盧書明，李春艷，杜建玲，易桂蘭，劉薇薇，尹 劍，尚 東，管又飛

(大連醫(yī)科大學(xué)：A.附屬第一醫(yī)院內(nèi)科教研室；B.附屬第一醫(yī)院教務(wù)部；C.醫(yī)學(xué)教育研究所；D.教務(wù)處；E.附屬第一醫(yī)院急腹癥外科；F.校部，遼寧 大連 116011)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育核心思想是培養(yǎng)具有崗位勝任能力的醫(yī)學(xué)人才，而現(xiàn)階段崗位勝任能力不足是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)存在的主要問題之一。臨床實(shí)踐階段是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才崗位勝任力的關(guān)鍵時(shí)期，科學(xué)有效的教學(xué)方法是確保醫(yī)學(xué)人才質(zhì)量的主要手段[1]。因此，深入了解國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校在臨床實(shí)踐階段教學(xué)方法應(yīng)用的現(xiàn)狀，有助于發(fā)現(xiàn)臨床教學(xué)實(shí)踐中存在的問題并根據(jù)問題提出針對性的解決策略，為更好地開展臨床教學(xué)、培養(yǎng)具有較高崗位勝任力的醫(yī)學(xué)人才以及醫(yī)學(xué)教育改革方向提供參考。為此大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院充分調(diào)研、設(shè)計(jì)問卷，選擇國內(nèi)部分醫(yī)學(xué)院校開展調(diào)查研究，旨在了解醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)中可能采取的教學(xué)方法、教學(xué)效果以及臨床教師與實(shí)習(xí)醫(yī)生關(guān)心的問題，分析臨床實(shí)踐階段存在的主要問題，探討解決策略，以供同道參考。

1 對象及方法

1.1 研究對象

選擇開設(shè)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的綜合大學(xué)以及獨(dú)立建制醫(yī)學(xué)院校，按照其臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)排名情況分為綜合類院校排名1～20、21～40、41～60及61～82位4個(gè)層次、獨(dú)立建制院校排名1～15、16～30及31～55位三個(gè)層次，每個(gè)層次抽取涵蓋不同地區(qū)的醫(yī)學(xué)院校2名，最終有16所醫(yī)學(xué)院校被納入調(diào)研范圍。臨床教師來自內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科及其他科室，職稱涵蓋助教、講師、副教授及教授等各層次，實(shí)習(xí)醫(yī)生為調(diào)查當(dāng)時(shí)于所在教學(xué)醫(yī)院實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生。

1.2 研究方法

采用問卷調(diào)查的方式開展調(diào)查研究，其中一般資料的內(nèi)容包括醫(yī)學(xué)院校、臨床教師及實(shí)習(xí)醫(yī)生的基本情況，針對臨床教師的問卷調(diào)查包括教師教學(xué)工作經(jīng)歷、教學(xué)方法應(yīng)用情況、教學(xué)方法實(shí)施的效果等，針對實(shí)習(xí)醫(yī)生的問卷調(diào)查暴露包括對臨床教學(xué)方法認(rèn)知度、臨床教學(xué)效果評價(jià)等。應(yīng)用SPSS軟件比較不同臨床教師及實(shí)習(xí)醫(yī)生認(rèn)知情況的差異，以P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 臨床教師的一般資料

參加調(diào)查研究的教師593名，其中獨(dú)立建制醫(yī)學(xué)院校394人(66.4%)，綜合大學(xué)199人(33.6%)，男性315人(53.1%)，女性278人(46.9%)。40歲以下教師454人(76.6%)，40歲以上139人(23.4%)。教師所在的醫(yī)院以直屬教學(xué)醫(yī)院為主，為549人(92.7%)，非直屬教學(xué)醫(yī)院44人(7.3%)。工作科室中內(nèi)科198人(33.4%)、外科183人(30.9%)，婦科25人(4.2%)、兒科15人(2.5%)，其他科室172人(29%)。初級及中級職稱者363人(61.2%)，高級職稱者229人(38.8%)。教師所學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)類者561人(94.6%)，非醫(yī)學(xué)類者32人(5.4%)。教師工作10年以下者250人(42.2%)，10～15年者219人(36.9%)，15～20年者57人(9.6%)，20～25年35人(5.9%)，25年以上者32人(5.4%)。

