(1. 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，廣西 百色 533000； 2. 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，廣西 百色 533000； 3. 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西 百色 533000 4. 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)，廣西 百色 533000)

蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)不良(PEM)是肝硬化患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，容易導(dǎo)致患者生活質(zhì)量差、預(yù)后差、生存率低。據(jù)翟茂東等報(bào)道[1]，肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為40%～80%，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與患者的預(yù)后密切相關(guān)。營(yíng)養(yǎng)不良可以導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率、醫(yī)療費(fèi)用均增加，住院時(shí)間大大延長(zhǎng)[2]。合理的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)改善患者的預(yù)后不良、促進(jìn)機(jī)體的康復(fù)有重要的作用。而對(duì)肝硬化患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，意味著能夠早期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，對(duì)患者整體預(yù)后有積極影響。美國(guó)、歐洲各國(guó)及中國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)均建議，在患者入院后應(yīng)該把營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)作為常規(guī)項(xiàng)目[3]。然而，在臨床中，沒(méi)有一種營(yíng)養(yǎng)診斷方法被定義為黃金標(biāo)準(zhǔn)，各種營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法的局限性，導(dǎo)致PEM常常被漏診。在評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的不同方法中，有人體測(cè)量方法，如人體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、三頭肌皮褶(TSF)、手臂周長(zhǎng)(AC)和手臂肌肉周長(zhǎng)(AMC)；非人體測(cè)量方法，如主觀整體評(píng)估(SGA)、手握力量(HGS)、通過(guò)生物電阻抗分析(BIA)和相位角(PA)。本文對(duì)肝硬化營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法進(jìn)行以下綜述。

1 人體測(cè)量方法

1.1 BMI BMI是目前臨床上評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況最簡(jiǎn)單、便于執(zhí)行的常用營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。BMI=體重(kg)/身高的平方(m2)。正常體型的BMI在18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2。目前，BMI是國(guó)際上用來(lái)評(píng)判人體胖瘦程度和初步了解人體健康狀況的指標(biāo)。朱鳴等[4]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)肝硬化無(wú)胸腔積液、腹水和水腫的患者，特別是輕度的病人，BMI對(duì)評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀況具有重要價(jià)值。而肝硬化患者常常伴有水腫和腹水，往往會(huì)導(dǎo)致BMI過(guò)高地估計(jì)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，從而降低其準(zhǔn)確性。趙恒芳等[5]發(fā)現(xiàn)，在失代償肝硬化患者中，Child-Pugh 分級(jí)C級(jí)患者與Child-Pugh 分級(jí)A級(jí)患者比較，BMI明顯降低，說(shuō)明BMI與Child-Pugh 分級(jí)相關(guān)，病情越重BMI變化越明顯。施萬(wàn)英等[6]發(fā)現(xiàn)，使用BMI來(lái)判斷營(yíng)養(yǎng)不良，其發(fā)生率為21.50%。因此，BMI不能作為肝硬化患者早期營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.2 TSF、AC和AMC TSF可以評(píng)估檢測(cè)對(duì)象的營(yíng)養(yǎng)狀況[7]。AMC間接反映機(jī)體蛋白質(zhì)總量的儲(chǔ)存情況，不易受到其他因素的干擾。由于肝硬化患者的水腫不易影響上臂，因此，即使是晚期腹水、重度水腫的肝硬化病人，也可以通過(guò)對(duì)TSF、AC和AMC進(jìn)行測(cè)量來(lái)對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)[8]。有研究顯示[6]，用TSF、AMC 來(lái)判斷營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率分別為44.00%和48.50%。然而，研究發(fā)現(xiàn)[4]，和BMI一樣，TSF、AMC常常在營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生數(shù)月余后才檢測(cè)出變化，對(duì)診斷營(yíng)養(yǎng)不良敏感性低 ，對(duì)肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況的評(píng)價(jià)意義不大。于紅衛(wèi)等[9]研究發(fā)現(xiàn)，AMC、TSF與肝病病人發(fā)生感染、胸腹水、器官功能衰竭等這些需要進(jìn)入ICU治療的不良事件有一定相關(guān)性。提示TSF、AC和AMC既與肝病病人的營(yíng)養(yǎng)狀況密切相關(guān)，又能反映肝病病人病情的嚴(yán)重程度。

