方案和拮抗劑方案在卵巢高反應(yīng)患者行IVF/ICSI-ET中的應(yīng)用效果，探討兩種COH方案在卵巢高反應(yīng)患者中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象和分組

選取2015年1月至2017年9月在我院行IVF/ICSI-ET助孕的卵巢高反應(yīng)患者共853個(gè)周期，按COH方案分成兩組：拮抗劑方案組共186個(gè)周期；改良超長(zhǎng)方案組共667個(gè)周期。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤35歲；首次因女方輸卵管因素或男方因素接受輔助生殖助孕并行常規(guī)IVF或ICSI受精；卵巢高反應(yīng)者(獲卵數(shù)>15個(gè))。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重輸卵管積水或移植日陰道超聲提示輸卵管積水反流(宮腔分離)；子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、宮腔粘連，子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎等子宮內(nèi)膜病史的患者。

OHSS分類標(biāo)準(zhǔn)：按Golan的2009年最新分類法[8]。

二、控制性促排卵方案

1.拮抗劑方案(靈活方案)：于自然周期月經(jīng)第2～3天，或藥物(口服避孕藥或孕激素)撤退性出血的第2～3天使用Gn(果納芬，默克雪蘭諾，瑞士；或普麗康，默沙東，美國(guó)；或麗申寶，珠海麗珠醫(yī)藥)150～225 U/d啟動(dòng)，具體啟動(dòng)劑量取決于患者的年齡、BMI、卵巢儲(chǔ)備功能。在Gn使用3～4 d后根據(jù)陰道超聲檢查結(jié)合血清激素檢測(cè)評(píng)估卵泡發(fā)育情況及時(shí)調(diào)整劑量；當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑≥14 mm 或者優(yōu)勢(shì)卵泡直徑>12 mm且血清E2>1 100 pmol/L時(shí)，開始每日皮下注射GnRH-ant(歐加利，默沙東，美國(guó)；或思則凱，默克雪蘭諾，瑞士)0.25 mg；當(dāng)至少2個(gè)主導(dǎo)卵泡經(jīng)線≥18 mm時(shí)，注射HCG(珠海麗珠醫(yī)藥)6 000～10 000 U進(jìn)行扳機(jī)，若HCG日血清E2>22 000 pmol/L時(shí)采用醋酸曲普瑞林(達(dá)菲林，益普生，法國(guó))0.2 mg+HCG 2 000 U雙扳機(jī)。

2.改良超長(zhǎng)方案：在治療前1周期的黃體中期即排卵后第7天或于口服達(dá)英-35第18天(前一月經(jīng)周期第3天開始服用)，皮下注射GnRH-a醋酸亮丙瑞林(博恩諾康，北京博恩特藥業(yè))1.875 mg，21 d后再次注射相同劑量，末次注射后21～28 d抽血和陰道超聲檢查，達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)(即LH<5 U/L、E2<183 pmol/L，內(nèi)膜厚度<5 mm)后開始使用國(guó)產(chǎn)HMG(珠海麗珠醫(yī)藥)150～225 U/d啟動(dòng)，4～5 d后根據(jù)陰道超聲結(jié)果及血激素測(cè)定情況，調(diào)整劑量。當(dāng)至少2個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑≥18 mm時(shí)，注射HCG 6 000～10 000 U進(jìn)行扳機(jī)。

三、取卵、受精、胚胎培養(yǎng)及移植

兩種方案均于扳機(jī)后34～36 h經(jīng)超聲引導(dǎo)下陰道穹隆穿刺取卵，取得卵母細(xì)胞進(jìn)行常規(guī)IVF/ICSI術(shù)，胚胎培養(yǎng)3 d后，根據(jù)患者是否有OHSS高風(fēng)險(xiǎn)(即獲卵數(shù)>30枚或已出現(xiàn)OHSS癥狀或體征)、內(nèi)膜等情況決定是否行新鮮胚胎移植。若移植，則選擇1～2枚胚胎在B超監(jiān)測(cè)下移植入宮腔，其余胚胎達(dá)到冷凍標(biāo)準(zhǔn)的冷凍保存。取卵當(dāng)日即開始達(dá)芙通(雅培，荷蘭)10 mg，tid，口服，取卵后第1天加用安琪坦(Besins，法國(guó))200 mg，tid，陰道用，行黃體支持。

