韓 丹，張 萌，梁 艷，王麗娟 ，張子茜，周 艷

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，陜西 西安 710061)

近年來，隨著我國的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、醫(yī)學(xué)教育水平的穩(wěn)固提升，東南亞、非洲、中亞、西亞等地的來華學(xué)習(xí)留學(xué)生數(shù)量激增。MBBS項(xiàng)目的發(fā)展旨在推動(dòng)我國來華醫(yī)學(xué)留學(xué)教育事業(yè)的發(fā)展，但同時(shí)也對(duì)留學(xué)生的教育工作提出了更高、更新的要求[1-2]。

由于來華留學(xué)生學(xué)習(xí)英語多年，來源國家多半以英語作為通用語言，造成很多留學(xué)生本身的英語能力極強(qiáng)，師生間的交流難以做到順應(yīng)自如，因此，如何跨越語言障礙，成功交流專業(yè)知識(shí)，使留學(xué)生掌握更多的專業(yè)知識(shí)及技能，是我們的當(dāng)務(wù)之急。

目前，對(duì)于留學(xué)生皮膚性病專業(yè)教學(xué)質(zhì)量的提升報(bào)道較少。與醫(yī)學(xué)院中的其他課程相比，皮膚性病課程含有大量的視覺學(xué)習(xí)以及思考的內(nèi)容，要想跨越語言障礙，將這些知識(shí)進(jìn)行全面掌握，就必須具備良好的視覺素養(yǎng)培養(yǎng)課堂，靈活多變的PBL教學(xué)方法，使學(xué)生具備較高的視覺素養(yǎng)[3-4]。深入了解 MBBS項(xiàng)目留學(xué)生的需求，力求提高其視覺素養(yǎng)，提升教學(xué)水平及教學(xué)滿意度，獲得留學(xué)生的認(rèn)可，可為高校留學(xué)生教育改進(jìn)工作提供有益參考。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

2013級(jí)留學(xué)生94人，包括：巴基斯坦19人(20.21%)、印度5人(5.32%)，東南亞國家(包括泰國及馬來西亞)10人(10.64%)，非洲學(xué)生及西亞的學(xué)生也日漸增多。在西亞國家中，約旦有學(xué)生29人(30.85%)，巴林10人(10.64%)；而非洲國家15人(15.96%)，其他國家共7人(7.45%)，包括哈薩克斯坦3人，美國1人，澳大利亞1人，蘇格蘭1人。學(xué)生平均年齡為(23.05±1.26)歲，18～27歲。男性占比55.26%。其中，80.26%的學(xué)生學(xué)習(xí)英語至少10年，學(xué)習(xí)英語不超過5年的學(xué)生僅占10.53%。

1.2 方法

采用PBL教學(xué)法英文授課，教師在課堂開始時(shí)即準(zhǔn)備幾個(gè)臨床病例，展示患者臨床皮損的照片、短視頻、相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果等，安排學(xué)生使用皮膚專業(yè)術(shù)語闡述皮損特點(diǎn)、分布規(guī)律及病情進(jìn)展等，評(píng)價(jià)學(xué)生對(duì)皮損、皮膚病等的掌握狀況，包括皮損特點(diǎn)、疾病診斷、鑒別診斷及治療方案等，了解留學(xué)生的視覺素養(yǎng)水平。見習(xí)時(shí)，需同時(shí)提供典型的需要鑒別診斷的臨床病例照片、病史和視頻等，讓學(xué)生給出診斷、診斷依據(jù)和鑒別診斷等，要求每名學(xué)生在帶教教師引導(dǎo)下思考、分析和討論問題，共同分享資料并討論結(jié)果，然后觀察臨床患者，進(jìn)一步加深理解。最后教師針對(duì)學(xué)生的不足之處，補(bǔ)充講解疾病的相關(guān)知識(shí)。課后了解學(xué)生的反饋：①本堂課皮疹辨認(rèn)的難點(diǎn)；②喜歡的學(xué)習(xí)習(xí)慣；③本堂課不合理之處及改進(jìn)建議(開放題)。第二節(jié)課以每種皮膚病5張照片或2個(gè)視頻進(jìn)行復(fù)習(xí)回顧，讓學(xué)生描述皮疹并得出診斷，反復(fù)加強(qiáng)視覺素養(yǎng)的訓(xùn)練。并通過實(shí)習(xí)課教師對(duì)學(xué)生辨認(rèn)皮疹和僅通過臨床觀察診斷皮膚病能力的評(píng)估來判定其視覺素養(yǎng)的水平。

