石 雪，孔祥國(guó)，丁 楊

(北京中醫(yī)藥大學(xué)人文學(xué)院，北京 100029)

隨著科技的進(jìn)步與發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)持續(xù)更新?lián)Q代，然而在“以疾病治療為中心”的醫(yī)療理念影響下，醫(yī)患關(guān)系并沒(méi)有隨著醫(yī)療水平的提升而改善。2001年，美國(guó)哥倫比亞大學(xué)的麗塔·卡蓉(Rita Charon)首次正式提出“敘事醫(yī)學(xué)”(Narrative Medicine)的概念，旨在消除傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式的弊端，引導(dǎo)醫(yī)生關(guān)注病患的疾病敘述，深入探討生物層面之外的疾病本質(zhì)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患之間的有效溝通，有助于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。敘事醫(yī)學(xué)指的是運(yùn)用敘事能力進(jìn)行實(shí)踐的醫(yī)學(xué)，而敘事能力則是認(rèn)識(shí)、吸收、解釋并被疾病故事所感動(dòng)的能力[1]。

1 敘事醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)教育與醫(yī)學(xué)敘事能力的培養(yǎng)

1.1 敘事醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用

敘事醫(yī)學(xué)的概念一經(jīng)提出便因其人文關(guān)懷而得到廣泛關(guān)注，據(jù)2009年美國(guó)醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)的調(diào)查統(tǒng)計(jì)，有106所醫(yī)學(xué)院校開(kāi)設(shè)了敘事醫(yī)學(xué)或醫(yī)學(xué)人文學(xué)課程。其中，哥倫比亞大學(xué)首當(dāng)其沖，南加州大學(xué)則開(kāi)辟了“敘事與疾?。褐委煹奈幕?gòu)”研究領(lǐng)域[2]。

在中國(guó)，敘事醫(yī)學(xué)的概念和研究成果由王一方、郭莉萍和楊曉霖等學(xué)者引入，之后這一新興學(xué)科及其在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用研究得以逐漸發(fā)展。研究者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)將敘事醫(yī)學(xué)貫穿至高等醫(yī)學(xué)教育的始終，從而培養(yǎng)具有多重能力的優(yōu)秀醫(yī)師[3]；臨床醫(yī)學(xué)教育者也應(yīng)當(dāng)向醫(yī)學(xué)生分享與敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)的行醫(yī)經(jīng)歷，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)[4]。研究者通過(guò)發(fā)放問(wèn)卷的方式來(lái)了解醫(yī)學(xué)院校學(xué)生對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的認(rèn)知情況，證明開(kāi)設(shè)敘事醫(yī)學(xué)類課程的必要性[5]，并逐步在醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中開(kāi)設(shè)相關(guān)課程。

1.2 基于英語(yǔ)課堂的醫(yī)學(xué)敘事能力培養(yǎng)

除了像哥倫比亞大學(xué)直接開(kāi)設(shè)敘事醫(yī)學(xué)課程的方法外，國(guó)內(nèi)部分研究者提出將敘事醫(yī)學(xué)嫁接到醫(yī)學(xué)生的英語(yǔ)課堂上，借鑒語(yǔ)言教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，在語(yǔ)言類課程中實(shí)施敘事教學(xué)法，有效提高醫(yī)學(xué)生的敘事能力[6]，并開(kāi)展了相關(guān)實(shí)踐。南方醫(yī)科大學(xué)開(kāi)設(shè)了《西方藝術(shù)中的醫(yī)學(xué)敘事》課程，引入經(jīng)典繪畫(huà)和文學(xué)作品，旨在有效構(gòu)建醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文知識(shí)和醫(yī)學(xué)倫理精神，最終提升醫(yī)學(xué)敘事能力[7]。天津醫(yī)科大學(xué)開(kāi)設(shè)了《西方經(jīng)典文學(xué)中的醫(yī)學(xué)敘事》課程，通過(guò)文學(xué)閱讀與平行病例寫(xiě)作培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)學(xué)敘事能力[8]。

2 醫(yī)療劇在醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)敘事能力培養(yǎng)中的應(yīng)用

在郭莉萍翻譯的《敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》中，原著作者麗塔·卡蓉為其譯本寫(xiě)了前言，指出敘事不再局限于書(shū)面閱讀及寫(xiě)作的形式，而是盡可能多地引入視覺(jué)、表演以及音樂(lè)[9]，這一思路豐富了敘事醫(yī)學(xué)在課堂中傳遞的形式。有研究指出可以通過(guò)課堂教學(xué)與臨床帶教培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生敘事能力，其中課堂教學(xué)部分可以引入當(dāng)下流行的醫(yī)療劇等影視作品[10]。醫(yī)學(xué)類影視作品能夠承載豐富的內(nèi)涵，是提升醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的重要途徑。在醫(yī)學(xué)院校的英語(yǔ)課堂中以影視作品為切入點(diǎn)來(lái)滲透敘事醫(yī)學(xué)，能夠幫助醫(yī)學(xué)生更好地認(rèn)識(shí)疾病故事，了解病患的精神訴求，有效激發(fā)醫(yī)患共情，有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的敘事能力。

