聶勇戰(zhàn)

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院消化內(nèi)科/國(guó)家消化系疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(西京醫(yī)院)/空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院內(nèi)科教研室，陜西 西安 710032)

在過(guò)去一段時(shí)間，我國(guó)的醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式主要以課堂學(xué)習(xí)為主，對(duì)臨床基本理論、基本技能以及醫(yī)學(xué)人文等基本素質(zhì)的培養(yǎng)較少。為此，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等提出以問(wèn)題和需求為導(dǎo)向，以崗位勝任力為核心，以急需緊缺專(zhuān)業(yè)為重點(diǎn)，建立健全了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、專(zhuān)科培訓(xùn)等制度。這種培養(yǎng)模式是醫(yī)學(xué)分科越來(lái)越細(xì)化在教學(xué)上的體現(xiàn)，推動(dòng)了醫(yī)學(xué)科學(xué)的專(zhuān)業(yè)化、專(zhuān)科化發(fā)展，但在教學(xué)實(shí)踐中仍有一些問(wèn)題值得探討[1]。目前，我國(guó)大多醫(yī)學(xué)院校的內(nèi)科學(xué)課程模式主要按照不同的器官系統(tǒng)，每一個(gè)系統(tǒng)又有不同的疾病以及亞型的分解。然而，臨床上部分醫(yī)師因?yàn)樵诒究评碚搶W(xué)習(xí)沒(méi)有形成深刻印象，無(wú)法對(duì)具有相似臨床表現(xiàn)的不同疾病進(jìn)行鑒別、診斷和治療，“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的弊端逐漸呈現(xiàn)，以致于患者不得不轉(zhuǎn)診多個(gè)科室才能解決問(wèn)題，甚至導(dǎo)致部分急重癥患者得不到及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和治療從而失去最佳的救治機(jī)會(huì)。一個(gè)專(zhuān)科醫(yī)生，對(duì)非自己專(zhuān)科的危重急癥和疾病的基本應(yīng)急診治原則應(yīng)該很熟悉，但大多數(shù)年輕醫(yī)生很難做到。以心電圖的教學(xué)為例，醫(yī)學(xué)生從本科五年學(xué)習(xí)到畢業(yè)后輪轉(zhuǎn)規(guī)范化培訓(xùn)，最終成為一名非心臟專(zhuān)科的醫(yī)生，學(xué)習(xí)心電圖的機(jī)會(huì)最少有五次，第一次循環(huán)生理學(xué)，第二次診斷學(xué)、第三次內(nèi)科學(xué)、第四次心內(nèi)科見(jiàn)實(shí)習(xí)、第五次心內(nèi)科規(guī)培階段。我們教師不要求對(duì)多種復(fù)雜心臟疾病的心電圖圖形的識(shí)別和診斷，但現(xiàn)階段我們培養(yǎng)的非心內(nèi)外科的專(zhuān)科醫(yī)生可以對(duì)心電圖作出正確判讀的醫(yī)生，相信人數(shù)和比例不會(huì)很高。原因就是這個(gè)分割式教學(xué)模式產(chǎn)生的對(duì)疾病診斷和治療原則的碎片式記憶所導(dǎo)致。

樊代明院士提出的“整合醫(yī)學(xué)”的理念，為改變醫(yī)學(xué)知識(shí)的碎片化和診療實(shí)踐的機(jī)械化問(wèn)題提供了一個(gè)較為可行的教學(xué)實(shí)踐途徑[2]，將整合醫(yī)學(xué)理念融入臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐中也將成為新的教學(xué)改革形式之一。采用整合醫(yī)學(xué)理念的教學(xué)模式，是在深入理解整合醫(yī)學(xué)實(shí)質(zhì)內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，從人的整體出發(fā)，將各醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最先進(jìn)的知識(shí)理論和各臨床專(zhuān)科最有效的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)有機(jī)整合，把疾病進(jìn)行多種基礎(chǔ)科學(xué)、多器官、多系統(tǒng)綜合教學(xué)，將臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、乃至人文科學(xué)、社會(huì)科學(xué)相整合，使醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中能夠融會(huì)貫通，開(kāi)拓思維，形成對(duì)人體健康和疾病診療的全面認(rèn)知體系，才能培養(yǎng)出真正的以人為本的醫(yī)生，而不是眼中只有“病”而沒(méi)有“人”的醫(yī)生[3-4]。