胚胎移植后14 d抽血查β-HCG做妊娠試驗(yàn)，若陽性則14 d后行陰道超聲檢查，見到妊娠囊診斷為臨床妊娠。若妊娠囊位于宮腔內(nèi)，則診斷為宮內(nèi)妊娠。對(duì)已確定為宮內(nèi)妊娠，若在孕12周內(nèi)胚胎停止發(fā)育，診斷為早期自然流產(chǎn)。

四、觀察指標(biāo)

優(yōu)質(zhì)胚胎率(分裂球期胚胎)=(I級(jí)+Ⅱ級(jí)胚胎數(shù))/卵裂數(shù)×100%；種植率=著床胚胎數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期總數(shù)×100%；早期流產(chǎn)率=早期流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期總數(shù)×100%；宮外孕率=異位妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；中重度OHSS發(fā)生率=發(fā)生中重度OHSS周期數(shù)/取卵周期數(shù)×100%；抱嬰率=活產(chǎn)周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；移植取消率=取消移植周期數(shù)/周期總數(shù)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者基礎(chǔ)資料比較

拮抗劑方案組與改良超長(zhǎng)方案組間年齡、不孕年限、BMI、AFC、基礎(chǔ)FSH、LH、E2、泌乳素(PRL)、促甲狀腺激素(TSH)水平和原發(fā)不孕比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料比較[(-±s)，n(%)]

二、兩組患者控制性促排卵資料比較

拮抗劑方案組Gn總量、Gn天數(shù)、HCG日P/E2值均顯著低于改良超長(zhǎng)方案組(P<0.05)，而獲卵數(shù)、HCG日E2水平均顯著高于改良超長(zhǎng)方案組(P<0.05)(表2)。

三、兩組患者胚胎移植及臨床結(jié)局比較

拮抗劑方案組胚胎種植率、臨床妊娠率、抱嬰率均顯著低于改良超長(zhǎng)方案組(P<0.05)，且移植取消率、中重度OHSS發(fā)生率亦顯著低于改良超長(zhǎng)方案組(P<0.05)(表3)。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室及臨床數(shù)據(jù)比較[(-±s)，n(%)]

注：與改良超長(zhǎng)方案比較，*P<0.05

表3 兩組患者胚胎移植及妊娠結(jié)局比較[(-±s)，n(%)]

注：與改良超長(zhǎng)方案比較，*P<0.05

討 論

促性腺激素釋放激素(GnRH)是下丘腦分泌的神經(jīng)激素，對(duì)脊椎動(dòng)物生殖功能的調(diào)節(jié)起重要作用。人工合成的GnRH類似物包括GnRH-a和GnRH-ant。GnRH-ant與GnRH-a相比，能迅速抑制內(nèi)源性LH釋放，不需要垂體脫敏，故用藥時(shí)間短。Meta分析及前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究均表明，拮抗劑方案的Gn用量及刺激天數(shù)較GnRH-a方案更少[9]。本研究結(jié)果也證實(shí)，拮抗劑方案組Gn用量及刺激天數(shù)均顯著少于改良超長(zhǎng)方案組。究其原因可能與GnRH-ant對(duì)垂體抑制較輕且時(shí)間短，仍部分保留了垂體的反應(yīng)性有關(guān)。而改良超長(zhǎng)方案由于GnRH-a使用時(shí)間長(zhǎng)(2次降調(diào))，對(duì)垂體的抑制深，導(dǎo)致藥物性垂體去勢(shì)，體內(nèi)FSH、LH、雌激素持續(xù)處于低水平狀態(tài)，因此卵巢需要較大劑量和較長(zhǎng)時(shí)間的Gn刺激。

OHSS是輔助生殖技術(shù)過程中最常見且危害最大的醫(yī)源性并發(fā)癥，卵巢高反應(yīng)人群中重度OHSS發(fā)生率可高達(dá)20%[1]。有研究顯示拮抗劑方案可使得卵巢高反應(yīng)患者OHSS的發(fā)生率降低10%，其因OHSS高風(fēng)險(xiǎn)的周期取消率僅為GnRH-a方案的53%(95%CI：36-78)[10]。本研究的結(jié)果顯示，拮抗劑方案組OHSS發(fā)生率及移植取消率均顯著低于GnRH-a改良超長(zhǎng)方案組，但拮抗劑方案組HCG日E2水平及獲卵數(shù)顯著高于改良超長(zhǎng)方案組，提示OHSS的病理機(jī)制復(fù)雜，有待進(jìn)一步研究探索。