以美劇Monday Mornings為例，通過(guò)詳細(xì)分析該劇第一集的情節(jié)與臺(tái)詞，嘗試呈現(xiàn)一種將敘事醫(yī)學(xué)通過(guò)影視作品與醫(yī)學(xué)院校英語(yǔ)課堂結(jié)合的新形式，探討培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)敘事能力的有效途徑。Monday Mornings是美國(guó)的一部醫(yī)療劇，改編自神經(jīng)外科醫(yī)生桑賈伊·古譜塔(Sanjay Gupta)的同名小說(shuō)。該劇以每周一早上召開(kāi)的發(fā)病率和死亡率例會(huì)(Morbidity and Mortality)為背景，引出醫(yī)療中涉及的道德困境，通過(guò)演繹各式疾病故事，向觀眾展示診療背后的醫(yī)學(xué)人文色彩。

根據(jù)國(guó)際醫(yī)學(xué)教育學(xué)會(huì)《醫(yī)學(xué)教育全球最低基本要求》[11]，有學(xué)者進(jìn)一步指出可以將敘事能力分為知識(shí)類、技能類和人格特質(zhì)類能力，其中知識(shí)類能力包含醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)、臨床技能、人文知識(shí)等；技能類能力主要包含溝通技能和批判性思維；人格特質(zhì)類能力則包含敬業(yè)精神和倫理行為[12]。醫(yī)學(xué)語(yǔ)言知識(shí)作為醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)，自然包含于醫(yī)學(xué)敘事能力之中，因此，通過(guò)醫(yī)療劇將敘事醫(yī)學(xué)與英語(yǔ)課堂結(jié)合培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)敘事能力變得更加可行。通過(guò)任務(wù)教學(xué)法，教師可以安排學(xué)生提前觀看該劇第一集，從中尋找能夠體現(xiàn)醫(yī)學(xué)敘事三種能力的例子，然后在課堂上，由教師引導(dǎo)學(xué)生對(duì)其中的片段進(jìn)行分析總結(jié)，使學(xué)生在分析與評(píng)價(jià)的過(guò)程中潛移默化地受到影響和啟發(fā)。

2.1 知識(shí)類能力培養(yǎng)

(1)醫(yī)學(xué)語(yǔ)言能力培養(yǎng)

醫(yī)療劇中包含豐富的醫(yī)學(xué)詞匯與慣用表達(dá)，如Monday Mornings第一集的臺(tái)詞中即包含aneurysm(動(dòng)脈瘤)、amoxicillin(阿莫西林)、bronchitis(支氣管炎)、tibia(脛骨)、prosthetic(假肢)等大量醫(yī)學(xué)詞匯以及in rough shape(生命垂危)、what are the odd(生存幾率/治愈率)、instrument reps(醫(yī)療器械銷(xiāo)售代表)、OR(operating room手術(shù)室)等醫(yī)療常用表達(dá)方式。醫(yī)療劇將復(fù)雜枯燥的醫(yī)學(xué)詞匯與臨床真實(shí)情景生動(dòng)地串聯(lián)在一起，使學(xué)生更容易掌握。此外，醫(yī)療劇中有大量熟詞僻義現(xiàn)象，劇中一位女患者反復(fù)來(lái)醫(yī)院就診，療效始終不顯，于是她氣急敗壞地形容醫(yī)生對(duì)她的診療為“This is a racket, if you ask me”。“racket”本意“球拍”，在此特定場(chǎng)合引申為“愚弄、欺騙”之意。劇情使僻義更容易被理解，有助于醫(yī)學(xué)生對(duì)詞匯的活學(xué)活用。以上種種活生生的醫(yī)學(xué)語(yǔ)言知識(shí)的獲得，有助于醫(yī)學(xué)生在專業(yè)領(lǐng)域的對(duì)外交流、英文文獻(xiàn)資源的學(xué)習(xí)與英文醫(yī)學(xué)論文的撰寫(xiě)能力的培養(yǎng)。

(2)臨床診療能力培養(yǎng)

