常玉雪，王 倩 ，陳之源，王 玥，周玉蘭，向 陽

(新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室，新疆 烏魯木齊 830000)

循證醫(yī)學(xué)(Evidence-based Medicine，EBM)是指在最新的科學(xué)研究成果指導(dǎo)下，基于最好的證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)生的專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗，充分考慮病人的價值與期望，對患者做出最優(yōu)的臨床決策并進行合理的診斷及治療。國際上一致認為，循證醫(yī)學(xué)方法對于醫(yī)療衛(wèi)生人員來說是一項重要的能力[1]?，F(xiàn)階段我國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)(Lecture-based Learning，LBL)方法以教材內(nèi)容為主，重視理論知識而忽略實踐訓(xùn)練，這種灌輸式方法越來越不適應(yīng)注重臨床實踐的醫(yī)學(xué)教學(xué)。我們需要培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)思維，針對個體病人的循證臨床實踐對提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整體質(zhì)量和效益至關(guān)重要。近年來，全國高校開始了教學(xué)改革，循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法在臨床教學(xué)中異軍突起，成為了醫(yī)學(xué)院校的主流，其主要是以提出臨床問題，收集證據(jù)，評估證據(jù)以及實施證據(jù)的方法來教授學(xué)生。本研究擬通過比較傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)方法與循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法在醫(yī)學(xué)生中應(yīng)用效果，以及學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的態(tài)度評價探討循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的意義。

1 資料與方法

1.1 納入排除標準

(1)研究類型

國內(nèi)公開發(fā)表的有關(guān)于循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法與傳統(tǒng)教學(xué)方法比較的隨機對照試驗。

(2)研究對象

中國高校在讀醫(yī)學(xué)生，包括臨床醫(yī)學(xué)生及護理醫(yī)學(xué)生。

(3)干預(yù)措施

試驗組：采用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)(EBM)方法：①提出臨床問題。分析研究患者的病史、體征、各種檢查結(jié)果；②收集證據(jù)。利用圖書館資料和/或網(wǎng)絡(luò)收集有關(guān)疾病預(yù)防、診斷、預(yù)后、治療、病因等方面需要解決的問題相關(guān)證據(jù)；③評估證據(jù) ：以小組為單位評價文獻信息的真實性和臨床價值，提出具體結(jié)論；④實施證據(jù)。指導(dǎo)教師進行點評和小結(jié)，引導(dǎo)學(xué)生對臨床證據(jù)的真實性進行分析評價，最后提出臨床治療方案。對照組：采用傳統(tǒng)教學(xué)方法(LBL),即以書本教材為主，即教師通過講授、板書及教學(xué)媒體的輔助，把教學(xué)內(nèi)容傳遞或者灌輸給學(xué)生。

(4)結(jié)局指標

基礎(chǔ)理論試卷成績；臨床實踐技能成績；試驗組問卷調(diào)查結(jié)果：①激發(fā)學(xué)習(xí)興趣；②臨床循證思維能力；③文獻檢索能力；④解決臨床問題的能力；⑤對循證醫(yī)學(xué)教學(xué)滿意度。

(5)排除標準

文章未提供明確的數(shù)據(jù)資料；綜述類的文獻；結(jié)局指標模糊，文獻無法利用。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫，重慶維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫以及PubMed和web of science數(shù)據(jù)庫。檢索時間從建庫至2018年10月。中文檢索詞及策略：“循證醫(yī)學(xué)教學(xué)”和“循證醫(yī)學(xué)方法”和“循證醫(yī)學(xué)實”和“應(yīng)用”和“態(tài)度”；英文檢索詞及策略：Evidence-based Medicine, Evidence-based Medicine Education, EBM, Evidence-based Medicine Teaching, Evidence-based Medicine Learning。檢索策略根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫進行調(diào)整。同時手工檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關(guān)文獻。無法獲取全文的文獻通過電子郵件索取。