2 非人體測(cè)量方法

2.1 SGA SGA包括病史采集和臨床檢查兩部分，不包括人體測(cè)量及實(shí)驗(yàn)室的生化檢查，所以其具有操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)。然而，在肝硬化患者中的應(yīng)用效果仍存在爭(zhēng)議。張穎慧等[10]發(fā)現(xiàn)，SGA能夠用于肝硬化營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估，其有利于較早發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良而給予及時(shí)干預(yù)。于紅衛(wèi)等[9]研究發(fā)現(xiàn)，由于 SGA法主觀性強(qiáng)，缺少定量判斷標(biāo)準(zhǔn)，容易受到多種因素的影響，如胃腸道癥狀、胸水和腹水等，因此，并不完全適用于肝病病人。Tanguchi E等[11]發(fā)現(xiàn)，SGA反映的是患者的疾病狀態(tài)，并不能及時(shí)反映病人營(yíng)養(yǎng)狀況的變化，有可能低估肝病患者的營(yíng)養(yǎng)不良，可能與肝病患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的速度慢有關(guān)。張瑞青[12]研究用SGA法來(lái)檢測(cè)肝包蟲(chóng)病的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，檢出率為20.31%，和BMI的結(jié)果一樣，檢出率是所有指標(biāo)中最低的兩項(xiàng)。由于SGA是一個(gè)主觀性強(qiáng)的評(píng)價(jià)工具，其結(jié)果容易受到評(píng)價(jià)人經(jīng)驗(yàn)和能力的影響，SGA的可靠性和敏感性將會(huì)降低。因此，在使用前應(yīng)該對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

2.2 HGS HGS評(píng)估是通過(guò)測(cè)力計(jì)對(duì)肌肉力量和壓力分布進(jìn)行測(cè)量，可以通過(guò)反映肌肉質(zhì)量來(lái)評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。Child-Pugh分級(jí)是肝臟疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)，分級(jí)越高營(yíng)養(yǎng)狀況越差。HGS是一種敏感而且可靠的評(píng)價(jià)指標(biāo)，與肝病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，可用于預(yù)測(cè)疾病的進(jìn)展和臨床結(jié)局。研究[13]顯示，通過(guò)HGS檢測(cè)出的55例營(yíng)養(yǎng)不良患者中，其中有47例患者Child-Pugh分級(jí)為B級(jí)和C級(jí)，表明握力與疾病嚴(yán)重程度顯著相關(guān)。研究認(rèn)為，HGS降低是一項(xiàng)預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的良好指標(biāo)[14-15]。葉青等[16]發(fā)現(xiàn)，HGS與Child-Pugh分級(jí)及NRS-2002評(píng)分均呈明顯負(fù)相關(guān)，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的HGS明顯低于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，提示HGS可作為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況及肝臟代償能力的敏感指標(biāo)。由于目前HGS測(cè)量的標(biāo)準(zhǔn)值、檢測(cè)者的手臂力量和操作規(guī)范不同，很難保證實(shí)現(xiàn)每個(gè)測(cè)試結(jié)果的準(zhǔn)確性和重復(fù)性。另外值得注意的是合并食管-胃底靜脈曲張的肝硬化病人，在試驗(yàn)過(guò)程中，用力過(guò)大可能導(dǎo)致破裂出血，避免使用最大強(qiáng)度試驗(yàn)和多次試驗(yàn)。因此，臨床在評(píng)估肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用HGS[4]。

2.3 BIA 生物電阻抗分析法最初用于測(cè)量體內(nèi)總水量，具有提供相對(duì)準(zhǔn)確的總水量、細(xì)胞外液、細(xì)胞內(nèi)液和肌肉測(cè)量的優(yōu)點(diǎn)[17]。由于其操作簡(jiǎn)單，對(duì)人體無(wú)害，近年來(lái)廣泛地被用于評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況、判斷預(yù)后[18]。吳圣楠等[19]采用多頻BIA法分別對(duì)Child-Pugh分級(jí)A、B、C級(jí)的肝硬化患者進(jìn)行身體總水分、細(xì)胞外液、細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行檢測(cè)分析，發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)液占身體總水的比例，隨著肝功能的衰竭和惡化逐步地減少。細(xì)胞外液則隨著肝功能下降，呈遞增的趨勢(shì)。肝硬化患者在疾病早期沒(méi)有出現(xiàn)臨床癥狀如胸水、腹水或水腫時(shí)，就已經(jīng)檢測(cè)到細(xì)胞外液占身體總水比例升高。葉青等[16]用BIA給肝硬化病人檢測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)，男性肝硬化患者主要是肌肉的損失，而女性患者則更多地消耗了脂肪。BIA的總水量和細(xì)胞內(nèi)、外液體的分布可能因患者而異，疾病的突然變化可能導(dǎo)致出現(xiàn)很大的差異，如肥胖、腎功能衰竭、肝硬化、腹水和急性心力衰竭患者[20]。往往由于水分分布的差異，導(dǎo)致臨床指標(biāo)的測(cè)定存在明顯的局限性。目前，國(guó)內(nèi)針對(duì)肝硬化的研究尚少，需要進(jìn)一步探討。