教師教學(xué)工作經(jīng)歷情況，講授過臨床理論課、帶教臨床技能實(shí)驗(yàn)課的教師人數(shù)為452(76.2%)及464人(78.2%)，擔(dān)任過臨床技能培訓(xùn)教師者386人(65.1%)，擔(dān)任國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考官者163人(27.5%)。主持國家級、省級、校級教改項(xiàng)目的教師人數(shù)分別是30(5.1%)，146(24.6%)及129人(21.8%)，獲得國家級、省級、校級教學(xué)成果獎(jiǎng)教師人數(shù)分別為33(5.6%)、85(14.3%)及78人(13.2%)，50%以上的臨床教師都發(fā)表過教學(xué)改革相關(guān)論文，發(fā)表論文1～3篇、3～5篇、5～7篇及7篇以上者分別為160(27%)，81(13.7%)，35(5.9%)及40人(6.7%)。

2.2 實(shí)習(xí)醫(yī)生一般資料

共有1 086名實(shí)習(xí)醫(yī)生參加了調(diào)查研究，其中獨(dú)立建制醫(yī)學(xué)院校686人(63.2%)，綜合大學(xué)400人(36.8%)。其中男生413人(38%)，女生673人(62%)，以五年制最多，共895人(82.3%)，其他學(xué)制包括七年制、八年制等191人(17.6%)。專業(yè)以臨床醫(yī)學(xué)為主884人(81.4%)，非臨床專業(yè)包括麻醉、預(yù)防醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)等共202人(18.6%)。

2.3 臨床教師教學(xué)方法應(yīng)用情況的調(diào)查分析

調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)臨床教學(xué)中近60%教師對傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)方法比較熟悉，新教學(xué)方法中被教師所熟知是PBL教學(xué)法，占所有教師的58%，而對CBL、TBL及模擬教學(xué)方法熟悉的教師分別34.9%，15.9%和21.2%。56.8%的教師經(jīng)常采用PBL教學(xué)法，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)法，提示PBL教學(xué)法在臨床教學(xué)中得到較廣泛的應(yīng)用。22.9%教師使用CBL教學(xué)法，15.9%教師經(jīng)常采用模擬教學(xué)方法，比例遠(yuǎn)低于PBL教學(xué)方法的使用，而TBL被應(yīng)用的比例更低，不足5%，這與TBL教學(xué)方法的特點(diǎn)及臨床實(shí)踐的要求不太一致有關(guān)。臨床教學(xué)方法實(shí)施效果的調(diào)查分析顯示，有關(guān)臨床教學(xué)效果最好的教學(xué)方法調(diào)查顯示有55%的教師認(rèn)為是PBL教學(xué)法，25.2%認(rèn)為是模擬醫(yī)學(xué)法、21.5%認(rèn)為是CBL教學(xué)法，僅有5.9%和9%的教師分別認(rèn)為是傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)法和TBL教學(xué)法，見表1。

表1 臨床教師教學(xué)方法應(yīng)用情況的分析[n(%)]

進(jìn)一步比較顯示綜合大學(xué)教師中經(jīng)常采用CBL教學(xué)法、PBL教學(xué)法、TBL教學(xué)法及模擬教學(xué)法者所占的比例明顯高于獨(dú)立建制醫(yī)學(xué)院校組(P<0.01)，而認(rèn)為模擬教學(xué)效果最好的綜合大學(xué)教師所占的比例明顯高于獨(dú)立建制醫(yī)學(xué)院校組(P<0.01)；40歲以上教師中經(jīng)常采用TBL教學(xué)法所占的比例明顯高于高級職稱教師組、認(rèn)為CBL教學(xué)法效果最好教師所占的比例明顯高于40歲以下組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；高級職稱教師中經(jīng)常采用CBL、PBL、TBL及模擬教學(xué)法者的比例分別高于初級及中級組，認(rèn)為CBL教學(xué)法效果最好高級教師的比例明顯高于初級及中級部，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余方面各組組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同臨床教師對教學(xué)方法認(rèn)知情況的比較分析[n(%)]