1.3 文獻篩選與資料提取

兩名研究人員獨立完成篩選過程，根據(jù)檢索詞的檢索結(jié)果，閱讀文獻標題和摘要，按照排除標準剔除不符合本研究要求的文獻以及重復(fù)文獻。對可能符合本研究的文獻再次進行全文閱讀，記錄文獻的基本信息，根據(jù)納入排除標準再次進行篩選，對符合納入標準的文獻進行資料提取，包括第一作者，發(fā)表年份，樣本含量、試驗組與對照組的基礎(chǔ)理論成績、臨床實踐技能成績，問卷調(diào)查項目的選擇數(shù)量等。

1.4 納入研究的風(fēng)險偏倚評價

使用英國牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心提出的評價方法對納入的文獻進行評價。評價內(nèi)容主要包括:①是否采用了隨機分組方法；②各組在基線時是否具有可比性；③除要驗證的干預(yù)措施外，各組接受的其他措施是否相同；④是否對研究對象及結(jié)果測評采取了盲法；⑤是否將所有入選的研究對象均納入結(jié)果分析中各個項目進行評估，每項一分，總分5分，按照以上評估標準對每一篇文獻計算得分。

1.5 統(tǒng)計分析

使用RevMan5軟件對文獻數(shù)據(jù)進行meta分析。計量資料采用標準化均差(SMD)及其95%置信區(qū)間判斷兩種教學(xué)模式的教學(xué)效果。對納入研究的文獻進行異質(zhì)性檢驗，當(dāng)各個研究在統(tǒng)計學(xué)上顯示同質(zhì)性,即I2<25%時，采用固定效應(yīng)模型Meta分析；若研究顯示異質(zhì)性，即25%50%,那么各研究不適宜合并，則采用敏感性分析及亞組分析對適宜合并的文獻進行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果

通過數(shù)據(jù)庫檢索關(guān)鍵詞后共獲得704篇文獻，通過使用Endnote剔除重復(fù)的文章后共427篇。閱讀文獻標題和摘要后剔除326篇無關(guān)文獻及綜述文獻，對剩余的101篇文獻進行詳細閱讀,剔除僅問卷調(diào)查的43篇文獻，僅提供成績數(shù)據(jù)未進行問卷調(diào)查文獻21篇，數(shù)據(jù)提供不明確的文獻18篇，最終{何秉燕, 2009 #1516;何秉燕, 2009 #1516}19篇文獻納入研究{蔡東紅, 2009 #1437;何秉燕, 2009 #1516}。具體檢索過程見圖1，納入文獻的基本特征見表1。納入的文獻中共有19篇報道了基礎(chǔ)理論考試成績，12篇報道了臨床實踐技能考試成績(成績均按照百分制折算)。問卷調(diào)查項目的資料提取見表2。

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價

經(jīng)過篩選后，納入的19篇試驗性研究，根據(jù)英國牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心提出的評價方法對每一篇文獻進行評價，得分如表1所示。

表1 納入文獻的基本特征

備注：I：學(xué)習(xí)興趣；F：解決問題能力；R:檢索能力；T：循證思維能力；S：滿意度

圖1 納入文獻篩選方法的流程和結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

(1)EBM模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式的基礎(chǔ)理論成績分析

比較了19項研究的試驗組與對照組的基礎(chǔ)理論成績情況，共包含1 635例參與者，其中EBM組814例，LBL組821例。Meta分析結(jié)果顯示[SMD=0.89，95%CI(0.78，0.99)，P<0.01](圖2)，但研究間存在較大的異質(zhì)性(I2=91%，P<0.01)故不適宜合并。故對19個RCT研究采用敏感性分析，對統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性I2=40%的11項研究采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示采用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的試驗組的理論成績優(yōu)于采用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的對照組[SMD=1.21，95%CI(1.03，1.40)](圖3)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