教師可以結(jié)合醫(yī)療劇中相關(guān)病例的分析，向醫(yī)學(xué)生傳授相應(yīng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床注意事項(xiàng)，以提高醫(yī)學(xué)生的臨床診療能力。Monday Mornings第一集中涉及的幾個(gè)病例便是很好的教學(xué)素材。劇中一位男孩踢球時(shí)與他人相撞，拍片檢查竟發(fā)現(xiàn)腦瘤。手術(shù)中，主治醫(yī)生雖盡力切除腫瘤，卻沒(méi)能保住孩子性命。直到針對(duì)這一死亡病例的研討會(huì)上，主治醫(yī)生才發(fā)現(xiàn)自己忽略了家族史的調(diào)查，不知道男孩遺傳父親的血友癥，因而導(dǎo)致孩子術(shù)中大出血死亡。由此可見(jiàn)，豐富的病史材料對(duì)疾病的治療有很大幫助，醫(yī)生在臨床診療過(guò)程中必須詳細(xì)問(wèn)詢病患的病史材料，提升臨床診療的效果。在另外一個(gè)病例中，一位醫(yī)生自恃經(jīng)驗(yàn)豐富，忽略了對(duì)腿疼患者髖關(guān)節(jié)的進(jìn)一步檢查，只憑經(jīng)驗(yàn)開(kāi)藥，幾個(gè)月后這名實(shí)際患有骨癌的人不治而亡。因此，該醫(yī)生在周一例會(huì)上被當(dāng)場(chǎng)解雇。這個(gè)案例有助于向醫(yī)學(xué)生揭示全面體格檢查的重要性，在臨床診療過(guò)程中萬(wàn)不可以經(jīng)驗(yàn)武斷行事，而應(yīng)針對(duì)不同病人的病情理性分析癥狀體征等表現(xiàn)，以免造成誤診。

2.2 技能類能力培養(yǎng)

麗塔·卡蓉提出了四個(gè)重要的敘事關(guān)系，即醫(yī)生與患者(physician and patient)、醫(yī)生與自己(physician and self)、醫(yī)生與同事(physician and colleagues)、醫(yī)生與社會(huì)(physicians and society)[13]。除了借助細(xì)讀涉醫(yī)文學(xué)作品或反思性寫(xiě)作(如醫(yī)生口語(yǔ)化記錄與患者交流的細(xì)節(jié)，以此作為平行病例)審視這四種關(guān)系之外，Monday Mornings作為一部經(jīng)典醫(yī)療劇，在情節(jié)上設(shè)置了諸多敘事關(guān)系的轉(zhuǎn)換，學(xué)生可以從中學(xué)習(xí)溝通技能并鍛煉批判性思維能力，有助于提升醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)敘事能力，對(duì)他們?nèi)蘸蟮呐R床工作和學(xué)術(shù)研究大有裨益。

劇中，外科醫(yī)生Napur經(jīng)過(guò)內(nèi)科病房時(shí)，一位黑人女患者激憤地抱怨她反復(fù)進(jìn)這家醫(yī)院看病，卻始終沒(méi)有效果，感覺(jué)自己被醫(yī)護(hù)人員愚弄。Napur嘗試安撫她，但該患者未就此罷休并對(duì)醫(yī)生惡語(yǔ)相向。意識(shí)到患者正在氣頭上，為了避免正面沖撞引起矛盾激化，Napur退出病房向管床醫(yī)生咨詢情況。管床醫(yī)生簡(jiǎn)要介紹了患者病史后，開(kāi)始閑談Napur的私生活。富有強(qiáng)烈責(zé)任心的Napur聽(tīng)聞此言，瞬間面露不悅，訓(xùn)斥管床醫(yī)生與其八卦閑談，不如把精力用來(lái)關(guān)心患者。后來(lái)，Napur發(fā)現(xiàn)該女士患了肺栓塞，協(xié)助主治醫(yī)師給予患者及時(shí)治療后獲得了患者由衷的感謝。這段劇情分別展現(xiàn)了醫(yī)生與患者、醫(yī)生與同事的敘事關(guān)系，揭示了良性溝通可以提升醫(yī)療團(tuán)隊(duì)工作效率，取得良好診療效果，有助于改善醫(yī)患關(guān)系。

2.3 人格特質(zhì)類能力培養(yǎng)

除了追求理性科學(xué)無(wú)限趨近于完美，醫(yī)生的感性思維亦不可或缺。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生在問(wèn)診等溝通過(guò)程中易受理性線狀思維和隱性描述因果式結(jié)構(gòu)的束縛，而患者對(duì)自己疾病的敘事呈現(xiàn)出面狀思維和類似文學(xué)故事的交織式語(yǔ)言表達(dá)特點(diǎn)[14]。因此，要做到有效的醫(yī)患溝通，捕捉有效信息，醫(yī)生不僅要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，還必須學(xué)會(huì)傾聽(tīng)病人的敘述和訴求，追求共情心、利他主義、奉獻(xiàn)精神、責(zé)任感等，這就涉及到醫(yī)學(xué)生敬業(yè)精神和倫理行為等人格特質(zhì)類能力的培養(yǎng)。