2.4 實(shí)習(xí)醫(yī)生對臨床教學(xué)方法認(rèn)知度的調(diào)查分析

表3 實(shí)習(xí)醫(yī)生對教學(xué)方法認(rèn)知情況的分析[n(%)]

調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)48.4%的實(shí)習(xí)醫(yī)生表示臨床課程學(xué)習(xí)中教師采用傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)法，分別有54.9%和55.8%的實(shí)習(xí)醫(yī)生表示教師采用過CBL和PBL教學(xué)法，而表示教師采用過TBL和模擬醫(yī)學(xué)方法的實(shí)習(xí)醫(yī)生比例是18.3%和10.4%。近50%的實(shí)習(xí)醫(yī)生最喜歡CBL教學(xué)方法，其次是36.2%的實(shí)習(xí)醫(yī)生最喜歡PBL教學(xué)法，而最喜歡傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)法、TBL和模擬教學(xué)法的實(shí)習(xí)醫(yī)生比分別是15.8%，11.9%和6.5%，見表3。

不同類別醫(yī)學(xué)院校、學(xué)制及專業(yè)的實(shí)習(xí)醫(yī)生最喜歡教學(xué)方法相比較，結(jié)果顯示綜合大學(xué)實(shí)習(xí)醫(yī)生中最喜歡傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)法所占比例高于獨(dú)立建制醫(yī)學(xué)院校組(P<0.05)，而最喜歡CBL、PBL、TBL及模擬教學(xué)法實(shí)習(xí)醫(yī)生所占比例也分別高于獨(dú)立建制醫(yī)學(xué)院校組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。五年制實(shí)習(xí)醫(yī)生中最喜歡傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)法、PBL教學(xué)法者所占比例高于其他學(xué)制組(P<0.05)，而最喜歡CBL教學(xué)法者所占的比例低于其他學(xué)制組(P<0.05)。臨床專業(yè)實(shí)習(xí)醫(yī)生最喜歡傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)法、CBL教學(xué)法者所占的比例分別高于非臨床專業(yè)組(P<0.05)，而最喜歡模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)法實(shí)習(xí)醫(yī)生所占的比例低于非臨床專業(yè)組(P<0.05)，其余方面各組組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 不同實(shí)習(xí)醫(yī)生最喜歡教學(xué)方法的比較分析[n(%)]

2.5 實(shí)習(xí)醫(yī)生對臨床教學(xué)效果的調(diào)查分析

調(diào)查顯示認(rèn)為臨床教學(xué)效果很好及比較好的的實(shí)習(xí)醫(yī)生比例分別為10.6%，41.4%，44.3%的實(shí)習(xí)醫(yī)生認(rèn)為臨床教學(xué)效果一般，還有3.6%的實(shí)習(xí)醫(yī)生認(rèn)為教學(xué)效果差。

3 討論

臨床教學(xué)作為醫(yī)學(xué)教育的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)中具有重要意義。臨床教師作為臨床醫(yī)學(xué)教育的直接執(zhí)行者，教師的教學(xué)能力和水平很大程度上決定教學(xué)質(zhì)量的高低[2]。調(diào)查研究結(jié)果顯示，參與調(diào)研的臨床教師具有豐富教學(xué)工作經(jīng)歷，如70%以上的教師承擔(dān)理論授課及臨床技能實(shí)驗(yàn)課教學(xué)任務(wù)，而且多數(shù)教師擔(dān)任過臨床技能培訓(xùn)教師、國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考官者，這些經(jīng)歷對于教師指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床實(shí)踐及開展臨床教學(xué)培訓(xùn)具有較為重要的參考價(jià)值。另外，調(diào)研發(fā)現(xiàn)50%以上的教師主持有各級醫(yī)學(xué)教學(xué)改革項(xiàng)目及發(fā)表教學(xué)論文，而累計(jì)40%的教師獲得各級教學(xué)成果獎(jiǎng)，提示現(xiàn)階段臨床教師重視臨床教學(xué)，能夠在臨床教學(xué)培訓(xùn)的基礎(chǔ)上開展臨床教學(xué)科研，可為臨床醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的穩(wěn)步提升提供強(qiáng)有力的保障。