(2)臨床實踐技能成績分析

較了12項研究的試驗組與對照組的臨床實踐技能成績進行比較，共包含751例參與者，其中EBM組380例，LBL組371例，Meta分析結(jié)果顯示[SMD=1.42，95%CI(1.25，1.58)，P<0.01](圖4)，但各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<0.01,I2=88%),由于I2>50%，故不適宜合并。對12項研究采用敏感性分析，對統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性I2=15%的6項研究采用固定效應(yīng)模型進行meta分析，結(jié)果顯示：兩組間存在的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=1.67， 95%CI(1.44，1.90)，P<0.01](圖5)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即采用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的試驗組的臨床實踐技能成績高于采用傳統(tǒng)教學(xué)方法的對照組。

圖2 19篇文獻EBM教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組的基礎(chǔ)理論成績比較的森林圖

圖3 11篇文獻EBM教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組的基礎(chǔ)理論成績比較的森林圖

圖4 12篇文獻EBM教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組的臨床實踐技能成績比較的森林圖

圖5 6篇文獻EBM教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組的臨床實踐技能成績比較的森林圖

(3)試驗組問卷調(diào)查結(jié)果

通過對EBM教學(xué)組學(xué)生進行問卷調(diào)查，統(tǒng)計學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的態(tài)度，本次研究對納入的19篇文獻進行了5項內(nèi)容的分析，包括激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生解決臨床問題的能力，提高學(xué)生文獻檢索能力，提高學(xué)生的循證思維能力及對循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的滿意度。結(jié)果顯示，學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)方法持支持的態(tài)度，對該教學(xué)方法滿意的學(xué)生占84.7%，大多數(shù)的學(xué)生認為解決問題的能力、檢索能力以及循證思維能力得到了提高，并激發(fā)了他們的學(xué)習(xí)興趣，且占比由大到小依次為提高檢索能力，提高循證思維能力，提高解決問題的能力和激發(fā)學(xué)習(xí)興趣分別是85.6%，78.3%，77.9%和77.5%。

2.4 發(fā)表偏倚

由于臨床實踐技能納入的文獻較少，因此用失安全數(shù)法估計發(fā)表偏倚，6篇文獻的Z值之和為33.67，K為6，結(jié)果Nfs0.05=415即在α=0.05水平，至少還要415個陰性結(jié)果才能使所得出的結(jié)論逆轉(zhuǎn)。使用RevMan5.0漏斗圖對納入基礎(chǔ)理論成績的11篇文獻進行評價，顯示研究存在發(fā)表偏倚較小。

圖8 基礎(chǔ)理論知識分析中納入11個文獻的漏斗圖

3 討論

該研究為循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法能夠加強醫(yī)學(xué)生的臨床實踐能力、激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高醫(yī)學(xué)生用循證思維解決臨床問題的能力以及文獻檢索的能力提供了證據(jù)。

