崔樂樂，裴冬梅，盧金婧，張耐思

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004)

全科醫(yī)學(xué)是20世紀(jì)80年代引入中國的新型學(xué)科，自1997年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》提出“加快發(fā)展全科醫(yī)學(xué), 培養(yǎng)全科醫(yī)生”戰(zhàn)略任務(wù)后[1]，我校及多所高等醫(yī)學(xué)院校高度重視全科醫(yī)學(xué)教育體系的建設(shè)，陸續(xù)地將全科醫(yī)學(xué)概論設(shè)為本科生的必修課程，全科醫(yī)學(xué)有了迅速的發(fā)展；其理論緊密聯(lián)系實(shí)際的特點(diǎn)要求全科醫(yī)學(xué)教育應(yīng)更多地注重學(xué)生自主觀念的培養(yǎng)和學(xué)生分析解決實(shí)際問題能力的提高，尤其是社區(qū)實(shí)習(xí)教學(xué)要與傳統(tǒng)的理論講授有所區(qū)別，應(yīng)探索更加有效的教學(xué)方法，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(Problem-based Learning,PBL)，簡稱PBL教學(xué)法，是美國神經(jīng)病學(xué)教授 Barrows 1969年提出的，是在醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用最為廣泛的教學(xué)手段之一。PBL教學(xué)法注重以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向的小組討論式的教學(xué)模式,以培養(yǎng)學(xué)生的能力為目標(biāo)[2-3]。以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)模式(Team-based Learning, TBL)，由美國Oklahoma大學(xué)的Larry Michaelsen團(tuán)隊(duì)于2002年首創(chuàng)，是一種有利于增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識的教學(xué)模式[4]。TBL教學(xué)法要求學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)教學(xué)內(nèi)容，并與團(tuán)隊(duì)內(nèi)其他學(xué)生合作，分析解決問題，最終提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性；培養(yǎng)學(xué)生分析解決問題的能力，提高學(xué)生自學(xué)和終生學(xué)習(xí)的能力。

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的快速發(fā)展，微信平臺更是普遍應(yīng)用于人們的日常生活，特別是對于90后醫(yī)學(xué)生，在生活學(xué)習(xí)中都離不開微信。本文在全科醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中，利用微信交流平臺進(jìn)行了PBL聯(lián)合TBL的教學(xué)模式，并對教學(xué)效果進(jìn)行評價(jià)，以探索新型適合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)教育模式。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以中國醫(yī)科大學(xué)本科生全科醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)課為例，選取我校2013級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)七年制學(xué)生80人作為PBL+TBL組，應(yīng)用微信群聯(lián)合PBL+TBL教學(xué)模式進(jìn)行實(shí)習(xí)，選取80人作為傳統(tǒng)教學(xué)組，應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行實(shí)習(xí)。各組再隨機(jī)分為 10個(gè)學(xué)習(xí)小組，每組 8人，共4學(xué)時(shí)。傳統(tǒng)教學(xué)組和PBL+TBL組學(xué)生的平均年齡、性別和既往考試成績，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 教學(xué)方法

在臨床帶教中，根據(jù)教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)，選擇了高血壓、糖尿病這兩章的教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行實(shí)習(xí)，在實(shí)習(xí)前學(xué)生已完成相關(guān)知識的理論學(xué)習(xí)；進(jìn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心后，學(xué)生分組合作完成病例病史采集、體格檢查、輔助檢查資料收集，診療計(jì)劃制定等實(shí)習(xí)內(nèi)容。

傳統(tǒng)教學(xué)組：采用傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)教學(xué)模式，即帶教教師分別帶領(lǐng)各小組學(xué)生到典型病例床旁進(jìn)行查房，在查房過程中，與學(xué)生共同完成病史采集、體格檢查、輔助檢查資料收集，之后進(jìn)入臨床示教室進(jìn)行病例討論，講授相關(guān)知識點(diǎn)，最后進(jìn)行答疑及歸納總結(jié)，課后學(xué)生自行查閱資料、撰寫與病例有關(guān)內(nèi)容論文。