近年來隨著對自身健康關(guān)注度、自我保護(hù)及維權(quán)意識等的提高，患者不愿作為臨床教學(xué)的對象，實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床技能訓(xùn)練機(jī)會(huì)大大減少；醫(yī)患關(guān)系不和諧、甚至傷醫(yī)事件的報(bào)道影響到傳統(tǒng)床邊式臨床教學(xué)模式的實(shí)施[3]。因此，臨床教學(xué)方法改革成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革工作的重點(diǎn)，一些教學(xué)新模式、新方法被積極探索及使用。PBL教學(xué)法即以問題為導(dǎo)向進(jìn)行學(xué)習(xí)的教學(xué)模式，在國際上較為流行，近年來在國內(nèi)也被嘗試用于醫(yī)學(xué)教育中[4]。PBL教學(xué)法是將理論與實(shí)踐密切結(jié)合，發(fā)揮問題在學(xué)生學(xué)習(xí)過程的指導(dǎo)作用，可調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性。學(xué)生通過自主學(xué)習(xí)尋找解決問題的方法，最終鍛煉和提高解決問題和自主學(xué)習(xí)的能力。CBL即以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，是一種討論式教學(xué)方式。在學(xué)習(xí)討論時(shí)常采用臨床真實(shí)案例，涵蓋理論知識的再學(xué)習(xí)和實(shí)踐技能的培訓(xùn)，培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生運(yùn)用理論知識獨(dú)立處理臨床實(shí)際問題的能力，并能提高實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床思維能力[5]。模擬醫(yī)學(xué)教育指利用各種模擬手段，設(shè)計(jì)模擬病人和臨床情景，以盡可能貼近臨床的真實(shí)環(huán)境及更符合醫(yī)學(xué)倫理的方式，開展實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床技能培訓(xùn)[6]。模擬醫(yī)學(xué)可提高實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床技能學(xué)習(xí)的積極性，提高實(shí)習(xí)醫(yī)生分析問題、解決問題的能力、臨床思維能力和職業(yè)素養(yǎng)，有助于臨床教學(xué)質(zhì)量的提高。

調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，58%的教師熟悉PBL教學(xué)法，而經(jīng)常采用PBL教學(xué)法也所有教師的56.8%，而20%～40%的教師熟悉和應(yīng)用CBL教學(xué)法、模擬教學(xué)法，提示PBL、CBL及模擬教學(xué)等教學(xué)新方法在臨床教學(xué)中被臨床教師所熟悉并得到一定程度的應(yīng)用。TBL教學(xué)法被應(yīng)用的比例較低，這與TBL教學(xué)方法的特點(diǎn)及臨床教學(xué)實(shí)施條件受限等因素有關(guān)。同時(shí)不難看出傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)法被大多數(shù)教師所熟知和使用，這種低成本、教師使用最方便的教學(xué)方法常常忽視實(shí)習(xí)醫(yī)生的感受、缺乏師生雙向交流且以灌輸、強(qiáng)制記憶為主，缺少對實(shí)習(xí)醫(yī)生主動(dòng)學(xué)習(xí)及創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，在實(shí)習(xí)醫(yī)生眼中是最不受歡迎的，不太適合現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)教育及臨床教學(xué)的要求。