2.4 PA 相位角(PA)是由BIA衍生發(fā)展而來(lái)的一種評(píng)價(jià)人體營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)。它被用于檢測(cè)人類細(xì)胞膜完整性的改變和體液成分的變化，以幫助早期評(píng)估疾病相關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良，在一些臨床研究中，該指標(biāo)在疾病的不良預(yù)后方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。由于其無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、成本低廉、測(cè)量數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，在臨床實(shí)踐中具有廣闊的應(yīng)用前景。在健康成人中，PA值受很多因素的影響，其中年齡、性別和BMI是其決定因素。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[21]，由于男性肌肉量比女性多，所以男性PA值比女性的高。在40歲之前，由于肌肉量隨著年齡的增長(zhǎng)而不斷地增加，40歲達(dá)到最高值，因此，PA值隨著年齡的增長(zhǎng)，逐漸增加。40歲以后，隨著年齡的增加，PA值逐漸降低。當(dāng)BMI<30 kg/m2時(shí)，由于細(xì)胞量的增加，PA值可隨著B(niǎo)MI的增加而增加；當(dāng)BMI>40 kg/m2時(shí)，則相反，它可能是水分負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致水合作用增強(qiáng)的結(jié)果，或者是和脂肪組織中細(xì)胞外液與細(xì)胞外液水分的比值增加有關(guān)[21]。

由于PA受機(jī)體的液體分布的影響小，能夠運(yùn)用于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)[22]，PA越大，說(shuō)明完整的細(xì)胞膜越多，細(xì)胞的功能越強(qiáng)，當(dāng)人體細(xì)胞膜功能受損，細(xì)胞健康狀況差，就會(huì)出現(xiàn)PA值降低，因此，PA可以作為臨床營(yíng)養(yǎng)不良的標(biāo)志。與健康人相比較，患病人群的PA相對(duì)較低。國(guó)外的多項(xiàng)研究[23-24]顯示，PA是多種疾病(癌癥、肝硬化、血液透析、艾滋病、術(shù)后患者)預(yù)后不良的標(biāo)志(如生存時(shí)間顯著縮短、并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加、死亡率顯著增加、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯增加)。因此，臨床醫(yī)生可以根據(jù)PA值判斷患者預(yù)后，通過(guò)積極的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)提高PA值，改善患者預(yù)后。

國(guó)外一項(xiàng)評(píng)估66例肝硬化患者研究中顯示，通過(guò)Child-Pugh評(píng)分對(duì)其臨床狀況進(jìn)行分層，并在17個(gè)月內(nèi)進(jìn)行隨訪，該人群的既定PA為5.18°，低于該角度值的患者預(yù)后不良，生存率較低[25]。最近，Ruiz-Margáin A等[26]在一項(xiàng)48 h隨訪期的前瞻性隊(duì)列研究中評(píng)估了249例代償性肝硬化患者，PA截止點(diǎn)≤4.9°即可診斷營(yíng)養(yǎng)不良。該研究還得出結(jié)論：PA是一種良好的預(yù)后標(biāo)志物，可以將PEM與死亡率聯(lián)系起來(lái)。Wagner D等[27]評(píng)估了71例肝硬化肝移植后患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)移植后的時(shí)間將患者分為3組：5年、5～10年、10年以上，PA截止點(diǎn)<5°，即診斷營(yíng)養(yǎng)不良。每組的PEM診斷率分別為81.2%，31.6%和31.7%(P=0.008)。在這項(xiàng)研究中，PA在肝移植后的頭幾年中顯示出更高的營(yíng)養(yǎng)不良患病率。目前國(guó)內(nèi)PA用于肝硬化的研究還較少。

3 小結(jié)

無(wú)論病因和疾病的嚴(yán)重程度如何，肝硬化患者本身都存在營(yíng)養(yǎng)不良，與患者的預(yù)后不良密切相關(guān)[28]。營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)是給予營(yíng)養(yǎng)支持的至關(guān)重要的步驟。由于肝硬化的腹水和水腫，目前臨床上常用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具在使用中各有優(yōu)缺點(diǎn)，因此，找到一個(gè)能簡(jiǎn)單、快速、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)肝硬化的營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)工具尤為重要。PA已被用于評(píng)價(jià)肝硬化營(yíng)養(yǎng)狀況，并且可能成為評(píng)估任何營(yíng)養(yǎng)狀況的重要工具，PA被認(rèn)為是優(yōu)于人體測(cè)量方法和主觀評(píng)價(jià)方法的評(píng)價(jià)肝硬化營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)，而且與病情的進(jìn)展、疾病預(yù)后有關(guān)，有望成為肝硬化患者進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的一個(gè)重要指標(biāo)。目前有關(guān)PA的研究數(shù)據(jù)大多數(shù)是國(guó)外的，國(guó)內(nèi)的研究有待進(jìn)一步開(kāi)展。