隨著21世紀醫(yī)學(xué)模式的變革，循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法更加適用于臨床醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢。但循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)教學(xué)改革中存在一些問題。首先，醫(yī)學(xué)教育工作者教育方法僵化固定，教學(xué)觀念滯后，始終認為教師的工作就是將書本上的知識傳授給學(xué)生，卻從不考慮學(xué)生是否真正接受并將其運用與實踐中，使得學(xué)生缺乏創(chuàng)新性及獨立思考的能力，沒有充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，因此EBM教學(xué)法實施起來存在一定的困難。其次，循證醫(yī)學(xué)是基于最新的臨床研究但實際教學(xué)內(nèi)容更新不夠及時，現(xiàn)在是一個信息化時代，醫(yī)學(xué)知識更新速度很快，但我們教學(xué)使用的教材卻還是幾年前編寫的，因此學(xué)生不能及時掌握最新的醫(yī)學(xué)信息。另外Janice M Johnston[21]對亞洲地區(qū)本科生分別采用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式進行了研究，結(jié)果表明循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式傳授知識的效率要低于傳統(tǒng)教學(xué)方法，對于臨床醫(yī)學(xué)生來說，EBM教學(xué)法需要花費他們更多的時間和精力，并且由于學(xué)生缺乏必要的基礎(chǔ)應(yīng)用知識，所以EBM教學(xué)法對許多學(xué)生來說存在一定難度。因此，首先應(yīng)該及時對教育工作者進行培訓(xùn)，改變教育觀念，更新自我知識儲備以提高教學(xué)能力、教學(xué)質(zhì)量，使師資力量不斷增強。其次，應(yīng)該利用好當(dāng)今的互聯(lián)網(wǎng)時代，現(xiàn)如今網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺、教學(xué)資源、教學(xué)軟件等的出現(xiàn)為醫(yī)學(xué)教育事業(yè)賦予了全新的概念，學(xué)生可以不受時間、地點的限制，掌握第一手醫(yī)療資訊，尤其是前瞻性，大樣本的隨機對照實驗將對醫(yī)學(xué)臨床決策具有重要的意義，因此開展線上醫(yī)學(xué)教育有益于EBM教學(xué)法在醫(yī)學(xué)生中的實施。著名循證醫(yī)學(xué)家Muir Gray教授指出只有將知識付諸于行動時，它才是戰(zhàn)勝疾病的有效武器[22]。教育工作者在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)中主要起引導(dǎo)作用，充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，使學(xué)生不僅學(xué)習(xí)到相應(yīng)的醫(yī)學(xué)知識，更重要的是學(xué)到了獲取知識的方法。循證醫(yī)學(xué)將培養(yǎng)當(dāng)代醫(yī)生利用醫(yī)學(xué)文獻解決臨床問題的能力，將醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果用于臨床實踐，為病人提供最佳醫(yī)療方案。此外基于病人的研究，由于技術(shù)、方法的不當(dāng)極少能夠提供合理有效的臨床決策。臨床醫(yī)生還應(yīng)具備文獻檢索能力，以便獲得最新及可靠的信息，因此我們必須要不斷更新知識儲備。

本研究納入的是試驗性研究，其作為證據(jù)的可信度較高，研究表明臨床實踐技能成績和基礎(chǔ)理論成績試驗組均高于對照組，并且通過對試驗組的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)：醫(yī)學(xué)生在認知，態(tài)度及應(yīng)用方面都有所提高，這與中國軍事醫(yī)科大學(xué)的研究結(jié)果一致[23]。不僅僅是在中國，國際上也有循證醫(yī)學(xué)教學(xué)在醫(yī)學(xué)生中應(yīng)用效果的研究。墨西哥的一項循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)生中的研究也表明其EBM組的學(xué)生不論是從態(tài)度，認知還是臨床實踐方面都更勝一籌[24]。但本研究在使用英國牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心提出的評價標準對其作出評價時，其評價項目中包含了盲法，而所有本次納入文獻中均未提及，筆者認為在臨床教學(xué)方法中存在無法設(shè)盲的情況，因此存在一定的局限性。有關(guān)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的研究在國內(nèi)外均有開展，但由于研究及證據(jù)有限，缺乏統(tǒng)一的結(jié)果，我們還需要進一步對循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的應(yīng)用效果及醫(yī)學(xué)生對其的態(tài)度不斷進行研究。

4 結(jié)語

研究顯示，基礎(chǔ)理論知識成績及臨床實踐技能成績在兩種教學(xué)方法中均存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)，采用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式學(xué)生成績明顯高于對照組。通過對試驗組進行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式使得醫(yī)學(xué)生本來枯燥的醫(yī)學(xué)知識學(xué)習(xí)變得感興趣，提高了文獻檢索能力并大大增強了在臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用中的循證思維能力及解決問題的能力，大多數(shù)醫(yī)學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法表示滿意。臨床醫(yī)生能夠主動、準確的獲取、利用已被證明的有效的醫(yī)學(xué)研究結(jié)論，最大限度地掌握和有效應(yīng)用最新醫(yī)學(xué)知識成為必要的能力，因此循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中應(yīng)加強推廣實施，并積極鼓勵學(xué)生在臨床實踐中充分應(yīng)用。