臨床教學(xué)方法實(shí)施效果的調(diào)查顯示55%的教師認(rèn)為PBL教學(xué)法的臨床教學(xué)效果最好，其次是模擬醫(yī)學(xué)法、CBL教學(xué)法，這與PBL、CBL及模擬教學(xué)能提高臨床教學(xué)水平及教學(xué)質(zhì)量的研究報(bào)道相一致[6-7]。同時(shí)調(diào)查發(fā)現(xiàn)還有5.9%的教師認(rèn)為傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)法臨床教學(xué)效果好，反映出還有一些臨床教師局限于傳統(tǒng)教學(xué)方法，不主動(dòng)學(xué)習(xí)和接受教學(xué)新方法，不積極探索和使用教學(xué)新模式。建議醫(yī)學(xué)院校教務(wù)主管部門加強(qiáng)臨床教師的教學(xué)方法培訓(xùn)、指導(dǎo)，并加強(qiáng)教師教學(xué)過程的監(jiān)督，建立反饋機(jī)制，持續(xù)提高教師的教學(xué)能力。

與獨(dú)立建制醫(yī)學(xué)院校臨床教師相比，綜合大學(xué)教師更多采用CBL教學(xué)法、PBL教學(xué)法、TBL教學(xué)法及模擬教學(xué)法，而且認(rèn)為這些新教學(xué)方法臨床教學(xué)更好，這可能與綜合大學(xué)教師較早接觸、學(xué)習(xí)、認(rèn)可和使用這些新教學(xué)方法，也提醒獨(dú)立建制醫(yī)學(xué)院校需要重視醫(yī)學(xué)教學(xué)改革，督促教師探索、使用一些受醫(yī)學(xué)生歡迎、教學(xué)效果好的教學(xué)方法。40歲以上及高級職稱教師中比較認(rèn)可并經(jīng)常采用CBL、PBL、TBL及模擬教學(xué)法，他們教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富，在臨床教學(xué)中可能會(huì)靈活使用各種新教學(xué)方法，保障實(shí)踐教學(xué)的高質(zhì)量運(yùn)行，但年輕醫(yī)生則需要主動(dòng)學(xué)習(xí)、掌握臨床教學(xué)新方法，逐漸提高自身的教學(xué)水平。

超過50%的實(shí)習(xí)醫(yī)生認(rèn)為現(xiàn)階段臨床教學(xué)效果較好，但也還有44.3%的實(shí)習(xí)醫(yī)生認(rèn)為臨床教學(xué)效果一般，3.6%的實(shí)習(xí)醫(yī)生認(rèn)為教學(xué)效果差，這也提示實(shí)習(xí)醫(yī)生對于目前臨床實(shí)踐教學(xué)現(xiàn)狀還有不太滿意之處。由于綜合大學(xué)招收的醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)較好，也有更多機(jī)會(huì)在課堂及臨床實(shí)踐中接受到CBL、PBL、TBL及模擬教學(xué)法等，能夠從中獲益、提高。而獨(dú)立建制醫(yī)學(xué)院校應(yīng)重視臨床教學(xué)質(zhì)量的提升，盡可能為醫(yī)學(xué)生，尤其是五年制醫(yī)學(xué)生提供更多的臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)，將成效顯著的教學(xué)新方法、新模式應(yīng)用到臨床教學(xué)中來。

總之，現(xiàn)階段臨床實(shí)踐教學(xué)需醫(yī)學(xué)院校教務(wù)部門、臨床學(xué)科、臨床教師給予足夠的重視，臨床教師應(yīng)根據(jù)學(xué)科特色，積極探索、靈活采用合理科學(xué)的教學(xué)方法，加強(qiáng)臨床教學(xué)培訓(xùn)實(shí)效，為建設(shè)健康中國輸送更多優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才。PBL、CBL和模擬教學(xué)法由于教學(xué)效果好受到廣大臨床教師及實(shí)習(xí)醫(yī)生的喜愛，可加大推廣使用，以不斷提升臨床教學(xué)質(zhì)量。