筆者自2011年開(kāi)始一直擔(dān)任臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)五年制本科、八年制的消化內(nèi)科教學(xué)任務(wù)，在內(nèi)科學(xué)教學(xué)過(guò)程中和同步教學(xué)的其他教員不斷學(xué)習(xí)、討論和總結(jié)，近兩年，伴隨著對(duì)整合醫(yī)學(xué)深入學(xué)習(xí)和理解，嘗試將整合醫(yī)學(xué)教學(xué)模式應(yīng)用到臨床內(nèi)科學(xué)教學(xué)工作中，深刻體會(huì)到這種教學(xué)模式不僅有利于打破固有學(xué)科界限，使醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)過(guò)程中，能夠與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)聯(lián)想理解、記憶，避免抽象、生硬記憶，牢記各科常見(jiàn)病和急重癥的鑒別和治療。同時(shí)，也為醫(yī)學(xué)生在臨床見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)階段掌握鑒別診斷和綜合治療原則打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。本研究改革傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式，探索以器官系統(tǒng)為主線的臨床技能課程整合的最佳課程模式，建立臨床技能學(xué)橫向整合課程，整合課程的同時(shí)進(jìn)行臨床技能的橫向整合并優(yōu)化教學(xué)方法。現(xiàn)將點(diǎn)滴教學(xué)體會(huì)交流如下：

1 建議在本科生內(nèi)科教學(xué)中設(shè)置專(zhuān)科總論課程，以急重癥的鑒別和治療為主加深學(xué)生對(duì)各系統(tǒng)危重疾病的認(rèn)識(shí)和各種危重疾病之前內(nèi)在關(guān)聯(lián)性

目前，我國(guó)多數(shù)醫(yī)學(xué)院的內(nèi)科學(xué)教學(xué)，均會(huì)在診斷學(xué)和內(nèi)科學(xué)教學(xué)開(kāi)始之前，會(huì)設(shè)立一次總論教學(xué)，這種教學(xué)模式對(duì)學(xué)生整體把握教學(xué)內(nèi)容非常重要。但筆者建議除了以上開(kāi)設(shè)總論教學(xué)方式之外，在內(nèi)科學(xué)各專(zhuān)科疾病教學(xué)開(kāi)始之初也應(yīng)設(shè)置專(zhuān)科總論，由資深教授對(duì)各專(zhuān)科的急癥、重癥進(jìn)行整體介紹，在教學(xué)中引導(dǎo)學(xué)生整合思維，側(cè)重鑒別診斷和處理原則，以便學(xué)生靈活掌握各種鑒別診斷知識(shí)。如在講授消化系統(tǒng)疾病時(shí)，以消化道出血、腹痛等常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為主線，論述這些常見(jiàn)臨床表現(xiàn)的可能病因，病史采集，體格檢查和輔助檢查，培養(yǎng)臨床思維，引導(dǎo)學(xué)生做出明確的診斷。同時(shí)，在各專(zhuān)科單個(gè)疾病的教學(xué)中，要給每位授課教員進(jìn)行部署，不斷強(qiáng)化同一臨床癥狀在不同疾病中的鑒別要點(diǎn)和處理原則。

2 以問(wèn)題為導(dǎo)向，采取案例引導(dǎo)式教學(xué)

各醫(yī)學(xué)專(zhuān)科急危重癥的鑒別診斷和快速處置，是每一個(gè)醫(yī)學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)過(guò)程中必須掌握的重點(diǎn)，也是難點(diǎn)，各臨床專(zhuān)科知識(shí)的整合也顯得尤為重要。教學(xué)過(guò)程中，要以急重癥的鑒別診斷和治療原則為教學(xué)重點(diǎn)內(nèi)容的問(wèn)題為導(dǎo)向，將案例教學(xué)貫穿到我們整個(gè)臨床教學(xué)過(guò)程中[5]。內(nèi)科學(xué)教學(xué)的每一位教員既是教師，也是一名經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生，都有自己印象深刻的臨床工作經(jīng)歷。只有恰當(dāng)準(zhǔn)確地扮演其在案例式教學(xué)課堂上的角色，案例式教學(xué)法才能真正地發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，從而提高教學(xué)質(zhì)量。教員先給出一個(gè)臨床病例并且針對(duì)其提出一些問(wèn)題，然后讓學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)對(duì)問(wèn)題進(jìn)行解答，然后帶著問(wèn)題學(xué)習(xí)新的課程，在課程結(jié)束后，最后再回顧之前的案例，由教師點(diǎn)評(píng)、總結(jié)，分析學(xué)生們的問(wèn)題和疑點(diǎn)。