PBL+TBL教學(xué)組：利用微信群PBL+TBL的教學(xué)方法。在實(shí)習(xí)前2～3周，帶教教師組建微信群，將典型病例資料上傳微信群，按照全科醫(yī)學(xué)思維設(shè)置問題，學(xué)生以小組為單位，查閱資料，相互討論，提出疑問，帶教教師在群內(nèi)適時(shí)回答疑問、發(fā)送視頻及圖片等資料，和學(xué)生共同分析解決問題；之后實(shí)習(xí)課上由一名團(tuán)隊(duì)代表，以“全科醫(yī)師”角色，對病例進(jìn)行病史采集、體格檢查、輔助檢查資料收集，最后整個(gè)小組討論后提出診療計(jì)劃；課后學(xué)生針對病例相關(guān)的知識點(diǎn)進(jìn)行文獻(xiàn)查閱，在微信群內(nèi)對疑問進(jìn)行討論，最后撰寫論文。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

(1)學(xué)習(xí)成績考核

包括筆試成績、實(shí)習(xí)表現(xiàn)、論文3部分。筆試成績占期末考試總成績的80%，其中60%為標(biāo)準(zhǔn)化選擇題，40%為主觀題。病例題占總成績的8%；實(shí)習(xí)表現(xiàn)占總成績10%；論文占總成績的10%。

(2)調(diào)查問卷

采用自填式調(diào)查問卷，內(nèi)容包括：①學(xué)生針對學(xué)習(xí)效果自我評價(jià)，共9項(xiàng)，分別為自學(xué)能力、表達(dá)能力、交流溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、發(fā)現(xiàn)并解決問題能力、處理常見慢性病的能力、運(yùn)用家庭評估分析健康問題能力、對社區(qū)診斷方式方法運(yùn)用能力及全科醫(yī)學(xué)臨床診斷思維培養(yǎng)能力。②實(shí)習(xí)教學(xué)過程中，各組學(xué)生之間的相互評價(jià)，包括組內(nèi)成員學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性、分析并解決問題能力、表達(dá)交流溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力4個(gè)條目。③教學(xué)過程中學(xué)生對實(shí)習(xí)教學(xué)方式、教學(xué)組織及考試方式的滿意度。共發(fā)放問卷160份，收回160份，所有問卷均有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用 SPSS 23.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，經(jīng)檢驗(yàn)計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生學(xué)習(xí)成績比較

兩組學(xué)生的理論成績比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但PBL+TBL教學(xué)組學(xué)生理論成績中病例題成績、實(shí)習(xí)表現(xiàn)、論文成績明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)

表1 兩組學(xué)生期末考核成績的比較分)

注：與對照組相比，*P<0.05

2.2 兩組學(xué)生對學(xué)習(xí)效果的自我評價(jià)

與傳統(tǒng)教學(xué)組相比，PBL+TBL教學(xué)組學(xué)生的自學(xué)能力、表達(dá)能力、交流溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、發(fā)現(xiàn)并解決問題能力、對社區(qū)診斷的方式方法運(yùn)用能力及全科醫(yī)學(xué)臨床診斷思維培養(yǎng)能力有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)；但兩組學(xué)生在處理常見慢性病的能力和運(yùn)用家庭評估分析健康問題能力方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05，表2)。

2.3 兩組學(xué)生間針對學(xué)習(xí)效果的相互評價(jià)

教學(xué)過程中兩組學(xué)生對組內(nèi)其他成員討論學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性、分析并解決問題能力、表達(dá)交流溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力的評價(jià)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05，表3)。

2.4 兩組學(xué)生對教學(xué)方式、教學(xué)組織、考試方式的評價(jià)

80%以上PBL+TBL教學(xué)組學(xué)生認(rèn)可新型的實(shí)習(xí)教學(xué)方式，對教學(xué)組織情況滿意，與傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)生滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)；兩組學(xué)生對考試方式的評價(jià)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05，表 4)。

表2 兩組學(xué)生學(xué)習(xí)效果自評結(jié)果的比較[n(%)]

注：與對照組相比，*P<0.05

表3 兩組學(xué)生學(xué)習(xí)效果互評結(jié)果的比較[n(% )]

注：與對照組相比，*P<0.05

表4 兩組學(xué)生對實(shí)習(xí)教學(xué)及考試方式評價(jià)結(jié)果的比較[n(%)]