2 研究結(jié)果

2.1 留學(xué)生學(xué)習(xí)興趣明顯提高

因?yàn)橛⒄Z交流的原因、皮膚病課時(shí)少、學(xué)生重視度不夠、以及對(duì)皮膚病了解較少，學(xué)習(xí)初期70%的留學(xué)生均表示對(duì)皮膚性病學(xué)興趣不大、不愿意學(xué)習(xí)。然而，通過反復(fù)皮膚病照片、視頻、示意圖和3D模型等視覺沖擊后，就有趣的臨床病例的討論和分析，讓學(xué)生自己尋找問題的答案，使得留學(xué)生對(duì)皮膚病的學(xué)習(xí)興趣日益濃厚，大部分學(xué)生均主動(dòng)參與課堂討論，對(duì)見習(xí)課中的臨床病例反復(fù)推敲，特別是患者的預(yù)后情況、并發(fā)癥等，課堂后甚至主動(dòng)網(wǎng)絡(luò)搜索查詢，學(xué)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，向指導(dǎo)教師請(qǐng)教，跟隨帶教教師多上門診、多查房，提升自身。88.30%的學(xué)生在見習(xí)課結(jié)束時(shí)表示，對(duì)該專業(yè)產(chǎn)生了濃郁的興趣，了解皮膚專業(yè)研究生的報(bào)考、研究方向、就業(yè)情況等。

2.2 留學(xué)生視覺素養(yǎng)的改善

學(xué)習(xí)初期，17名學(xué)生(18.09%)視覺素養(yǎng)較好，35名學(xué)生(37.23%)一般，43名學(xué)生(45.74%)較差。經(jīng)過一學(xué)期PBL視覺素養(yǎng)培訓(xùn)后，經(jīng)課堂評(píng)測(cè)59名學(xué)生(62.77%)表現(xiàn)優(yōu)秀，22名學(xué)生(23.40%)仍然一般，僅14名學(xué)生(14.89%)仍視覺素養(yǎng)較差，82.98%的留學(xué)生(78名)均承認(rèn)自己審圖看病的能力得到了明顯提升。

2.3 留學(xué)生學(xué)習(xí)習(xí)慣改變

學(xué)習(xí)開始時(shí)進(jìn)行問卷調(diào)查，獲取留學(xué)生平時(shí)的學(xué)習(xí)習(xí)慣。其中，77.66%的學(xué)生表示，因?yàn)橐酝娏?xí)課效果不理想，學(xué)習(xí)以網(wǎng)絡(luò)自學(xué)為主，不少學(xué)生單純依賴往年考試試卷或題庫，甚少參與見習(xí)課教學(xué)(按照教學(xué)大綱的課程按部就班的學(xué)習(xí))。主動(dòng)參與見習(xí)課教學(xué)的學(xué)生則僅為20.21%(19人)，也必須輔以課后自學(xué)。 通過PBL教學(xué)的視覺素養(yǎng)訓(xùn)練后，88.30%的學(xué)生(83名)更加愿意參與見習(xí)課教學(xué)，愿意看視頻、照片、示意圖等進(jìn)行學(xué)習(xí)，并相互討論解決困惑，將學(xué)習(xí)習(xí)慣由被自動(dòng)變主動(dòng)，由接受變思索和質(zhì)疑。