以上消化道出血為例，通過(guò)一例以嘔血為主要臨床表現(xiàn)的病例，引導(dǎo)學(xué)生思考患者的臨床表現(xiàn)是否是上消化道出血？出血量是多少？出血停止了嗎？什么原因引起的出血？治療的關(guān)鍵措施是什么？用藥原則是什么？教員要掌控全局，考慮到教學(xué)中涉及的每個(gè)環(huán)節(jié)和需要注意的問(wèn)題，鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)言并控制好案例討論的節(jié)奏和氛圍，使整個(gè)討論有序進(jìn)行[6]。進(jìn)行上消化道出血的授課時(shí)，可以將同樣是上消化道出血為臨床表現(xiàn)，卻是多種不同疾病的病例以故事的形式進(jìn)行講授。結(jié)合臨床誤診或巧妙確證病例，運(yùn)用圖片、視頻，使其形成深刻的印象，避免學(xué)生抽象理解，死記硬背，同時(shí)針對(duì)學(xué)生在討論中提出的問(wèn)題要進(jìn)行相應(yīng)的引導(dǎo)與解答。這種新型的教學(xué)方法不僅突出了學(xué)生的主導(dǎo)地位、開(kāi)闊了學(xué)生的眼界，而且有助于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、培養(yǎng)學(xué)生的表達(dá)能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等[7]。此外，這種方法也促進(jìn)了理論知識(shí)與臨床實(shí)踐的整合，為醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)臨床思維起到了很好的鋪墊作用，能夠大大提高教學(xué)效果。授課結(jié)束后，需要再次回顧病例，討論病例的診斷和治療要點(diǎn)。最后，以每一個(gè)專(zhuān)科或者系統(tǒng)的疾病執(zhí)業(yè)醫(yī)師考題為例，歸納該課程所需要掌握的重要知識(shí)點(diǎn)，使學(xué)生確實(shí)掌握所學(xué)內(nèi)容。討論結(jié)束后，教師要對(duì)整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程進(jìn)行歸納總結(jié)，闡明自己的觀點(diǎn)并引起學(xué)生的共鳴，最終從整合的角度呈現(xiàn)上消化道出血的病因、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷和治療要點(diǎn)。

3 注意整合思維的培養(yǎng)，整合多學(xué)科教學(xué)

授人以魚(yú)，更要授人以漁。醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異，醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)并不是教給學(xué)生今天的科學(xué)知識(shí)和概念，而是培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)、分析和解決問(wèn)題以及自學(xué)能力。整合思維的培養(yǎng)應(yīng)當(dāng)建立在全面掌握系統(tǒng)知識(shí)的基礎(chǔ)上，需要集多系統(tǒng)多學(xué)科為一體，教會(huì)學(xué)生思維方式，培養(yǎng)正確有效的思維能力，從而拓展臨床思路，提高創(chuàng)新意識(shí)。以上消化道出血為例，引導(dǎo)學(xué)生思考臨床上顱腦創(chuàng)傷后患者出現(xiàn)上消化道出血是創(chuàng)傷應(yīng)急導(dǎo)致的急性胃粘膜病變，還是其他原因？在學(xué)生學(xué)習(xí)到創(chuàng)傷救治時(shí)，就會(huì)聯(lián)想到可能出現(xiàn)的消化道出血。

臨床教學(xué)應(yīng)是加速學(xué)生獲得知識(shí)的催化劑，促進(jìn)學(xué)生的學(xué)習(xí)，而不僅僅是灌輸知識(shí)。作為臨床教師，不僅要要追蹤相關(guān)疾病的診療現(xiàn)狀，還應(yīng)該深入了解國(guó)際和國(guó)內(nèi)臨床研究的新進(jìn)展以及可進(jìn)一步研究的空間和領(lǐng)域。盡可能地給學(xué)生營(yíng)造創(chuàng)新思維的氛圍，教會(huì)學(xué)生獲取和使用信息的能力。例如，臨床上常用的氯吡格雷與以上消化道出血的常用藥物質(zhì)子泵抑制劑(Proton pump inhibitor，PPI)發(fā)生相互作用,兩者的合用在臨床實(shí)踐中一直成為討論爭(zhēng)議的熱點(diǎn)問(wèn)題。教員可以引導(dǎo)學(xué)生思考是什么原因，是PPI經(jīng)細(xì)胞色素 P450 系統(tǒng)中的 CYP2C19 在肝內(nèi)代謝還是其他原因，從而將教學(xué)由被動(dòng)接受擴(kuò)展到變?yōu)橹鲃?dòng)理解和探求。

綜上所述，內(nèi)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的重要課程，在臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)細(xì)分模式導(dǎo)致醫(yī)學(xué)課程越來(lái)越多，教材越來(lái)越厚。當(dāng)前，患者的診療過(guò)程也不再局限于傳統(tǒng)的、單一的內(nèi)科或外科治療，而往往是內(nèi)外科協(xié)作，是患者利益最大化，醫(yī)療資源也能得到最優(yōu)配置，對(duì)解決當(dāng)前醫(yī)患問(wèn)題具有重要意義[8-9]。整合多學(xué)科教學(xué)，甚至是內(nèi)外科共同授課的方式，在我們近幾年的教學(xué)工作中也在不斷嘗試改進(jìn)，通過(guò)整合消化內(nèi)科、胃腸外科、介入影響科、專(zhuān)業(yè)病理的優(yōu)勢(shì)資源，結(jié)合生理學(xué)、病理生理學(xué)、生物化學(xué)、流行病學(xué)等相關(guān)知識(shí)，開(kāi)展具有整合性質(zhì)的專(zhuān)題討論課，是醫(yī)學(xué)生和授課教師在病例匯報(bào)、診治難點(diǎn)的討論中受益良多。通過(guò)整合理念聯(lián)系臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)教育的實(shí)際，使學(xué)生認(rèn)識(shí)疾病的臨床診治，可為學(xué)生以后在臨床實(shí)踐中診治工作打下基礎(chǔ)。