回到Monday Mornings第一集中外科醫(yī)生Napur的例子中，她在第一次接觸那位黑人女患者之后就一直寢食難安，因?yàn)閾?dān)心患者發(fā)生致命的肺栓塞，她凌晨2點(diǎn)叫醒值班醫(yī)生，堅(jiān)持要求他去找主治醫(yī)生給患者做CT掃描，結(jié)果患者確診肺栓塞并得以及時(shí)救治。正是Napur醫(yī)生的敬業(yè)精神挽救了這位患者，她是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的榜樣。

劇中也不乏設(shè)計(jì)醫(yī)學(xué)倫理行為的病例，如腦外科醫(yī)生Sung通過(guò)實(shí)施高風(fēng)險(xiǎn)、高難度而又鮮有操作機(jī)會(huì)的顱內(nèi)刺激術(shù)治愈了手不停顫抖的患者。事后Sung的上級(jí)醫(yī)生在恭喜他手術(shù)成功的同時(shí)提醒他，患者的病情或許也可以用藥物治療，不能因?yàn)橄胍菥毤夹g(shù)手法就要求患者進(jìn)行手術(shù)。體會(huì)患者的疾苦，將傷害降到最低，亦應(yīng)包含在醫(yī)生追求的高超醫(yī)術(shù)之中。上級(jí)醫(yī)生的這一番話能夠有效激起醫(yī)學(xué)生反思醫(yī)療過(guò)程中的倫理行為。

值得注意的是，由于醫(yī)學(xué)敘事能力中的知識(shí)類、技能類、人格特質(zhì)類能力相互促進(jìn)、密不可分，因此Monday Mornings中的每個(gè)病例都并非單純包含醫(yī)學(xué)知識(shí)或醫(yī)學(xué)倫理的內(nèi)容，而是幾種醫(yī)學(xué)敘事能力的相互穿插與交融。比如Sung醫(yī)生雖然掌握先進(jìn)的醫(yī)學(xué)知識(shí)與治療技能，但卻不能夠以審慎的態(tài)度對(duì)待所學(xué)的知識(shí)，在治療方案的選擇上還需要再多為患者著想，這提示優(yōu)秀的醫(yī)生還需要具備批判性思維能力和共情心；Napur醫(yī)生內(nèi)科外科知識(shí)兼具，且有極強(qiáng)的共情心和敬業(yè)精神，是優(yōu)秀醫(yī)生的光輝典范。教師在課堂教學(xué)過(guò)程中可以基于這兩位醫(yī)生的對(duì)比分析，引導(dǎo)學(xué)生討論成為優(yōu)秀醫(yī)生所應(yīng)具備的多方面素質(zhì)和能力。

3 結(jié)語(yǔ)

生物-心理-社會(huì)新醫(yī)學(xué)模式要求醫(yī)學(xué)生將對(duì)疾病關(guān)心的重點(diǎn)從單純的生物層面轉(zhuǎn)向疾病的心理與社會(huì)層面，不再墨守問(wèn)診中一問(wèn)到底的形式。醫(yī)學(xué)教育中對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)敘事能力的培養(yǎng)既要幫助醫(yī)學(xué)生掌握知識(shí)類敘事能力，也要培養(yǎng)其溝通技巧、批判性思維的技能類能力以及符合敬業(yè)精神和醫(yī)學(xué)倫理的人格特質(zhì)類敘事能力。醫(yī)療劇往往由眾多疾病故事組成，可以作為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生敘事能力的媒介；知識(shí)類醫(yī)學(xué)敘事能力涵蓋醫(yī)學(xué)語(yǔ)言知識(shí)，因此，包含豐富醫(yī)學(xué)語(yǔ)言的英語(yǔ)醫(yī)療劇使敘事醫(yī)學(xué)與英語(yǔ)課堂的結(jié)合變得可行而有效。

像Monday Mornings這種節(jié)奏緊湊的醫(yī)療劇值得深入挖掘，以便進(jìn)一步提供可以用于培養(yǎng)和提升醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)敘事能力的鮮活素材。隨著醫(yī)療劇資源的不斷豐富，醫(yī)學(xué)院校的教師可以在課堂教學(xué)過(guò)程中適當(dāng)?shù)厥褂冕t(yī)療題材的英語(yǔ)影視資料，全面培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)敘事能力，提高醫(yī)學(xué)生的專業(yè)交流與發(fā)展能力，提升職業(yè)素養(yǎng)，構(gòu)建和諧醫(yī)療關(guān)系。