2.4 留學(xué)生考試成績

通過PBL教學(xué)法在提升視覺素養(yǎng)的同時(shí)， 38.30%的留學(xué)生取得了良好的綜合考試成績，病案分析題目的回答準(zhǔn)確率為71.28%，較以往的成績提高不少，也超出了大多數(shù)學(xué)生的預(yù)期。盡管考試為筆試，病案分析這種考量學(xué)生綜合能力的答題準(zhǔn)確率占比約2/3，說明該教學(xué)法對(duì)留學(xué)生的臨床實(shí)際能力提升顯著。88名(93.62%)留學(xué)生表示對(duì)該教學(xué)法十分滿意。

3 討論

因皮膚疾病多表現(xiàn)在外，容易察覺，且影響美觀，診治需求迫切。結(jié)合近年來皮膚美容的崛起，皮膚美容激光、皮膚影像設(shè)備(例如：皮膚鏡、皮膚CT及皮膚超聲等)的完善，使得皮膚專業(yè)理論知識(shí)和實(shí)踐技能不斷推陳出新，也對(duì)該學(xué)科的教學(xué)產(chǎn)生了巨大的影響，也為教學(xué)雙方提出新要求、新目標(biāo)。因而，不僅僅是掌握了各種臨床常見病的臨床特點(diǎn)與治療，就能成為一名合格的醫(yī)生。對(duì)于現(xiàn)階段對(duì)該學(xué)科的要求而言，皮膚病理和皮膚新型影像學(xué)工具的掌握都是一名合格的皮膚科醫(yī)生所必須掌握的基本功。我們通常在示教時(shí)看到的病人只是其疾病過程的某一階段，并不能完全涵蓋疾病的全部臨床特點(diǎn)，通過其在各種不同技術(shù)手段表現(xiàn)各異的特點(diǎn)，形象辨認(rèn)疾病不同時(shí)期、不同檢查手段、不同分辨率水平下的圖像特點(diǎn)，準(zhǔn)確確定診斷及分期，指導(dǎo)治療，才能培養(yǎng)一名優(yōu)秀的臨床皮膚科醫(yī)生。因此，如何提升教學(xué)水平，特別是如何通過教學(xué)提升每位學(xué)生對(duì)皮疹的辨識(shí)能力，對(duì)皮膚病理的學(xué)習(xí)能力和對(duì)皮膚影像學(xué)的基本掌握，成為每一位皮膚科教師需要尋求和探索的重要目標(biāo)。

來華學(xué)習(xí)的留學(xué)生，大多數(shù)學(xué)生學(xué)習(xí)英語至少10年，英文功底扎實(shí)。相反的，由于我國應(yīng)試教育普及，我們教師本身的英語素質(zhì)水平存在缺陷，英語的聽說能力差。因此，留學(xué)生的英語水平可能超過中國的帶教教師。這大大限制了師生間的溝通交流和教學(xué)效果。大部分疾病所累積的器官往往看不見，甚至摸不著，醫(yī)生可以利用視觸叩聽法，血液檢測(cè)以及影像檢測(cè)等手段來診斷。然而，皮膚性病的診斷除了患者的主觀癥狀，醫(yī)師觀察到的，直觀的皮損類型的辨認(rèn)是診斷的重要依據(jù)。皮膚作為人體最大的器官，其病種類繁多，目前已多達(dá)4 000多種。因此，作為教師，不僅能夠?qū)ζふ畋嬲J(rèn)清楚，還要能將其視覺信息準(zhǔn)確無誤傳達(dá)給學(xué)生，都應(yīng)該具備極高的專業(yè)素質(zhì)。而這一素質(zhì)中最重要的就是視覺素養(yǎng)能力。該能力則能夠很好地彌補(bǔ)和留學(xué)生溝通障礙這一缺陷,國外也有類似報(bào)道[5]。