GnRH拮抗劑方案能否在降低OHSS發(fā)生率的同時(shí)獲得良好的妊娠結(jié)局一直是生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。Meta分析[5]結(jié)果顯示在常規(guī)的IVF周期中拮抗劑方案組的繼續(xù)妊娠率明顯低于GnRH-a方案組(RR0.89，95%CI：0.82-0.96)，但在卵巢高反應(yīng)與低反應(yīng)患者中沒有證據(jù)表明拮抗劑方案對(duì)繼續(xù)妊娠率有影響。一項(xiàng)針對(duì)PCOS患者的RCT也表明拮抗劑靈活方案與GnRH-a長(zhǎng)方案相比繼續(xù)妊娠率無差異[11]。多項(xiàng)研究[7，12]表明GnRH-a改良超長(zhǎng)方案可顯著改善PCOS患者的子宮內(nèi)膜的容受性，提高患者的著床率和妊娠率，可作為PCOS不孕患者COH的首選方案。本研究結(jié)果顯示，在卵巢高發(fā)應(yīng)患者中拮抗劑方案組的胚胎著床率、妊娠率、抱嬰率均顯著低于改良超長(zhǎng)方案組；異位妊娠率與早期流產(chǎn)率均高于改良超長(zhǎng)方案組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組患者的早期流產(chǎn)率均偏高。分析其原因可能有以下幾個(gè)方面：①拮抗劑本身對(duì)子宮內(nèi)膜容受性產(chǎn)生不利影響。研究表明拮抗劑方案可使得對(duì)子宮內(nèi)膜容受性起重要作用的相關(guān)基因(例如：HOXA10、ANPEP、GNAS、整合素β3和白細(xì)胞抑制因子(LIF)等)表達(dá)下調(diào)[13]；②此研究中拮抗劑方案組與改良超長(zhǎng)方案組相比HCG日P/E2值[(0.36±0.20) vs. (0.42±0.20)]更低且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究表明不適宜的HCG日P/E2可能會(huì)損害子宮內(nèi)膜容受性進(jìn)而影響妊娠結(jié)局[14]。因此超長(zhǎng)方案可能是通過充分降調(diào)后，更理想地控制了患者HCG日P及P/E2水平，抑制了子宮內(nèi)膜著床窗前移，改善了內(nèi)膜的容受性，而提高了妊娠率[6]。③本研究中拮抗劑方案組與改良超長(zhǎng)方案組早期流產(chǎn)率均偏高，可能與本研究選取的人群為卵巢高反應(yīng)者，其超生理水平的雌激素影響子宮內(nèi)膜容受性導(dǎo)致早期流產(chǎn)率較高，這與Steward等[15]的研究結(jié)果一致。鑒于此在卵巢高反應(yīng)人群中使用拮抗劑方案建議全胚凍存行解凍移植以提高妊娠率，因?yàn)橛醒芯縖16]證實(shí)GnRH類似物不影響卵母細(xì)胞和胚胎質(zhì)量，不同COH方案凍融胚胎移植妊娠結(jié)局無明顯差異，與本研究結(jié)果一致。但同時(shí)本研究中拮抗劑方案組的移植取消率明顯低于改良超長(zhǎng)方案組，我們僅對(duì)卵巢高反應(yīng)患者新鮮周期妊娠結(jié)局進(jìn)行了分析，沒有對(duì)兩種方案進(jìn)行累計(jì)妊娠率及解凍周期妊娠結(jié)局的對(duì)比，因此存在一定的局限性，我們將在后期研究中進(jìn)一步探究。

綜上所述，在卵巢高反應(yīng)患者中拮抗劑方案Gn用量及刺激時(shí)間、中重度OHSS的發(fā)生率均顯著低于GnRH-a改良超長(zhǎng)方案；但臨床妊娠率、活產(chǎn)率、抱嬰率均低于改良超長(zhǎng)方案。雖然改良超長(zhǎng)方案具有較高的妊娠率但同時(shí)是具有高的OHSS發(fā)生率。拮抗劑方案妊娠結(jié)局差可能與其降低子宮內(nèi)膜容受性有關(guān)，因此應(yīng)考慮全胚凍存行解凍移植使其降低OHSS風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)避免低妊娠率。