注：與對照組相比，*P<0.05

3 討論

隨著人們生活方式的改變及老齡化社會(huì)的到來，疾病譜已發(fā)生變化，慢性非傳染性疾病已上升到疾病譜的頂端，因此現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式發(fā)生了根本性的改變。全科醫(yī)學(xué)提供了以人為中心，以家庭為單位，以社區(qū)為范圍，以整體健康的維護(hù)與促進(jìn)為方向的長期綜合性、負(fù)責(zé)式照顧，其對應(yīng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)僅用國家衛(wèi)生支出的一小部分便完成了國家絕大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，其經(jīng)濟(jì)型、適宜性的特點(diǎn)逐漸被政府所認(rèn)識到，得到重點(diǎn)發(fā)展；但目前我國仍未建立與之對應(yīng)的完善全科醫(yī)學(xué)教育體系，特別是全科醫(yī)學(xué)本科教育仍以傳統(tǒng)教學(xué)為主，尤其全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)存在重視不足、教學(xué)方法單一等問題；因此轉(zhuǎn)換思路、完善教學(xué)目標(biāo)，嘗試新的教學(xué)方式，對提高全科醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量，更好地培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才有重大的意義。

PBL+TBL教學(xué)方法將被動(dòng)的填鴨式接收知識轉(zhuǎn)為主動(dòng)獲取，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力以及綜合分析的能力，同時(shí)增強(qiáng)了學(xué)生團(tuán)隊(duì)溝通與合作的能力，該教學(xué)方式被各高等院校尤其是醫(yī)學(xué)院校廣泛的應(yīng)用到教學(xué)實(shí)踐中，教學(xué)效果已被普遍認(rèn)可[3，5]；但以往的PBL和TBL教學(xué)模式多在教室內(nèi)完成，受課時(shí)限制，學(xué)生不能充分展開討論；同時(shí)學(xué)生在準(zhǔn)備過程中，容易偏離教學(xué)重點(diǎn)或者找不準(zhǔn)方向。微信(WeChat)是一種免費(fèi)的社交軟件，能夠即時(shí)發(fā)送和接收文字、語音、圖片、動(dòng)畫視頻等信息，并允許多人同時(shí)群聊以及一對一私聊;現(xiàn)在的大學(xué)生，幾乎人人擁有智能手機(jī)及使用微信平臺[6-7]。本研究利用微信平臺，建立微信群，為學(xué)生和教師搭建新媒體溝通平臺，解除時(shí)間和空間的限制，讓教師與學(xué)生之間開展充分、良好的互動(dòng)，最大限度調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)知識的積極性。

研究結(jié)果表明：第一，借助微信平臺PBL+TBL的教學(xué)方法，得到了大多數(shù)學(xué)生的認(rèn)可，學(xué)生普遍認(rèn)為通過該教學(xué)方式提高了各項(xiàng)綜合能力，特別是自身的自學(xué)能力、表達(dá)能力、交流溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、發(fā)現(xiàn)并解決問題的能力、對社區(qū)診斷的方式方法運(yùn)用能力及全科醫(yī)學(xué)臨床診斷思維培養(yǎng)能力有了明顯的進(jìn)步，這體現(xiàn)了全科醫(yī)學(xué)的理論聯(lián)系實(shí)踐，強(qiáng)調(diào)實(shí)踐性的特點(diǎn)，為學(xué)生將來的工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。第二，就兩組學(xué)生組內(nèi)互評情況來看，PBL+TBL教學(xué)組對組內(nèi)成員討論和學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性、分析并解決問題能力、表達(dá)交流溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力的評價(jià)情況也超過了傳統(tǒng)教學(xué)組；第三，從考核成績上看，PBL+TBL教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組理論成績沒有明顯區(qū)別，這可能是由于理論考試所涉及的知識點(diǎn)大部分是由理論授課所獲得；但就考查解決實(shí)際問題能力的病例分析題成績以及實(shí)習(xí)、論文成績上看PBL+TBL教學(xué)組的成績明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ；第四，本研究中與傳統(tǒng)教學(xué)組相比，PBL+TBL教學(xué)組學(xué)生對實(shí)習(xí)的教學(xué)方式、教學(xué)組織的滿意度比較高，而兩組學(xué)生對利用形成性評價(jià)模式進(jìn)行考核成績的方式滿意度基本一致。本研究的結(jié)果提示利用微信平臺應(yīng)用PBL+TBL教學(xué)方法有助于實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)的教學(xué)目標(biāo)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)興趣，培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)及終生學(xué)習(xí)的能力，促進(jìn)學(xué)生綜合素質(zhì)和基本能力的培養(yǎng)，有助于增加學(xué)生畢業(yè)后從事全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的意愿。