視覺素養(yǎng)[6]指的是一個(gè)人通過自己的觀察力對(duì)某種事物產(chǎn)生的其他感覺，同時(shí)能將這種感覺和觀察經(jīng)驗(yàn)整合起來的一種能力。誠如“看不是一個(gè)簡(jiǎn)單的問題；看不等于看見；看見不等于看懂；看懂不等于看好”，簡(jiǎn)單的皮膚疾病照片，如何看懂看好，想到這一類疾病的特點(diǎn)、區(qū)別，而不僅僅是局限于一張簡(jiǎn)單的照片。如何通過視覺素養(yǎng)的有效提升，讓留學(xué)生通過簡(jiǎn)單的視覺感受，轉(zhuǎn)化為視覺印象，繼而可以在學(xué)生大腦中形成視覺認(rèn)知，從而搜索信息、分析信息、評(píng)價(jià)信息以及交流信息。1966年，被稱為視覺素養(yǎng)之父的約翰·蒂貝茲，定義視覺素養(yǎng)。它是人類通過觀看同時(shí)整合其他感覺經(jīng)驗(yàn)，發(fā)展出一組視覺能力的素質(zhì)，視覺能力對(duì)正常的學(xué)習(xí)過程來說具有基礎(chǔ)性的作用，有視覺素養(yǎng)的人能發(fā)展出這些能力，并以此理解和區(qū)分環(huán)境中的動(dòng)作、物體、符號(hào)，無論他們是自然的還是人工的，對(duì)視覺能力的創(chuàng)造性應(yīng)用，使人和人之間的交流成為可能。將這些能力用于鑒賞，人們就能理解和欣賞視覺傳播的經(jīng)典之作[7]。全面培養(yǎng)學(xué)生的視覺素養(yǎng)，能從根本上提升醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)、交流能力，同時(shí)促進(jìn)學(xué)生對(duì)陌生事物的認(rèn)知能力。特別是針對(duì)留學(xué)生，其抽象思維能力常常比不上中國學(xué)生，教學(xué)素養(yǎng)的提升能夠更好地理解皮膚病特征，收獲更好的學(xué)習(xí)效果。

作為知名的教學(xué)附屬醫(yī)院，一直以來均強(qiáng)調(diào)提倡PBL教學(xué)、翻轉(zhuǎn)課堂、MBL教學(xué)等教學(xué)手段，也不斷追求提升學(xué)生的學(xué)習(xí)熱忱。PBL[ 8]是一種以學(xué)習(xí)者為主導(dǎo)的教學(xué)方法，先由教師提出問題，由此引出相關(guān)知識(shí)，由學(xué)生主動(dòng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)、書籍或網(wǎng)絡(luò)視頻等，經(jīng)過思考，自己找到答案。皮膚專業(yè)的疾病本身更適宜PBL教學(xué)和多媒體教學(xué)。通過PBL教學(xué)方法，掌握常見的皮膚性病的臨床表現(xiàn)、診治過程，更易于提升自己的診療水平，對(duì)于日后的從醫(yī)生涯也是一大助力。

鑒于皮膚科疾病種類繁多，需要掌握的知識(shí)面最為廣泛，成為皮膚科醫(yī)生的要求甚至高于其他學(xué)科。近年來歐美國家每年報(bào)考皮膚專業(yè)的學(xué)生熱情很高，人數(shù)眾多，而錄取率卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他專業(yè)，甚至超過1：20，就足以說明成為皮膚科醫(yī)生的門檻很高。這種現(xiàn)狀讓眾多的醫(yī)學(xué)生對(duì)這門學(xué)科望而卻步。在見習(xí)課學(xué)習(xí)初期，大多數(shù)留學(xué)生表示對(duì)皮膚性病學(xué)興趣不大、不愛學(xué)習(xí)，通過PBL教學(xué)法，讓學(xué)生學(xué)習(xí)由被動(dòng)變主動(dòng)，通過反復(fù)將皮膚病照片、視頻、示意圖和3D模型等視覺符號(hào)的形象進(jìn)行多方位展示和探討，學(xué)生學(xué)習(xí)不再抽象枯燥，理解理論知識(shí)變得容易，完全印證了國內(nèi)外所報(bào)道的PBL教學(xué)法教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)[9-10]。在采用PBL教學(xué)法培養(yǎng)視覺素養(yǎng)的實(shí)習(xí)課后，88.30%的學(xué)生對(duì)該專業(yè)產(chǎn)生了濃郁的興趣，也對(duì)未來成長為一名優(yōu)秀的皮膚科醫(yī)生信心十足。我們的教學(xué)成果證實(shí)了這種教學(xué)法在提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣方面發(fā)揮著重要作用。

由于學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣提高，學(xué)習(xí)習(xí)慣更加多元化，能夠進(jìn)而達(dá)到好的學(xué)習(xí)狀態(tài)。過去，留學(xué)生更依賴網(wǎng)絡(luò)英文教學(xué)。現(xiàn)在，留學(xué)生表示即使仍存在語言溝通困難，他們也更樂于參與見習(xí)教學(xué)，展示自己的“痘痘、瘊子”等，為臨床提供更多的素材；很多學(xué)生對(duì)于簡(jiǎn)單的真菌鏡檢、斑貼實(shí)驗(yàn)、玻片壓診試驗(yàn)、wood氏燈等皮膚科常用臨床檢查，躍躍欲試，在指導(dǎo)教師的幫助下，開始簡(jiǎn)單的操作練習(xí)；也認(rèn)真觀看了激光治療、冷凍治療、光動(dòng)力治療、皮損濕敷、局部封閉等皮膚科常規(guī)治療的操作，不少學(xué)生對(duì)該專業(yè)具備了看圖診病的初步能力，并理論結(jié)合實(shí)際，通過形象感官深刻理解了皮膚專業(yè)不同于其他專業(yè)的相關(guān)檢查和治療。跟隨皮膚科帶教教師接診并處理簡(jiǎn)單的皮膚病患者，學(xué)生變得開心、自信，熱愛學(xué)習(xí)過程。

我們也發(fā)現(xiàn)大部分留學(xué)生在學(xué)習(xí)初期的視覺素養(yǎng)處于中下水平。而視覺素養(yǎng)較低的學(xué)生，因認(rèn)識(shí)僅僅停留在較為淺薄的層次，容易被視覺的表象所迷惑，并不能很好地進(jìn)行深層次理解，所學(xué)知識(shí)往往較教條，難以深層次提高。利用PBL教學(xué)中視覺素養(yǎng)培訓(xùn)的方式，從根本上全面提升了學(xué)生的視覺認(rèn)識(shí)能力與理解能力，令其具備視覺的相關(guān)理論知識(shí)和實(shí)踐的技能。通過自覺解讀，有效利用視覺手段，正確認(rèn)識(shí)視覺對(duì)象，將具體信息進(jìn)行有效傳達(dá)。通過帶教教師的評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)82.98%的留學(xué)生實(shí)習(xí)課結(jié)束后審圖看病的能力得到了明顯提升。該結(jié)果也從考試成績中38.30%的良好率，病案分析題目71.28%的準(zhǔn)確率得以體現(xiàn)和證明。學(xué)習(xí)結(jié)束時(shí)超過90%的留學(xué)生均表示對(duì)該教學(xué)法十分滿意。

對(duì)于留學(xué)生，他們同樣需要掌握類同于中國皮膚科規(guī)培醫(yī)師的知識(shí)內(nèi)容量，而相對(duì)的語言溝通障礙，也使留學(xué)生在和患者直接交流的實(shí)踐中的收獲遠(yuǎn)低于中國學(xué)生。那么，培養(yǎng)其較好的視覺素養(yǎng)，才能提高他們綜合分析皮膚病的能力。作為留學(xué)生實(shí)踐指導(dǎo)教師，更應(yīng)改良傳統(tǒng)的教學(xué)方法，采用PBL教學(xué)方法調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，與學(xué)生共同探討疾病過程，并補(bǔ)充學(xué)生的不足，這也將成為皮膚性病學(xué)科國際教育改革的重要內(nèi)容。