根據(jù)學(xué)生提出的建議以及教師在教學(xué)實(shí)驗(yàn)過程的體會(huì)，發(fā)現(xiàn)新型教學(xué)方式存在一定的問題需要解決。第一，部分學(xué)生對于新型教學(xué)方式的適應(yīng)度不夠，學(xué)生已習(xí)慣于傳統(tǒng)講授教學(xué)與被動(dòng)接受的學(xué)習(xí)方式，突然采取相對新穎的教學(xué)方式，部分學(xué)生難以較快的適應(yīng)，特別是學(xué)習(xí)小組內(nèi)不善于交流或不樂意分享觀點(diǎn)的學(xué)生一直處于被動(dòng)參與狀態(tài)，但隨著教研室逐步在全科理論教學(xué)中也實(shí)施利用新的教學(xué)模式，學(xué)生可以利用充足的課時(shí)來逐漸適應(yīng)新型教學(xué)模式。第二，討論病例資源有限，負(fù)責(zé)微信群內(nèi)討論的教師都是三甲醫(yī)院臨床醫(yī)生，接觸社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)病人較少，并且由于實(shí)習(xí)課時(shí)僅有4學(xué)時(shí)，無法占用學(xué)生過多的時(shí)間進(jìn)行討論，所以病例沒有涵蓋社區(qū)醫(yī)院所接觸的所有典型病例。我們在今后的教學(xué)過程中可以將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生加入教學(xué)團(tuán)隊(duì)，社區(qū)全科醫(yī)生有豐富的全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，可以提供更多典型的病例資源；第三，由于病例及相關(guān)文獻(xiàn)前期收集、PPT 制作、問題設(shè)計(jì)需要耗費(fèi)較多的精力和時(shí)間，臨床教師臨床任務(wù)繁重，無法在微信平臺上及時(shí)解答學(xué)生的問題，為此教研室鼓勵(lì)更多的青年教師參與到輔助教學(xué)工作中，青年教師精力充沛，并善于利用互聯(lián)網(wǎng)、微信、文獻(xiàn)查詢APP等各種現(xiàn)代教學(xué)工具，又與學(xué)生年紀(jì)相仿有共同的興趣，能夠較好地完成教學(xué)互動(dòng)；第四，微信平臺的優(yōu)勢是可以讓學(xué)生隨時(shí)隨地、利用碎片時(shí)間進(jìn)行學(xué)習(xí)，但同時(shí)對學(xué)生學(xué)習(xí)時(shí)間的約束減少了，學(xué)習(xí)的動(dòng)力主要依靠學(xué)生的主動(dòng)性，考試成績評定中實(shí)習(xí)表現(xiàn)以及論文成績因此有所偏差，這可能在未來需要我們嘗試新的教學(xué)考核方式比如利用手機(jī)評教APP等來鼓勵(lì)和督查學(xué)生學(xué)習(xí)[8-10]。

綜上所述，作為醫(yī)學(xué)生接觸全科醫(yī)學(xué)的入門階段，提高社區(qū)實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量，是全科醫(yī)學(xué)專業(yè)教師教學(xué)的首要任務(wù)。通過搭建微信學(xué)習(xí)平臺，在全科醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中實(shí)施PBL+TBL教學(xué)法得到學(xué)生的認(rèn)可，提高學(xué)生實(shí)踐及團(tuán)隊(duì)協(xié)作的能力，雖然存在一些問題需要帶教教師不斷改進(jìn)，但仍是一種適合全科醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)的新型教學(xué)模式，可以在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中進(jìn)行全面推廣。